预激综合征合并左束支阻滞的心电图诊断课件

预激综合征合并左束支阻滞的心预激综合征合并左束支阻滞的心 电图诊断电图诊断 20062006级心内科研究生级心内科研究生 陈存芳陈存芳 主要内容主要内容 v预激综合征与左束支阻滞的鉴别 v左束支阻滞时心室除极变化与QRS形成 v预激综合征合并左束支阻滞的心电图改变 v预激综合征合并左束支阻滞的诊断方法 一一. .预激综合征与左束支阻滞的鉴别预激综合征与左束支阻滞的鉴别 PRPR间期间期0.12s0.12s； QRSQRS时间时间0.10s0.10s，初始有粗钝的，初始有粗钝的 波，波，PJPJ间期正间期正 常（常（0.27s0.27s）；）； 有继发的有继发的ST-TST-T改变。改变。 临床患者常有阵发性心动过速反复发作。临床患者常有阵发性心动过速反复发作。 预激综合征心电图特点预激综合征心电图特点: : 典型预激综合征（B型） ( (二二). ). 左束支阻滞左束支阻滞 v心电图特点： vQRS波群时间0.12s v、V5、V6导联QRS初始无q波，呈宽阔顶 部粗顿的R波,室壁激动时间0.06s;V1、V2 呈rS(r波极小,甚可呈QS型)。 v继发性ST-T改变：与QRS波群主波方向相 反。 典型LBBB心电图 三三. . 预激综合征与左束支阻滞的鉴别预激综合征与左束支阻滞的鉴别 v预激旁路在右侧的B型预激与LBBB的心电图表现很相似 ，现将两者的鉴别总结如下： WPW综综合征左束支阻滞 P-R间间期0.12秒 QRS时间时间由于预预激波的存在,QRS波 0.10S,异常宽宽大者少见见 常0.12s,异常宽宽大者多见见 P-J间间期0.27s QRS波形状初始有预预激波,起始粗钝钝,终终 末细锐细锐 初始无预预激波,中后部有错错折顿顿挫 可变变性可以诱发诱发 ,也可变变正常,可变变 性较较大且快 一般恒定 伴发发的心律失 常 往往伴有室上性心动过动过 速发发 作 多无此并发发症 二二.LBBB.LBBB时心室除极变化与时心室除极变化与QRSQRS形成形成 左束支阻滞时主要左束支阻滞时主要 QRSQRS向量、横面向量、横面 QRSQRS环及其与心电环及其与心电 图的关系示意图图的关系示意图 左束支阻滞时，激动通过右束支下传 （、a) 除极部位 除极方向 与QRS关系 室间隔右下1/3 右室游离壁a 向左下， 轻度向前 室间隔左下 左后 左室间隔中上1/3 （缓慢） 左后上方 左室游离壁（ 0.08秒后） 左上， 轻度向后 r波或QS波降支初始 R波升支初始 V1 V2 V5 V6 S或QS波降支 R波的升支 S波的粗钝 R波平顶粗钝 或切迹 S波的升支 R波平顶后部 LBBBLBBB时心室除极变化与时心室除极变化与QRSQRS形成形成 室上性激动 预先沿旁路传导 沿右束支下传 激动左侧心室肌 激动右侧心室肌 束支阻滞常被掩盖 束支阻滞正常化 代替了束支功能，弥补了束支阻滞 的传导延迟 三三. .预激合并预激合并LBBBLBBB时的心电图改变时的心电图改变 预激动旁路与左束支 在同侧 uu同时同时LBBBLBBB改变了改变了QRSQRS向量环中后部的除向量环中后部的除 极方向及顺序极方向及顺序, ,会造成预激旁路定位发生困会造成预激旁路定位发生困 难。难。 a PR 0.27s,伴房室折 返性心动过速时 有典型束支阻滞 改变。 a PR=0.10s PJ=0.28s QRS=0.14s V1、V3呈rS 、V5出现宽大有切迹的R(中后出现切迹或顿 挫) ,无q波,QRS起始有预激波 B型预激合并LBBB vv但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛但随着心脏电生理及射频导管消融术的广泛 应用应用, ,上述观点已受到挑战。目前认为，即上述观点已受到挑战。目前认为，即 使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也使预激旁路与阻滞侧束支位于异侧，预激也 可以影响束支阻滞的图形。可以影响束支阻滞的图形。 PRPR间期间期0.08s ,QRS 0.08s ,QRS 时间时间0.16s 0.16s ,PJ ,PJ 间期间期0.25s0.25s , ,因因V V 1 1 V V 3 3 QRS QRS波波 群主波向下群主波向下, V, V 4 4 V V6 6 QRS QRS 波群主波向上波群主波向上, ,考虑诊断考虑诊断B B 型预激综合型预激综合 征征, ,再结合再结合II II、IIIIII、aVFaVF 导联导联 波直立，定位旁路位于右心室前壁波直立，定位旁路位于右心室前壁 。 患者消融后体表心电图 此时心电图预激表现消失, 但出现了完全性左束支传导阻滞图形, QRS 时间0.16 s ,PJ 间期宽达0.37 s 发生顺向型房室折返性心动过速时的心电图 心率心率175 175 次次/ min , QRS / min , QRS 波群明显增宽波群明显增宽, , 时间时间0.19 s , 0.19 s , 呈完全性左呈完全性左 束支传导阻滞型。束支传导阻滞型。 心动过速时, 心室除极的QRS波群均由房室结下传的激 动引发,这时预激旁路仅作为折返环路的逆传支,而不参与 QRS 波群的形成，因此,可以证实该患者为B型预激合并 左束支传导阻滞。 1-2 3-4 射频消融术前同步记录的心电图 与心内电图 高位右心房(HRA) A 波可代表窦性P 波的起 始, 窦性激动沿旁道迅速下传激动心室产生 波和QRS 波群。从同步记录的心内电图可 以看出, 最晚的心室除极波位于CS1-2导联, 该部位大致代表左束支传导阻滞时终末心室 除极部位。因此HRA 导联A 波与CS1-2导联 V波结束的间期相当于体表心电图PJ 间期。 预激综合征与左束支阻滞并存时, 窦性激动 (A 波) 沿右侧旁道迅速下传, 激动心室的时 间比经房室结下传激动心室的时间大约缩短 了120 ms 左右(370-250ms) , 使心室除极波 、束支传导阻滞引起的终末心室除极波都依 次提前了120ms左右, 最终PJ 间期仅为250 ms , 掩盖了左束支传导阻滞的心电图表现 旁道下传的时间 + 心室间及心室内传导时间 房室结传导时间 + 心室间及心室内传导时间 : 1 1 PJ 间期延长 0.27s PJ间期 0.27s v因此,显性预激