初级创伤救治一课件

中国初级创伤救治(PTC) 徐慧娟 2015年1月7日 简 介 中国初级创伤救治（简介PTC)培训项目是 世界初级创伤救治委员会（ PTCF）与卫生 部医院管理研究所共同合作，在中国开展的 国际培训项目。该培训项目自1996年开始运 行，目前已在全球44个国家开展， （ PTC） 项目是公益性质的培训，创伤的发展是超越 国界的。在许多发展中国家，年轻人发生交 通意外和工伤事故占相当大的比例，早期有 效的治疗可减少这种创伤的致残和死亡率。 本教程旨在提供一些基本知识和基本技术， 以便对那些需要快速诊断、复苏和稳定的创 伤患者及时进行诊断及治疗，并集中介绍如 何对某些危及生命的疾病做到早诊断、早治 疗。 通过讲座和实践技能培训使学员掌握一套创 伤管理常规措施，重点介绍仅具基本设备时 的基础创伤救治。 目 标 1. 熟悉创伤管理的特点 2. 快速准确地评估创伤患者的病情 3. 能复苏和稳定创伤患者 4. 掌握如何在基层医院组织初步的创伤救治 创伤救治的概况 创伤在世界上许多国家均时有发生，特别是 在发展中国家其发生率有增高的趋势。公路 交通及运输工具的发展导致创伤发生率和死 亡率迅速增加，并使许多基层医院不得不面 对交通及其它灾难性事故所导致的越来越多 的受害者。严重的烧伤在城乡地区也很常见 。 由于发达国家和发展中国家存在着许多差别 ，设立一个专业性初级创伤救治课程十分有 益。 受伤者需经过长距离运输才能到达医院； 受伤者接受救治的时间； 发展中国家缺乏先进的技术仪器和设备； 缺乏高素质的医务人员。 目前，创伤预防仍是最安全和最廉价的创伤 管理办法。当然这取决于当地的实际情况如 ： 文化背景 人力 政治背景 卫生经费 业务培训 创伤救治的步骤 创伤救治的基本步骤包括： A气道； B呼吸； C循环； D神经损伤程度评估； E全身检查 初检2-5分钟 气道管理 评估气道。伤者能否说话，呼吸是否费力？如存在 呼吸道梗阻，应考虑如下步骤： 提下颏/托下颌方法： 将双手手指放在下颌骨的下面，轻轻上抬使下颌前 移。注意颈部不过度后仰。 清除异物或分泌物 放置口咽通气道或鼻咽通气道： 自舌背向口中插入口咽通气道，先向上，碰腭骨， 旋转180再向下推入即可。鼻咽通气道润滑后， 自鼻孔插入，放入口咽腔后。 气管内插管，保持颈部在中线位 保持呼吸道通畅，防止误吸 不需面罩和通气道，即可有效供氧 便于控制呼吸，防止CO2蓄积 如果插管不成功，应在30秒内继续维持病人的通气 。切记：病人会因缺氧死亡，但决不会死于没有 气管内导管。 环甲膜切开术 适用于插管失败和通气困难的患者。触诊可触及环 甲膜；在环甲膜部位切开皮肤；使用血管钳扩大 切口，插入4-6号气管内导管或小号气管套管。 首要工作是建立和保持气道的开放 与患者交谈 患者语言清晰，说明气道通畅。意识不清患 者多需要气道和通气支持。如考虑存在头颈 部或胸部的损伤，在气管插管时应注意保护 颈椎。意识不清的患者发生气道梗阻的最常 见原因是舌后坠。 充分供氧 （如果有条件，采用简易呼吸器或面罩给氧） 气道评估 气道梗阻的症状包括： 打鼾或咕噜声 喘鸣或呼吸音异常 焦虑不安（低氧时） 呼吸费力或反常呼吸 发绀 考虑进一步的气道管理的必要性 为确保气道的通畅需作进一步气道管理的指征包括 ： 气道梗阻无法解除 颈部穿透伤并伴有不断增大的血肿 窒息 低氧 严重颅脑损伤 胸部损伤 颌面部损伤 呼吸管理 呼吸管理时应再次评估气道是否通畅、呼吸 是否正常，如果不正常，应考虑如下步骤： 张力性气胸和血胸的引流减压 关闭开放性胸外伤 人工辅助通气 次要步骤是进行充分的通气 查处呼吸次数很有必要，并注意是否存在以 下情况 发钳 穿透伤 连枷胸 开放性胸外伤 有无辅助呼吸肌参与呼吸动作？ 触 诊 气管移位 肋骨骨折 皮下气肿 叩诊对鉴别诊断血胸和气胸很有用处 听 诊 气胸（患侧呼吸音减弱） 异常呼吸音 复苏的措施 如在x线检查前就存在呼吸困难，可先行肋间隙穿刺在胸 膜腔放置引流管引流血液和气体。 当存在插管指征但又无法插管时，可直接切开环甲膜建立 气道。 注意事项 若有条件，应持续吸氧直到病情完全稳定。 若怀疑有张力性气胸，应马上用粗针头在第二肋间隙穿刺 入胸膜腔减压，为放置肋间负压引流管争取时间。 若不可能在短时间内成功气管插管，应首先考虑切开环甲 膜造口。（必须有熟练的医务人员和足够的设备） 心脏生命支持 循环管理 实施循环管理时应再次检查氧供、气道和呼 吸等情况。如果循环不正常，应考虑如下步 骤： 止血 如果有可能应建立两条静脉通道 输液 第三重要的步骤是建立良好的循环 所谓休克是指器官灌注和组织氧合不足。在 创伤患者最常发生的是低血容量性休克。 休克的诊断依据：低血压、心动过速、呼吸 急促以及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛 细血管再充盈时间延长、尿量减少。 心血管参数 休克的类型 出血性休克（低血容量性休克）： 多见于急性失血或失液。创伤后的失血量常难以 估计，尤其对于钝挫伤患者容易低估失血量。 胸膜腔和腹腔可能隐藏有大量的血液 股动脉干破裂时，失血量至少可达到2升 骨盆骨折时，失血量常超过2升 心源性休克： 原因多为心功能低下，常见原因有： 心肌挫伤 心包填塞 张力性气胸（由此导致回心血量骤减） 心脏穿透伤 心肌梗死 此时颈内静脉压的测定非常必要，有条件时 应监测并记录心电图。 神经源性休克： 见于脊髓损伤等引起的交感神经张力下降， 多伴有低血压，可不伴反射性心动过速或皮 肤血管收缩。 感染性休克： 创伤早期少见，但多为创伤后几周内导致病 人死亡的直接原因（通过多器官功能衰竭） 。最常见于腹部穿透伤和烧伤病人。 循环复苏的措施 循环复苏的目的是恢复组织氧供。与大量失血时一 样，循环复苏时，应首先考虑液体复苏。 建立良好的静脉通道：需要置入至少2个大直径的 静脉套管针，必要时深静脉穿刺。 如果有可能所输注的液体（晶体液，例如生理盐 水、平衡液）应预先加温以维持体温稳定。应注 意低体温可导致凝血机制紊乱。 应注意避免输注含糖的液体 应及时采样做实验室检查和交叉配血。 心脏生命支持 尿 尿量是反映循环储备的一个指标，不应少于 0.5ml/kg/h。意识不清的患者如持续处于休 克状态，则需保留尿管。 输血 当持续存在血流动力学不稳的情况时，除输 液外还应考虑输血。 第一步：止血 肢体的损伤：值得推荐的是加压包扎，对高 能穿透伤和截断伤引起的严重出血，应通过 筋膜下填塞纱布块，在近端供应动脉处及整 个受伤肢体进行加压包扎，才能控制住。 胸部损伤：胸壁动脉出血最常见。放置胸腔 引流管、间断吸引及有效镇痛，可帮助肺复 张和止血。 腹部损伤： 如果液体复苏仍不能维持收缩压在80- 90mmHg，应尽快实施控制损伤的开腹：这 项技术在实施之前需严密掌握适应证，使用 恰当就能救命。 第二步：容量替代、保温和镇痛 容量替代治疗时应注意保温：生理凝血功能 在体温38.5时处于最佳状态。当中心体温 低于35时，止血就显得十分困难。在室外 环境下长时间实施救治时，受伤者发生的体 温很常见，即是在热带环境中也是如此。给 患者降温很容易，但复温很难，因而预防低 体温就显得十分重要。所有的口服和静脉用 液体都应维持在40-42.使用室温液体就意 味着降温！ 低血压液体复苏： 如果病人止血不明确，应控制输液量维持收缩压在 80-90mmHg。 失胶体补晶体： 在治疗失血性休克时，与晶体液相比，胶体液存在 轻微的负面作用。 在存在吞咽反射的非腹部损伤患者，口服液体复 苏比较安全有效。可服糖盐水。高渗液可导致血 浆渗透压增高，并超过肠道粘膜的渗透压，容易 产生负面效应。稀米粥值得推荐。 镇痛药的选择在：反复静注0.2mg/kg氯胺酮 ，特别是在转运危重病人时适用。 只有当病情基本稳定时，才考虑作进一步的 检查。如果病情恶化，应立即再次实施初级 救治。所有过程记录在案。 神经损伤程度的评估 迅速做出神经功能评估：是否对呼应有反应 ，对疼痛有无语言应答，是否有意识不清。 如果来不及做Glasgow意识程度的评分，则 采用见解的AVPU系统评估法： A：清醒 V：有无语言应答 P：对疼痛刺激有无反应 U：无反应 全身检查 脱去患者的全身衣服，查找受损部位。如果 考虑有颈部或脊椎损伤，制动就显得尤为重 要 只有当病情基本稳定时，才考虑做进一 步检查。 如病情恶化，应立即再次实施初级救治。所 有过程记录在案。 全身检查主要包括： 头颅检查： 头皮和眼部异常情况 外耳和鼓膜检查 眶周软组织损伤程度检查 颈部检查 穿透伤 皮下气肿 气管移位 颈静脉充盈 神经功能学的检查 脑功能检查采用Glasgow昏迷评分法 脊髓运动功能 感觉和反射功能 Glasgow昏迷评分法 胸部检查 锁骨和所有的肋骨 呼吸音和心音 心电图监测（如果有条件） 腹部检查 腹部穿透伤多需要手术探查 钝挫伤需要插入鼻胃管（复合面部损伤除外 ） 直肠检查 插入尿管（在插入前检查尿道有无出血） 骨盆和肢体的检查 骨折 末端动脉搏动 刀砍伤，挫伤及其它的轻微伤 X线检查（如果有可能或有指征） 胸部及颈椎的x线检查（重要的是显示清楚 所有7个颈椎的椎体) 骨盆和长骨x线检查 当存在头部损伤而不伴有局灶性神经功能障 碍时，头颅x片对诊断有无颅骨骨折十分