护理学基础课件舒适

第十章 舒 适 护理学基础教研室 更多精彩就在这里/lbk 第一讲 概述 疼痛患者的护理 2学时 课堂内容 1、舒适的概念 2、不舒适的原因 3、不舒适的护理原则 4、疼痛的概念 5、疼痛的机制 6、疼痛的原因及影响因素 7、疼痛患者的护理 课堂目标与要求 1、掌握舒适的概念和不舒适的护理原则 2、熟悉不舒适的原因 3、了解疼痛的概念、发生机制、原因及影响 因素 4、熟悉疼痛的评估 5、掌握疼痛的护理措施 课堂目标与要求 重点：1、不舒适的护理原则 2、药物止痛的注意事项及癌症疼 痛病人的三阶梯止痛疗法 难点：疼痛的评估 第一节 概述 一、舒适的概念 舒适（comfort）是指个体在其环境中 保持一种平静安宁的精神状态，是身心健 康、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在的一 种自我感觉。 舒适可分为四个方面： 1.生理舒适 2.心理舒适 3.环境舒适 4.社会舒适 以上四个方面相互联系又相互影响， 生理上不舒适会影响心理的舒适；而心理 、 社会上的不舒适也会影响生理的舒适。（ 乙肝、AIDS、高考） 最高水平的舒适表现：心理稳定、心 情舒畅、精力充沛、感到安全和完全放松 ， 身心需要均能得到满足。 不舒适（discomfort）也是一种自我 感觉。 当生理、心理需求不能全部满足，或 身体出现病理现象、身心负荷过重、周围 环境有不良刺激、家庭不和睦、人际关系 紧张时，舒适的程度则逐渐下降，直至被 不舒适所替代。 不舒适通常表现为精神紧张或不振 、 焦虑、烦躁不安、消极失望、失眠、食 欲 减退或身体疼痛、无力，难以坚持日常 的 工作和生活。 二、不舒适的原因 （一）身体因素 1.疾病 疼痛是最常见、最严重 的一种不舒适。 2.姿势和体位不当 3.活动受限 4.身体不洁 （二）心理社会因素 1.焦虑 2.环境陌生 3.生活习惯改变 4.角色改变 5.自尊受损 （三）环境因素 三、不舒适的护理原则 “十二字”原则：预防为主，加强观察 ， 采取措施。 （一）预防为主，积极促进患者舒适 。 （二）加强观察，及时发现不舒适及 原因。 （三）采取有效措施，消除或减轻不 舒适。 第五节 疼痛患者的护理 一、疼痛的概念 疼痛（pain）是伴随现有的或潜在的 组织损伤而产生的主观感受，是机体对有 害刺激的一种保护性防御反应。 疼痛是个体经受或叙述有严重不适或 不舒服的感觉。（NANDA） 疼痛是一种令人苦恼和痛苦的感觉。 这种感觉大多是由局部特定的神经末梢受 刺激所引起的。 疼痛是一种生理和心理的综合现象， 其在生物方面的功能是激发个体反应，用 以逃避外来一切有害的刺激。 疼痛是个体在身体与心理两方面同时 经历的感受，是个体的防御功能被破坏所 致。 疼痛的共同特征： 1.疼痛提示个体的防御功能或人的整体性 受到侵害。 2.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告， 常伴有生理、行为和情绪反应。 3.疼痛是一种身心不舒适的感觉。 提问：疼痛常伴有哪些生理、行为和情绪 反应？ 二、疼痛的机制 1.体液学说 机体受到各种伤害性刺激 组织释放 某 些致痛物质（K+、H+、5-羟色胺、组胺 、 缓激肽等） 游离神经末梢（即痛觉 感 受器） 痛觉冲动 脊髓 丘 脑 大脑皮质的一定部位 疼痛 2.闸门学说 疼痛的存在及其强度有赖于神经的活 动。 在脊髓后角胶状质内有类似闸门的“装 置”，是一种控制疼痛感觉信号输入的闸 。 疼痛 开 闸门 关 止痛 小直径纤 维 大直径纤维 三、疼痛的原因 1.温度刺激 2.化学刺激 3.物理损伤 4.病理改变 5.心理因素 四、影响疼痛的因素 1.年龄 5.情绪 2.社会文化背景 6.注意力 3.个人经历 7.疲乏 4.个性心理特征 8.治疗和护理因 素 五、疼痛患者的护理 （一）疼痛的评估 1、询问病史 疼痛的部位、性质、时间、程度、影响因 素及伴随症状等 2、仔细观察和体格检查 3、阅读和回顾既往病史资料 4、使用疼痛评估工具测量疼痛的程度 疼痛评估工具： 1.数字式疼痛评定法 2.文字描述式评定法 3.视觉模拟评定法 4.面部表情测量图 适用于3岁以上的 儿 童 （二）护理措施 1、减少或消除引起疼痛的原因 2、缓解或解除疼痛 （1）药物止痛 仍是目前解除疼 痛 的重要措施之一。 癌症疼痛的处理-WHO三阶梯止痛疗法 目的：逐渐升级，合理应用镇痛剂，以达 到缓解疼痛。 原则：按药效的强弱阶梯顺序使用 使用口服给药 按时、联合用药 用药剂量个体化 方法： 第一阶段：轻度疼痛-非阿片类药物（解 热镇痛药、抗炎类药，如Asprin、布洛芬 ） +辅助药物（如安定） 第二阶段：中度疼痛-弱阿片类药物（如 可待因）+非阿片类药物（如布洛芬）或 辅助药物（如安定） 第三阶段：重度疼痛-强麻阿片类药物 （如吗啡）+非阿片类药物（如布洛芬） 或辅助药物（如安定） 注意事项： 1.掌握有关药理知识，了解患者身体状况 和疼痛治疗的情况，正确使用镇痛药物。 2.严格掌握用药的时间和剂量。 3.掌握疼痛发作的规律，最好在疼痛发作 前给药。 4.给药20-30 min后须评估并记录镇痛药 物的效果及副作用。 5.疼痛缓解或停止时应及时停药，防止副 作用和耐药性、成瘾性。 6.疼痛原因未明确诊断前，禁止使用任何 镇痛药，以免掩盖症状，贻误病情。 （2）物理止痛 冷热疗、按摩、推拿 、刮痧 （3）针灸止痛 对神经性疼痛的效果 较好 （4）经皮神经电刺激疗法 用于慢性疼 痛患者 3、心理护理 （1）减轻患者心理压力 （2）分散注意力 组织参加活动 深呼吸 选听音乐 松弛疗法 有节律的按摩 指导想象 4、促进舒适 5、健康教育 思考题： 1、何谓舒适？包括哪几个方面？ 2、简述不舒适的护理原则。 3、实施药物止痛时应注意些什么？ 4、对癌症疼痛的病人如何进行有效的疼 痛管理？ 第二讲 患者卧位与舒适 2学时 课堂内容 1、卧位的性质 2、舒适卧位及其基本要求 3、常用卧位 4、卧位的变换 5、保护具的应用 课堂目标与要求 1、掌握主动卧位、被动卧位和被迫卧位 的概念 2、熟悉舒适卧位的基本要求 3、掌握常用卧位的摆放方法、使用范围 和临床意义 4、掌握翻身、肢体约束带的实施与注意 事项 重点：常用卧位的使用范围和临床意义。 （一）根据卧位的自主性，可分为 1.主动卧位（active lying postion）指 患者自己采取的最舒适、最随意的卧位。 2.被动卧位（passive lying postion） 指患者自己没有变换卧位的能力，处于他 人安置的卧位。 一、卧位的性质 3.被迫卧位（compelled lying postion ） 指患者意识清楚，具有变换卧位的能力， 但为了减轻疾病所致的疼痛或因治疗所需 而被迫采取的卧位。 （二）根据卧位的平衡稳定性，可分为 1.稳定性卧位 2.不稳定性卧位 二、舒适卧位的基本要求 舒适卧位是指患者卧床时，身体各部 都处于合适的位置，感到轻松自在。 基本要求： .卧姿符合人体力学的要求，体重 平 均分布于身体各部位，关节处于正常功能 位。 .经常变换卧位，改变姿势，至少 每h一次。 .身体各部位应每天活动，除有禁 忌症者外，应做ROM。 .加强受压部位的皮肤护理。 .适当遮盖，保护隐私，促进身心 舒适。 三、常用卧位的姿势、使用范 围和临床意义 （一）仰卧位（supine postion）又称平卧 位 1.去枕仰卧位 适用于：昏迷或全身麻醉未清醒的病人 。 避免呕吐物误入呼吸道引起窒息 或肺部并发症。 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的 病人。 预防颅内压减低而引起的头痛。 2.中凹卧位 又称休克卧位 适用于：休克患者 抬高头胸部，有利于保持气道通 畅，增加肺活量，改善缺氧症状。 抬高下肢，可促进静脉血回流， 增加心输出量而缓解休克症状。 3.屈膝仰卧位 适用于：腹部检查 （使腹肌放松，便 于 检查） 女病人接受导尿、会阴冲洗 （ 暴露操作部位） （二）侧卧位（side-lying postion） 适用于：灌肠、肛门检查及配合胃镜、 肠镜检查等 臀部肌肉注射 预防压疮（与平卧位交替使用 ， 避免局部皮肤长期受压） （三）半坐卧位（fowler postion） 适用于： 心肺疾病所引起呼吸困难的患 者。 由于重力作用，一方面使膈肌位 置下降，胸腔容量扩大，同时减轻 腹 内脏器对心肺的压力，肺活量增加 ； 另一方面， 使部分血液滞留在下肢 和盆腔脏器内，静脉回流减少，减 轻 肺部淤血和心脏负担，改善呼吸困 难。 胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患 者。 A.促进引流 B.使腹腔渗出物流入盆腔，促使感 染局限，减少炎症的扩散和毒素吸收， 减轻中毒反应；还可防止感染向上蔓延 引起膈下脓肿。 C.松弛腹肌，减轻腹部切口缝合处 的张力，避免疼痛促进舒适，利于伤口 愈合。 某些面部及颈部手术后的患者。 减少局部出血；有利于颈部手术切 口引流，同时可改善肺通气，利于呼吸 运动。 恢复期体质虚弱的病人。 使其逐渐适应体位改变，有利于向 站立过渡。 （四）端坐位（sitting postion） 适用于：心力衰竭 心包积液 支气管哮喘发作 （五）俯卧位（prone postion） 适用于： 腰背部检查或配合胰、胆管造 影检查。 脊椎手术后或腰背臀部有伤口 ， 不能平卧或侧卧位者。 胃肠胀气所致腹痛。（俯卧位 时，腹腔容积增大，可缓解胃肠胀 气 引起的腹痛） （六）头低足高位（trendelenbury postion） 不宜长时间使用 颅内高压者禁用 适用于：肺部分泌物引流，使痰易于咳 出 十二指肠引流，有利于胆汁引 流（采取右侧卧位） 妊娠时胎膜早破，防止脐带脱 垂 下肢骨折牵引（如跟骨、胫骨 结节牵引，利用人体重力作反牵引力 ） （七）头高足低位（drosal elevated postion） 适用于：颈椎骨折行颅骨牵引时作反牵 引力 减轻颅内压，预防脑水肿 颅脑手术后 （八）膝胸卧位（knee-chest postion） 适用于： 肛门、直肠、乙状结肠镜检查 或治疗 矫正子宫后倾或胎位不正 促进产后子宫复原 （九）截石位（lithotomy position） 适用于： 会阴、阴道、子宫颈及肛门部 位的检查、治疗或手术（如膀胱镜 、 妇科检查、阴式子宫肌瘤剔除术、 阴 道灌洗、会阴冲洗等） 产妇分娩 四、卧位的变换 （一）评估 1.患者的年龄、目前健康状况（神志、生命 体征、躯体及四肢活动能力、局部皮肤受 压情况、手术部位、伤口及引流情况）、 需变换卧位的原因； 2.患者及家属对变换卧位的作用和操作方法 的了解程度、配合能力。 （二）实施 1、协助患者翻身侧卧（一人、二人） 目的：变换姿势，增进舒适； 预防压疮、坠积性肺炎等并发症； 适应治疗、护理的需要，如背部皮 肤护理、更换床单或整理床单位等。 具体操作见实验课 翻身的注意事项： 1.避免檫伤皮肤，保持体位舒适。 将病人抬起后再翻身，禁止拖、拉、推 。 执行二人翻身时，动作协调、轻稳。 消瘦者用软枕垫于背部、膝下，维持良 好的体位。 2.确定翻身的次数（翻身的间隔时间）， 定时翻身。 3.保持各种管道的通畅，防止脱落或扭曲 受压。 4.为手术病人翻身时，首先检查敷料是否 脱落，如果分泌物浸湿了敷料，应更换 敷料后再翻身。 5.颅脑手术后，应取健侧卧位或平卧。 6.颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放 松牵引带。 7.应用节力原理 2、协助患者移向床头（一人、二人） 目的：对于滑向床尾而自己不能移动的患 者，协助其移向床头，恢复正确而舒适 的卧位。 具体操作见实验课 五、保护具的应用 （一）常用保护具及主要作用 1.床档 防止坠床 2.约束带 用于躁动患者或精神科患者 限制其身体及肢体的活动。 （1）宽绷带：用于固定手腕和踝部。 （2）肩部约束带：用于固定肩部，限制 患者坐起。 （3）膝部约束带：用于固定膝关节，限 制患者下肢活动。 （4）尼龙褡扣约束带：用于固定手腕、上 臂或踝部。 3.支被架 主要用于肢体瘫痪者或极度 衰弱者，防止盖被压迫肢体而导致不舒适 或造成足下垂等；也可用于烧伤患者暴露 疗法需保暖时。 （二）评估 1.患者的年龄、病情、意识状态、生命体 征、肢体活动情况。 2.患者和家属对保护具的作用和使用方法 的了解程度、配合程度。 （三）计划 用物准备见实验课 （四）实施 各种保护具的使用方法见实验课 （五）评价 1.患者处于安全保护之中，无意外事故发 生。 2.保护具使用合理，无循环不良、皮肤破 损、骨折等发生。 （六）注意事项 1.严格掌握应用指征，注意维护患者自尊 。 2.向患者及家属说明使用保护具的目的、 方法及有关知识，取得其同意与配合。 3.只能短期使用，并定时松解，协助患者 翻身活动。 4.使用时肢体处于功能位置；约束带下必 须垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部 位皮肤的颜色、温度等情况。 5.记录使用保护具的原因、时间、观察结 果、护理措施和解除约束的时间。 思考题： 1、何谓主动卧位、被动卧位和被迫卧位 ？ 2、全麻手术后尚未清醒的病人应采取什 么体位？为什么？ 3、中凹卧位适用于什么病人？为什么？ 4、为什么心肺疾病引起呼吸困难的患者 取半卧位后可减轻症状？ 5、胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者 采取什么卧位？为什么？ 第三讲 清洁与舒适 2学时 课堂内容 1、口腔护理 2、头发护理 3、皮肤护理 4、晨晚间护理 课堂目标与要求 1、了解与口腔护理有关的解剖生理 2、了解一般的口腔卫生知识 3、掌握特殊口腔护理的目的、适应症和常 用漱口溶液 4、熟悉皮肤护理和头发护理 5、掌握晨晚间护理的内容和意义 课堂目标与要求 重点：1.特殊口腔护理的目的、适应症常 用漱口溶液及其作用 2.晨晚间护理的内容 难点：根据口腔具体情况选择合适的漱口 溶液 口腔护理 口腔是两颊、口唇、腭和口底构成的 一个腔。前为上下唇，两侧为颊部，上为 腭，下为口底。向前经口唇围成的口裂与 外界相通，向后经咽峡与咽相通。 腔内器官有：上下牙、牙龈、腭（硬 腭、软腭、腭垂、腭咽弓、腭舌弓）、舌 、 扁桃体、咽峡、口腔腺。 一、口腔解剖与生理 外面 牙 内面 做口腔护理时，每个面 咬合面 都应擦洗到 。 腮腺 三大唾液腺 下颌下腺 分泌唾液，润 湿、 舌下腺 清洁口腔。 生理功能：咀嚼、搅拌、吞咽食物， 感受味觉，辅助发音、呼吸。 二、口腔内微生物对机体的影 响 提问：为什么人在正常情况下不会出现口 腔问题？ 而一旦人生病，就容易出现口腔问 题？ 机体抵抗力下降 + 进食、饮水、刷牙、漱口等活动减少， 唾液分泌减少 消化功能减 弱 食欲减退 溶菌酶减少 消除细菌的作用降低 细菌大量繁殖 口臭、口腔感染 （局部炎症、溃疡 ） 1、 适应症 主要用于高热、禁食、昏迷、鼻饲、张 口呼吸、大手术后、口腔疾患及口腔手术 前 后、血液病、尿毒症、双手疾患生活不能 自 理者。 三、特殊口腔护理 2、目的 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等 并发症。 去除口臭、口垢，使患者舒适，促进食 欲，保持口腔正常功能。 观察口腔黏膜、舌苔和特殊气味，提供 病情变化的动态信息。 3、口腔状况的评估 （1）口唇 （2）口腔黏膜 （3）牙 （4）牙龈 （5）舌 （6）腭部、腭垂、扁桃体 （7）口腔气味 4、口腔常用的外用药物 锡类散 冰硼散 口腔溃疡 口腔薄膜 口腔溃疡被膜散 制霉菌素甘油 新霉素 口腔霉菌感染 金霉素甘油 西瓜霜 咽喉炎 液体石蜡 口唇干裂 5、口腔常用漱口溶液（名称、浓度、作 用） 生理盐水：清洁口腔，预防感染 1%-3%H2O2溶液：防腐、防臭，适用 于口腔感染有溃疡、坏死组织，口腔出 血 者。 （H2O2遇有机物时，放出新生氧，达到 抗菌除臭的作用。） 2%-3%硼酸溶液：防腐、抑菌，适 用于口腔细菌感染。 （为酸性防腐溶液，破坏细菌的生长 环境，达到抑制细菌的作用。） 1%-4%NaHCO3溶液：适用于口腔真菌 感染（如鹅口疮）。 （属碱性溶液，破坏真菌的生长环境。） 0.1%醋酸溶液：适用于铜绿假单胞菌感染 。 0.08%甲硝唑溶液：适用于口腔厌氧菌感 染。 0.02%洗必泰溶液：广谱抗菌剂，清洁口 腔。 0.02%呋喃西林溶液：广谱抗菌剂，清洁 口腔 复方硼砂溶液（朵贝尔溶液）：除臭、抑 菌 6、具体操作过程见实验课 7、注意事项 （1）擦洗时动作要轻柔，以损伤口腔黏膜 和牙龈。 （2）棉球不可过湿，以防患者将溶液吸入 呼吸道。 （3）擦洗时夹紧棉球，每次1个，勿将棉 球遗留口中。 （4）昏迷、牙关紧闭者可用开口器协助张 口，开口器应从臼齿处入。 （5）昏迷病人，禁忌漱口，以防误吸。 （6）长期使用抗生素、激素的患者应注意 观察口腔黏膜，预防真菌感染。 （7）有义齿者一定要取下义齿，做好义齿 的处理。 （8）传染病病人用物按消毒隔离原则处理 。 四、口腔卫生指导 1、养成良好的口腔卫生习惯 2、正确选择口腔清洁用具 3、掌握正确的刷牙方法 4、做好义齿的清洁与护理 义齿取下后应放在有标记的冷水杯中，每 日换水，切不可浸入热水中，也不可用乙 醇等消毒液浸泡，以免变色、变形和老化 。 头发护理 一、床上梳发和床上洗发 1、目的 去除皮屑及污物，使头发整齐、清洁， 减少感染机会，维持患者的自尊与自信 。 刺激局部的血液循环，促进头发的代谢 。 2、评估 （1）患者的头发情况 （2）患者及家属对头发清洁及护理知识的 了解程度，患者的自理能力、病情及治疗 情况。 3、计划与实施 床上梳发请自学 床上洗发见实验课 二、灭头虱、虮法 由虱子传播的疾病有： 流行性斑疹伤寒 回归热 皮肤护理 一、皮肤的结构和功能 1、结构 皮肤系统由皮肤及其附属器构成。 皮 肤的附属器包括毛发、汗腺、皮脂腺、 指（趾）甲等。 皮肤是身体最大的器官，分为表皮 、 真皮和皮下组织三层。 2、功能 保护机体、调节体温、吸收、分泌 、 排泄及感觉等。 二、皮肤护理的目的 1、去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患 者舒适。 2、促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排 泄功能和对外界刺激的敏感性，预防皮 肤感染和压疮等并发症的发生。 3、便于护理人员观察患者一般情况，满 足其身心需要，并与患者建立良好的护 患关系。 三、护理措施 1、评估 （1）患者的皮肤情况； （2）患者的病情、意识、肢体活动能力 及自理能力、卫生习惯； （3）患者及家属对皮肤清洁卫生知识的 了解程度及要求。 2、方法 1.沐浴 淋浴或盆浴 床上擦浴 （1）淋浴或盆浴 适用于一般情况 良 好者。 具体操作方法请自学。 注意事项： 妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴。 饭后1小时才能进行沐浴，以免影响消 化。 根据季节和个人喜好调节好室温和水温 ，防止病人受凉或烫伤。 注意安全，防止意外发生。 要向患者交代信号铃的使用方法，嘱其 不可用湿手接触电源开关，贵重物品妥 善保存； 浴室不要闩门，在门外挂牌示意； 密切观察病人在沐浴过程中的反应，注 意入浴时间，如过久应询问，防止病人发 生晕厥、滑跌、烫伤等意外，如果发生应 迅速到位救治、护理。 传染病患者应根据病情、病种按隔离原 则进行沐浴。 （2）床上擦浴 适用于病情较重、衰弱、长期卧床、 活动受限、生活不能自理、患心脏病需卧 床休息的患者。 具体操作方法见实验课。 2.背部护理 具体操作方法见实验课。 晨晚间护理 一、晨间护理 1、目的 使病人清洁舒适，预防压疮、口腔炎及 肺炎等并发症。 保持病床和病室的整洁、美观。 观察和了解病情，为诊断、治疗和护理 提供依据。 便于发现病人存在的问题，做好心理护 理和卫生指导。 2、内容 一般于清晨诊疗工作前完成 （1）问候病人 （2）对于能离床活动、病情较轻的病人 ，应鼓励其自行排便、洗漱，包括刷牙 、漱口、洗脸、梳头。 对于病情较重，不能离床活动的病 人，如危重、高热、昏迷、瘫痪、大手 术后或年老体弱者，应协助病人排便， 帮助其刷牙、漱口，严重者给予口腔护 理， 洗脸、洗手、梳头；并协助翻身，检查 全身皮肤有无受压变红，用湿热毛巾擦 洗背部后用50%乙醇按摩背部及骨隆突 处。 （3）湿式扫床，整理床铺，按需要更换衣 服和床单、被套。 （4）观察病情，与病人交谈，了解一夜睡 眠情况和有无病情变化，鼓励病人早日 康复，进行心理护理和健康教育。 （5）酌情开窗通风，保持病室内空气新鲜 。 二、晚间护理 1、目的 为病人提供良好的夜间睡眠条件，保持 病房内安静、清洁，使病人清洁、舒适 ，易于入睡。 观察和了解病情，解除病人的疑虑，鼓 励其战胜疾病的信心。 2.内容 一般于晚饭后开始进行 （1）鼓励或协助病人刷牙、漱口，必要时 给予口腔护理，洗脸、洗手，擦洗背部 、臀部，为女病人清洗会阴部，最后用 热水泡脚。 （2）检查身体受压部位皮肤情况，观察有 无压疮早期征象，按摩背部和骨隆突处 。 （3）整理床铺，按需要增减盖被、更换床 单和被服。就寝前协助排便。 （4）创造良好的睡眠环境。保持病室安静 ，空气流通，减少噪音，调节室内光线 和温度。比如通风换气后酌情关门窗， 放下窗帘，关大灯，开地灯，使患者易 于入睡。 （5）经常巡视病房，了解病人睡眠情况， 对睡眠不佳者按失眠病人护理；观察病 情，并酌情处理。夜班护士在巡视病房 ，执行各种护理操作时，应做到“四轻” 。 思考题 1、简述口腔护理的目的、适应症及注意 事项。 2、简述口腔常用漱口溶液的名称、浓度 及作用。 3、简述晨晚间护理的内容。 第四讲 压疮的预防与护理 2学时 课堂内容 1、压疮的概念 2、压疮发生的原因 3、压疮的好发部位 4、压疮的预防 5、压疮的治疗与护理 课堂目标与要求 1、掌握压疮的概念、好发部位及发生的原 因 2、掌握压疮的预防措施 3、掌握压疮分期及治疗、护理措施 4、熟悉易发生压疮的高危人群与危险因素 重点：压疮的概念和预防措施 一、压疮的概念 最早称为褥疮（bedsore）， “由躺卧 引起的溃疡”。 引起压疮最基本、最重要的因素是压 力。 目前倾向于将压疮称为“压力性溃疡” 。 压疮（pressure sore）是指局部组 织长时间受压，血液循环障碍，局部持续 缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂 和坏死。 二、压疮发生的原因 （一）力学因素 1、持续性垂直压力(pressure) 是引 起压疮的最主要原因。 2、摩擦力(friction) 3、剪切力(shearing force) 剪切力是由两层组织相邻表面间的滑 行而产生的进行性的相对移动所引起的 ，与体位密切相关。 （二）局部经常受潮湿或排泄物的刺激 （三）石膏绷带和夹板使用不当 （四）全身营养不良或水肿 三、压疮的好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保 护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。 1、仰卧位 好发于枕骨粗隆、肩胛部 、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 。尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位 好发于耳廓、肩峰、肋 骨（消瘦者）、肘部、髋骨、膝关节内 外侧、内外踝。 3、俯卧位 好发于面颊、耳廓、肩峰 、乳房、肋缘突出部（消瘦者）、髂前 上棘、膝部、脚趾。 4、坐位 好发于坐骨结节、肩胛骨 、足跟等。 四、压疮的预防 压疮本身不是原发疾病，大多是随其 它的原发疾病未经很好的护理而造成的。 一旦发生压疮，不仅会给病人增加经 济负担，还会给病人增加带来痛苦，加重 病情，延长康复时间，严重者可因继发感 染引起败血症而危及生命。 绝大多数压疮是可以预防的。 （一）评估 1、易发生压疮的高危人群 提问：根据前面压疮发生的原因，请同 学们想一想哪些病人容易发生压疮？ 昏迷、瘫痪者 老年人 肥胖者 身体瘦弱、营养不良者 疼痛患者 水肿患者 石膏夹板固定患者 大小便失禁患者 发热患者（特别是高热者） 使用镇静剂、类固醇类药物者 2、压疮危险因素评分 通过病人的神志、营养、运动、活动 、 排泄、循环、体温和用药情况等八个方面 对病人发生压疮的危险性进行评估。 评分16分，易发生压疮；评分越低 ， 发生压疮的危险性就越高。 压疮危险因素评估表： 项目4分3分2分1分 神志清醒淡漠模糊昏迷 营养良一般差极差 运动运动自如轻度受限重度受限运动障碍 活动活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起 排泄能控制尿失禁大便失禁两便失禁 循环 毛细血管 再灌注迅 速 毛细血管 再灌注减 慢 轻度水肿中至重度 水肿 体温36.6-37.237.2-37.737.7-38.338.3 用药 情况 两者均未 使用 使用镇静 剂 使用类固 醇 两者都使 用 （二）护理措施 压疮的护理重在预防，而预防的关键 在于消除诱发因素。 “六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、 勤擦洗、勤整理、勤更换。 1、避免局部组织长期受压 （1）定时翻身，减少组织的压力 （2）保护骨隆突处和支持身体空隙处， 扩大支撑面。 （3）正确使用石膏、绷带、夹板及牵引 器固定。 姓名： 床号： 日期/时 间 卧位 皮肤情况及备注执行者 翻身记录卡 2、避免摩擦力和剪切力的作用 3、避免局部潮湿等不良刺激 4、促进局部血液循环 （1）对长期卧床者，每日进行ROM，维 持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体 的血液循环。 （2）经常检查、按摩受压部位 局部按摩 定期温水擦浴、全背按摩 对于受压而引起反应性充血的组织不 主张按摩，以免加重组织损伤。 5、改善机体营养状况 “三高”饮食 6、健康教育 勤翻身，多动体， 勤按摩，勤擦洗， 勤更换，勤整理， 勤观察，多教育， 三高饮食要牢记， 预防压疮有效率。 五、压疮的治疗及护理 （一）评估 1、压疮的分期及临床表现 依其严重程度和侵害深度，可分为四 期： （1）淤血红润期 （2）炎性浸润期 （3）浅度溃疡期 （4）坏死溃疡期 2、患者一般情况 年龄、医疗诊断、营养状况、活动能 力、心理活动等 （二）护理措施 局部治疗为主，全身治疗为辅。 1、全身治疗 积极治疗原发病、增加营养、全身抗 感 染治疗和加强心理护理等。 2、局部治疗和护理 （1）淤血红润期 护理原则：去除危险因素，避免压疮继续 发展。 护理措施： 增加翻身次数，避免局部过度受压； 避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 改善局部血液循环。 （2）炎性浸润期 护理原则：保护皮肤，预防感染 护理措施： 对未破的小水泡要减少摩擦，防止破 裂，促进水泡自行吸收； 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体 后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 （3）浅度溃疡期 护理原则：清洁疮面，促进愈合 护理措施： NS或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面， 保持局部清洁、干燥； 鹅颈灯照射疮面； 新鲜鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原 膜等贴于疮面治疗； 感染疮面应进行药物治疗，局部涂擦 3%-5%碘酊。 （4）坏死溃疡期 护理原则：去除坏死组织，促进肉芽组织 生长 护理措施： NS或0.02%呋喃西林溶液清洗疮面， 去除坏死组织，再用无菌凡士林纱布及敷 料包扎，1-2d更换敷料一次； 保持引流通畅，促进愈合。对溃疡较 深、引流不畅者，应用3%H2O2溶液冲洗 ， 以抑制厌氧菌的生长； 感染疮面定期采集分泌物作细菌培养 及药物敏感试验，每周一次； 局部持续吹氧。分泌物较多的疮面， 可在湿化瓶内加75%乙醇。 3、健康教育 分 期 临床表现护护理 原则则 护理措施 淤 血 红红 润润 期 受压皮肤红、 肿、热、痛或麻 木 去除 危险险 因素 ，避 免压压 疮继疮继 续发续发 展 增加翻身次数，避免局 部过度受压； 避免摩擦、潮湿和排泄 物的刺激； 改善局部血液循环，可 用湿热敷、红外线或紫 外线照射等。 炎 性 浸 润润 期 局部红肿向外浸 润、扩大、变 硬，皮肤颜色转 紫红色，压之不 退色，表皮水泡 形成，疼痛 保护护 皮肤 ，预预 防感 染 对未破的小水泡要减少 摩擦，防止破裂，促进 水泡自行吸收；大水泡 可用无菌注射器抽出泡 内液体后，消毒局部皮 肤，再用无菌敷料包扎 。 浅 度 溃溃 疡疡 期 表皮水泡扩 大、破溃， 黄色渗出液 流出；浅层 组织坏死、 溃疡形成， 疼痛加剧。 清洁疮洁疮 面 促进进愈合 NS或0.02%呋喃西林溶 液清洗疮面，保持局部 清洁、干燥。 可用鹅颈灯照射疮面， 也可用新鲜鸡蛋内膜、 纤维蛋白膜、骨胶原膜 等贴于疮面治疗。 感染疮面应进行药物治 疗，局部涂擦3%-5%碘 酊。 坏 死 溃溃 疡疡 坏死组织发 黑，脓性分 泌物增多， 有臭味；感 去除坏死 组织组织 ，促 进进肉芽组组 织织生长长 NS或0.02%呋喃西林溶 液清洗疮面，去除坏死 组织，再用无菌凡士林 纱布及敷料包扎，1-2d 期染向周围 及深部组 织扩展， 侵入真皮 下层和肌 肉层，甚 至深达骨 骼；严重 者可引起 脓毒败血 症。 更换敷料一次。 保持引流通畅，促进愈 合。对溃疡较 深、引流 不畅者，应用3%H2O2溶 液冲洗，以抑制厌氧菌的 生长。 感染疮面定期采集分泌物 作细菌培养及药物敏感 试验，每周一次。 局部持续吹氧。分泌物 较多的疮面，可在湿化 瓶内加75%乙醇。 思考题 1、何谓压疮？应如何进行有效的预防？ 2、压疮的发生的原因有哪些？身体的哪 些部位好发？ 3、简述压疮的分期及护理原则？ 第十一章 休息与活动 总学时：4学时 第一讲 休息（rest） 2学时 课堂内容 1、休息的意义 2、休息的先决条件 3、睡眠的生理 4、促进休息与睡眠的护理 课堂目标与要求 1、熟悉休息的概念和先决条件 2、了解休息的意义 3、了解睡眠的生理 4、熟悉睡眠的评估 5、掌握促进患者休息与睡眠的护理措施 一、休息的概念 休息（rest）是指在一定时间内相对 地减少活动，使人从生理上和 心理上得到 松弛，消除或减轻疲劳，恢复体力和精力 的过程。 休息代表了身体各部分放松，处于一 种宁静、安详、没有焦虑、没有紧张、无 拘无束的良好状态。 休息=睡眠？ 睡眠是最常见也是最重要的一种休息 形式，通常睡眠质量的好坏会直接影响到 休息的质量。 二、休息的意义 1.消除疲劳，促进体力和精力的恢复，保 持健康的体质； 2.维持机体生理调节的规律性，促进机体 正常的生长发育； 3.减少消耗，促进蛋白质的合成及组织修 复； 4.提高治疗效果，缩短病程，促进患者早 日康复。 三、休息的先决条件 1、充足的睡眠 充足的睡眠是得到休息的最基本的先 决 条件。 2、生理上的舒适 身体舒适有助于促进放松和得到更好 的 休息。 3、心理上的放松 即要减轻紧张和焦虑，保持心情舒畅 、 稳定。 三、睡眠生理 睡眠（sleep）是周期发生的知觉的 特 殊状态，由不同时相组成，对周围的环境 可相对的不作出反应。 （一）睡眠的原理 睡眠由睡眠中枢控制，睡眠中枢位于 脑干尾端。 尾端上行抑制系统 睡眠 脑干 相互拮抗 转 化 网状结构上行激活系统 觉醒 （二）睡眠的分期 1、不速动眼阶段睡眠 NREM（慢波睡眠 ） 第一期：过渡期 第二期：“入门阶段” 第三期：熟睡期 第四期：深睡期 2、速动眼阶段睡眠 REM（异相睡眠） 分期临床表现生理变化脑电图 NREM 第一期 入睡的过渡期 ，可被外界声 响或说话声惊 醒 全身肌肉松弛，R均匀 ，P 低电压 a节律 ，8-12 NREM 第二期 进入睡眠状态 ，但仍易被惊 醒 全身肌肉松弛，R均匀 ，P，BP、T 快速宽 大的梭 形波 NREM 第三期 睡眠逐渐加深 ，需要巨大声 响才能使之觉 醒 肌肉十分松弛，R均匀 ，心跳缓慢，BP、T继 续 梭形波 与8波 交替出 现 NREM 第四期 为沉睡期，很 难唤醒，可出 现梦游和遗尿 全身松弛，无任何活动 ，P、T继续，R缓慢 均匀，生长激素大量分 泌 缓慢而 高的8 波 NREM睡眠有利于个体体力的恢复；NREM 第 四期的睡眠中脑垂体前叶分泌大量生长激素，促 进新陈代谢和生长发育，有利于组织修复。 REM与幼儿神经系统的成熟有关；有利于个 体精力的恢复与智力的发展；对保持精神和情绪 上的平衡十分重要。 REM期 眼肌活跃，眼球 迅速转动，做梦 ，很难唤醒 HR、BP、R大幅度波 动，Adr大量分泌。 除眼肌外，全身肌肉 松弛，肌张力极低。 不规则 的低电 压波形 （三）睡眠时相的周期 每一睡眠周期都含有从60-120min不等 的有顺序的睡眠时相，平均是90min。 成人平均每晚出现4-6个睡眠时相周期 。 清醒状态 NREM NREM NREM NREM第一期 第二期 第三期 第四 期 REM期 NREM NREM 第二期 第三期 睡眠时相周期图 四、促进休息与睡眠的护理 （一）护理评估 1、影响睡眠因素的评估 （1）生理因素 年龄 疲劳 昼夜节律性 寝前习惯 内分泌变化 体育锻炼 （2）病理因素 疾病影响 身体不适 （3）心理因素 （4）环境因素 （5）食物因素 （6）药物影响 2、睡眠形态的评估 （1）每晚习惯睡多长时间及通常的就寝 时 间和起床时间。 （2）是否有午睡的习惯，在什么时间睡 ，睡多长时间。 （3）睡前是否服用安眠药及有无特殊习 惯，如吃点心 （4）入睡需要多长时间，是否很快入睡 ；睡着后是否容易被惊醒，是否打鼾。 （5）夜间醒来的次数及原因 （6）睡眠过程中有无异常情况，如失眠 、梦游、说梦话等 （7）晨起后是否感觉精力充沛，睡眠很 好。 （二）常见的睡眠问题 1、失眠 最常见 （1）临床表现 （2）根据诱发因素的有无，可分为： 原发性失眠症：慢性综合征，包括难 于入睡、睡眠中多醒或早醒。 继发性失眠：常因精神紧张、环境不 适、身体障碍等引起。 2、睡眠过多（睡眠过度） 是指睡眠时间过长或长期处于想睡的 状态，而且对睡眠的要求控制不住。 （表现、原因、特点） 3、发作性睡眠 是一种特殊的睡眠失调，特点是控制 不住的短时间的嗜睡。 （原因、表现） 4、睡眠型呼吸暂停 是一种在睡眠间发生自我抑制、没有 呼吸的现象，可分为中枢性和阻塞性呼吸 暂停两种类型。 （1）中枢性呼吸暂停：由于CNS功能不良 造成，见于颅脑损伤、药物中毒等。 （2）阻塞性呼吸暂停：出现在严重的、 频 繁的、用力的打鼾或喘息之后。（机理） 临床表现：两种均合并有SaO2 、低氧血 症、高血压及肺动脉高压。 阻塞性呼吸暂停患者总是不断 的时睡时醒。 5、其他 （1）梦游：主要见于儿童。可能与遗传 、 性格、神经功能失调有关。 （2）遗尿：多见与儿童，与大脑发育未 完 全有关。 （三）护理措施 1、健康教育 （1）与患者一起分析讨论有关睡眠与休 息 的问题，使其了解休息对健康和康复的重 要作用，身心放松的意义，睡眠或休息紊 乱的原因及应对方法。 （2）帮助建立有规律的生活方式，养成 良 好的睡眠习惯。如 2、安排舒适的休息环境 （1）睡前调节好室内的T、W、光线。 （2）减少外界对视、嗅、听、触等感觉器 官的不良刺激。 （3）保持卧具清洁、干燥、舒适。（异味 、 床铺、棉被、枕头） 3、合理安排护理措施 常规护理安排在白天，特殊者尽量间隔 90min 。 “四轻” 4、解除患者身体上的不适 （1）采取一切有效措施，减少患者的痛 苦 与不适，促进其自然入睡。 （2）就寝前作好晚间护理。如 5、尊重患者的睡眠习惯，满足其身心需 要。 （1）重视患者平时养成的睡眠习惯，尽 可 能使其维持原有规律；尊重患者就寝前所 惯有的常规，并予以满足。 （2）对有心理负担者做好心理护理。 6、解决睡眠中的特殊问题 （1）对失眠着，提供诱导睡眠的措施， 如 睡前喝少量热牛奶、进行方式和深呼吸练 习、背部按摩、自我催眠等，必要时给予 安眠药物。 （2）对因疼痛而影响睡眠的患者，可考 虑 给予止痛药，不必给安眠药。 （3）对心理障碍引起的睡眠困难，可采 用 安慰剂治疗。 （4）对睡眠过多的患者，知道其控制饮 食， 减轻体重，增加有趣和有益的活动，并限 制睡眠时间。 （5）对发作性睡眠的患者，选用药物治 疗 并知道其学会自我保护，注意发作前兆， 减少意外发生。 （6）对睡眠型呼吸暂停的患者，知道其 采 取正确的睡眠姿势，保持呼吸道通畅。 （7）对梦游者，注意防护。移开危险物 品，关窗、锁门。如果经常发作或持续 几年，可使用抑制NREM睡眠第4时相的 药物，如安定。 （8）对遗尿者，晚间现在饮水，并于睡 前督促其排尿。 补充内容 安眠药可分为催眠药和镇静药。 常用的安眠药物有巴比妥类和苯二 氮卓类。 1、巴比妥类（如苯巴比妥） 小剂量可用于治疗紧张、烦躁不安及 焦虑情绪； 催眠量可用于治疗睡眠障碍，如入睡 困难、夜间常醒或次晨早醒等。 （1）作用机理： 服用催眠剂量巴比妥类能缩短入睡时 间，减少醒觉次数，延长睡眠时间，但它 可缩短REM睡眠的时间，因此，它引起的 并不是真正的生理性睡眠。 （2）副作用： 久用停药后，REM睡眠时相可“反跳性 ” 显著延长，并伴有多梦，引起患者对其产 生依赖性、成瘾性。 服用催眠剂量巴比妥类药物，次晨可 出现头昏、无力、困倦、恶心、呕吐等后 遗作用。 还具有累积效应，老年人应避免使用 。 2、苯二氮卓类 抗焦虑药，也广泛应用于镇静和催眠 。 最常用的是地西泮（安定）。 小剂量产生抗焦虑作用，能显著改善 紧张、焦虑、恐惧不安及失眠等症状；随 着剂量增加，可引起镇静和催眠，特别是 对焦虑引起的失眠效果良好。 （1）优点： 缩短慢波睡眠时间，可使发生于 NREM 睡眠中的睡眠障碍如夜间惊恐、夜游症等 减少发生。 对REM睡眠无影响，可以避免多数镇 静催眠药因缩短REM睡眠时间而造成停药 困难的缺点。 副作用较小，毒性小，安全范围大。 （2）副作用： 治疗量连续用药常见的副作用为嗜睡 、 头昏、乏力，大剂量使用偶致共济失调。 滥用或大剂量长期服用安定可产生耐 药性、习惯性和成瘾性。 久用突然停药，可发生戒断症状，如 失眠、兴奋、焦虑、震颤甚至惊厥，也可 发生戒断性精神病。 催眠药中比较常用的还有水合氯醛。 优点：不会缩短REM睡眠阶段，且醒 后精神清新，无后遗作用，临床上用语治 疗顽固性失眠及使用其他药物效果不佳者 。 缺点：有局部刺激性，溃疡病病人禁 用。 思考题 1、何谓休息？获得良好休息必须满足的 条件有哪些？ 2、NREM睡眠和REM睡眠各对机体有何作 用？ 3、梦游、遗尿、做梦、生长激素的分泌 、肾上腺素的分泌分别发生于睡眠的哪 一阶段？ 4、影响睡眠的因素有哪些？哪些食物可 促进睡眠，哪些食物会干扰睡眠？ 5、何谓睡眠型呼吸暂停？可分为哪两种 类型？ 6、如何促进患者的休息与睡眠？ 第二讲 活动（activity） 2学时 课堂内容 1、活动的意义 2、活动受限的原因 3、活动受限对集体的影响 4、满足患者活动的需要 课堂目标与要求 1、了解活动的意义 2、熟悉活动受限的原因 3、掌握活动受限对机体的影响 4、熟悉患者活动能力的评估 5、掌握满足患者活动需要的护理措施 一、活动的意义 1、维持R、循环、消化、排泄及骨骼肌肉 的正常功能。 2、保持良好的肌肉张力，促进身体个部 位的弹性、增强全身活动的协调性。 3、帮助消化，增进松弛和睡眠。 4、控制身体重量，减少肥胖的发生。 5、解除心理压力，减慢老化过程和减少 慢性病的发生。 二、活动受限的原因 （一）生理因素 疼痛 损伤 神经功能受损 严重疾病 身体残疾 医护措施的限 制 （二）精神心理因素 三、活动受限对机体的影响 （一）对皮肤的影响 压疮 （二）对骨骼和肌肉组织的影响 肌肉无力或萎缩 关节僵硬或挛缩 手足下垂 髋关节外展 腰背酸痛 骨质疏松 （三）对心血管系统的影响 体位性低血压 深静脉血栓形成 （四）对呼吸系统的影响 坠积性肺炎 二氧化碳潴留 （五）对消化系统的影响 营养不良 便秘 （六）对泌尿系统的影响 排尿困难 尿潴留 泌尿道结石和感染 （七）对心理社会方面的影响 情绪改变 定向力障碍 四、满足患者活动的需要 （一）护理评估 1、影响因素的评估 年龄 性别 生理因素 心理因素 环境、社会因素 2、关节功能、骨骼肌肉、机体活动能力 的 评估 （1）关节功能状况 主、被动运动 （2）肌肉的坚实度与力量 肌力程度一般分为6级： 0级 完全瘫痪、肌力完全丧失。 1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 2级 可移动位置但不能抬起。 3级 肢体能抬离床面但不能对抗阻力。 4级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱 。 5级 肌力正常 （3）躯体活动能力 一般机体的活动功能可分为5度： 0度 完全能独立，可自由活动 1度 需要使用设备或器械 2度 需要他人的帮助、监护和教育 3度 既需要有人帮助，也需要设备和器 械 4度 完全不能独立，不能参加活动 3、活动型态的评估 （二）常见护理问题 1、躯体移动障碍 2、活动无耐力 3、有活动无耐力的危险 4、有废用综合征的危险 （三）护理措施 1、健康教育 2、协助患者选择合适的卧位 3、保持脊柱的正常生理弯曲和各关节的 功能位置 4、进行ROM，维持关节的可动性 （1）定义 ROM即全范围关节运动（rang-of-motion ） 是指根据每一特定关节可活动的范围来对 此关节进行屈曲和伸展的运动，是维持关 节可动性的有效锻炼方法。 （2）分类 分为主动性ROM和被动性ROM （3）操作要点与注意事项（被动性ROM ） A.让患者采取自然放松的姿势，面向操作 者的方向，尽量靠近操作者。 B.操作者依次对每个关节作屈曲、伸展、 内收、外展、内旋、外旋等运动，每个 关节每次有节律地作5-10次完整的ROM ，并比较两侧关节的活动情况。 C.在完成每个关节的活动时，注意观察患 者的反应，当患者出现疼痛、疲劳、痉 挛或抵抗反应时，应停止操作。 D.抬起患者手脚时，移动自己的重心，尽 量使用腿部力量，减少疲劳。 E.操作时关节 前后应予以支托。 F.活动关节时，手应作环状或支架以支撑 关节远端的肢体 G.对急性关节炎、骨折、肌腱断裂、关节 脱位等患者进行ROM时，应在医生指导 下进行，避免进一步损伤。 H.有心脏疾病的患者，应慎做ROM；进行 时应特别注意观察有无胸痛症状