xsxaaa高血压基础知识课件

高血压 Hypertension 2 目的和要求 1. 熟悉原发性高血压的发病机制 2. 熟悉原发性高血压的临床表现 3. 掌握原发性高血压的定义、分类和危险分层 4. 掌握原发性高血压药物治疗的要点 5. 熟悉降压药物的种类、特点，如何选择和联合用药 3 主要内容 定义 病因和发病机制 病理、临床表现、并发症 诊断 治疗 4 血压产生的原理 血压：血液在血管内流动， 对血管壁产生的侧压力 影响血压的因素： 心脏的收缩力 大动脉弹性 外周血管阻力 5 血压的测量 1733年 Stephen Hales牧师 1895年Scipione Riva-Rocci 发明血压计 6 高血压的定义 高血压定义为： 在未服用抗高血压药情况下，非同日两次次测量， 收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg； 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩 期高血压； 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血 压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压。 收缩压： 心脏收缩时的压力，此时血管内的压力与 心脏收缩功能有关。 舒张压： 心脏舒张时的压力，此时血管内的压力与 动脉弹性有关 8 2002年全国第四次高血压患病率调查结果 来自于30个省市自治区的27万人参与了调查 我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%按2010年我国人口的数量与 结构，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患 有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。 中国高血压防治指南2010年修订版 9 复 习 高血压定义包括： A. 在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压 140mmHg和/或舒张压90mmHg B. 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压； C. 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于 14090mmHg，也应诊为高血压 D. 一次测量收缩压140mmHg和/或舒张压90mmH 答案：A,B,C 10 复 习 单纯收缩期高血压的诊断标准是 A. SBP140mmHg和DBP3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L 左心室肥厚 心电图：Sokolow-Lyons38mv或 Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI： 男125, 女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm 或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s （* 选择使用） 脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5% 踝/肱血压指数0.9 （* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低（ eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高： 男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mol） vTC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； vLVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。 35 危险分层的划分 高血压（mmHg） 其他危险因素 和病史 1级高血压 SBP140159 或DBP9099 2级高血压 SBP160179 或DBP100109 3级高血压 SBP180 或DBP110 无低危中危高危 12个其他危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素 或靶器官损害 高危高危很高危 临床并发症或合并糖 尿病 很高危很高危很高危 中国高血压防治指南2010年修订版 36 复 习 依据2010年高血压指南，血压150/95mmHg，合并糖 尿病的患者的危险分层： A. 低危 B. 中危 C. 高危 D. 很高危 答案：D 37 主要内容 定义 病因和发病机制 病理、临床表现、并发症和实验室检查 诊断 治疗 38 我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率很低 中国高血压防治指南2010年修订版 地区年份年龄 （岁） 调查 人数 高血压 人数 高血压知 晓率（% ） 高血压治 疗率（% ） 高血压控 制率（% ） 30省市199115950,356129,03926.312.12.8 30省市200218272,02351,10430.224.76.1 调查年份知晓率治疗率控制率治疗者控制率 1992-199432.422.62.812.2 19985.219.2 2004-200548.438.59.524.0 表 1 我国两次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查 表 2我国15组人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率的变化（1992-2005年） 39 治 疗 目的与原则 药物治疗 有并发症和合并症的降压治疗 40 治疗目的和原则 目的： 最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危 险 原则： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“ 心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害 或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患 者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能 实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 41 降压治疗的对象及目标 1、高血压2级者（160/100mmHg） 2、合并糖尿病 3、有靶器官损害和并发症心、脑、肾 4、凡血压持续性升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制者 5、高危、很高危患者必须使用药物强化治疗 一般患者BP140/90mmHg 高血压+心衰BP140/90mmHg 高血压+糖尿病BP130/80mmHg 高血压+慢性肾衰BP130/80mmHg 老年收缩期高血压BP140150/90mmHg 42 非药物治疗措施 降压压治疗疗的目的最终终目的是减少患者心、脑脑血管病的发发生率及死 亡率 减轻体重控制BMI24kg/ 减少钠盐摄 入每天食盐量6g 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入膳食中脂肪量应控制在总热 量的25一下 戒烟限酒饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇 增加运动运动有利于减轻体重、改善胰岛素抵抗 43 药物治疗 降压药物的种类 钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非 洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓和维拉帕米 ） ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利，赖诺普利和雷米普利等） ARB（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等） 利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺，呋塞米和螺内酯等） 受体阻滞剂（比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔和卡维地洛等） 受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪） 其它类降压药（ 中枢作用药物，直接血管扩张药物，肾素抑制剂等） 44 药物治疗原则 个体化原则则 联合用药产生协同作用，减少每种药物的剂量，抵消副作用 分级治疗先用一种副作用较小的药物治疗，如不行，再逐步加物 逐步降压除非紧急，一般不必急剧降压，而以逐步降压为宜 长效制剂保持血压的昼夜稳定 长期用药避免频繁换药、减药，甚至停药 45 主要降压 药物选用 的临床参 考 中国高血压防治指 南2010年修订版 分 类适 应 症禁忌症 绝对禁忌症相对禁忌症 钙通道阻滞剂(二氢吡啶类) 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 无 快速型心律失常, 心力衰竭 钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类) 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 -度房室传导阻滞心力衰竭 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病， 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 代谢综合征 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 血管紧张素II受体阻滞剂（ ARB） 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 心力衰竭 左室肥厚 心房纤颤预防 ACEI引起的咳嗽 代谢综合征 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 噻嗪类利尿剂 心力衰竭 老年高血压 高龄老年高血压 单纯收缩期高血压 痛风妊娠 袢利尿剂 肾功能不全 心力衰竭 利尿剂 (醛固酮拮抗剂) 心力衰竭 心肌梗死后 肾功能衰竭 高血钾 受体阻滞剂 心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 稳定型充血性心力衰竭 度房室阻滞 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病 糖耐量低减 运动员 -受体阻滞剂 前列腺增生 高血脂 体位性低血压心力衰竭 46 常用制剂剂氢氯噻嗪氢氯噻嗪 、氨苯蝶啶啶、阿米洛利、呋呋塞米 降压机制通过排钠排水，减少细胞外容量，降低外周血管阻力 降压特点起效平稳、缓慢（2-3周达高峰），持续时间较长 ，作用持久 适应症轻、中度高血压，单纯收缩期高血压，盐敏感性高血压 不良反应1低4高钾低，尿酸+胆固醇+血糖+尿量增高 禁忌症高脂血症、糖尿病、痛风、肾衰 注意事项长期应用利尿剂应注意保钾，保钾利尿剂不宜与ACEI及ARB 类合用，袢利尿剂可用于肾衰 利尿剂剂利尿剂剂(D) 47 受体阻滞剂剂(B) 代表药药物美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔（选择选择 性）、普萘萘洛尔 （非选择选择 性）、卡维维地洛、拉贝贝洛尔 作用机制 抑制中枢和周围围的交感神经张经张 力、血流动动力学自动调动调 节节机制（1对对心肌的负负性作用：负负性肌力、负负性节节 律、负负性传导传导 ；2对对支气管、血管平滑肌舒张张作用） 适应症各种严重高血压，尤其是心律较快的青年患者；合并 心绞痛者、心肌梗死后 副作用抑制心肌收缩、心动过缓 、抑制传导 禁忌症急性心衰、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周 血管病、支气管哮喘 注意事项 长期应用者突然停药可发生反跳现象（撤药综合征） 可影响糖代谢，故糖尿病患者慎用 48 钙钙通道阻滞剂剂（CCB） 二氢氢吡啶类啶类 CCB非二氢氢吡啶类啶类 CCB 代表药物硝苯地平、氨氯地平、非洛 地平 维拉帕米、地尔硫卓 作用机制阻断钙钙通道，减少细细胞外钙钙离子进进入血管平滑肌，降低 阻力血管的收缩缩反应应，减轻轻AT和a1受体的缩缩血管效应应 ，减少肾肾小管钠钠的重吸收 降压特点起效迅速，降压疗效和幅度较强，与其他降压药联 用有 协同作用 能抗动脉粥样硬化，对血脂、血糖无明显影响 适应症各类高血压，如高血压、冠心病、外周血管病、嗜酒、 老年患者 副作用心肌负性作用机制心肌收缩、自律性、传导性 禁忌症心衰、窦房结功能低下、传导阻滞 49 中国高血压防治指南2010年修订版 血管紧张紧张 素转换转换 酶抑制剂剂（ACEI） 常用制剂剂卡托普利、依那普利、贝贝那普利、雷米普利、培哚哚普利 降压机制抑制循环和组织 ACE,使AT生成减少，抑制激肽酶使 缓激肽降解减少从而舒张血管。 降压特点 改善胰岛素抵抗适合高血压合并糖尿病 减少尿蛋白形成适合高血压合并肾功能不全 改善心肌重塑适合高血压合并左室肥大 适应症心衰、心梗、糖尿病、糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥大 不良反应刺激性干咳、血管性水肿 禁忌症高血钾、妊娠、双侧肾动 脉狭窄、肾功能严重受损（ CR269umol/L） 50 血管紧张紧张 素受体拮抗剂剂（ARB） 常用制剂剂氯氯沙坦、缬缬沙坦、厄贝贝沙坦、替米沙坦 降压机制抑制AT的血管收缩及水钠潴留与重构作用 降压特点作用同ACEI，不良反应少 适应症同ACEI 不良反应干咳少见，余同ACEI 禁忌症ACEI发生干咳可改用ARB，其余同ACEI 起效时间时间利尿剂剂 (2-3W) 受体阻滞剂剂 CCB ACEI (3-4W) ARB (6-8W) 高血压合并心梗病史首选受体阻滞剂 高血压合并急性心梗首选ACEI 高血压 合并冠心病心 绞痛 首选CCB 联合治疗方案推荐参考 优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂 ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARB ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿 剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪类利尿剂 D-CCB+阻滞剂 52 受体阻滞剂与CCB何时联用： 降压未达标且心率偏快 降压未达标又出现CCB增加交感神经兴奋副作用（如：颜 面潮红、脚踝水肿、心律增快等）的高血压患者 53 特殊人群高血压的处理 老年高血压 老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压； 在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于 降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。 常用的5类降压药物均可以选用。 中国高血压防治指南2010年修订版 54 特殊人群高血压的处理 妊娠高血压 妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和 妊娠的顺利进行。 在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗， 治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。 常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。 妊娠期间禁用ACEI或ARB。 中国高血压防治指南2010年修订版 55 特殊人群高血压的处理 高血压伴脑卒中 血压目标一般应达到140/90 mmHg。 常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。 中国高血压防治指南2010年修订版 56 特殊人群高血压的处理 高血压伴冠心病 目标血压水平一般可为130/80 mmHg 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂，其次为二氢吡啶类钙通道阻滞剂， ACEI ，ARB和噻嗪类利尿剂； 伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂或 其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂； 伴ST段抬高心肌梗死的高血压时选用受体阻滞剂和ACEI。 中国高血压防治指南2010年修订版 57 特殊人群高血压的处理 高血压伴心力衰竭 目标水平为130/80 mmHg 症状较轻者用ACEI ，ARB和醛固酮受体阻滞剂； 症状较重的将ACEI、-阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与 袢利尿剂合用。 -阻滞剂从小剂量开始。 中国高血压防治指南2005年修订版 58 特殊人群高血压的处理 高血压合并糖尿病 为避免肾和心血管的损害，要求将血压降至130/80mmHg 以下，因此常须 联合用药。首选ACEI 或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、-阻滞 剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 高血压伴肾脏疾病 目标血压可控制在13080mmHg以下。ACEI、ARB 有利于防止肾病进展 ，作为首选。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。 中国高血压防治指南2010年修订版 59 临床中常见错误观点 心率减慢是受体阻滞剂的副作用 不同疾病使用受体阻滞剂的剂量一样. 受体阻滞剂不能作为高血压一线用药。 糖尿病是受体阻滞剂治疗的禁忌症。 受体阻滞剂是一类同质药物。 血压降至正常时，即可停药。 60 康忻的禁忌症： 1. 急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者 2. 心源性休克者 3. 二度或三度房室传导阻滞者（未安装心脏起搏器） 4. 病窦综合