医学儿童少年期精神障碍课件

心理发育 儿童出生以后的认知、情感、意志行为 等心理活动，以及能力、性格等心理特 征的发展过程。 心理发育障碍 因为各种有害因素使儿童的心理发育受 到阻碍，心理的各个方面达不到相应年 龄水平。 l精神发育迟滞（mental retardation） 以智力发育低下为主。 l特定性发育障碍 （specific developmental disorders） 以言语和语言、学校技能、运动技能等 发育延迟为主。 l广泛性发育障碍 （ pervasive developmental disorders） 以孤独症为代表。 分分 类类 是一组起病于中枢神经系统发 育成熟（18岁）以前，以智力 发育低下和社会适应困难为临 床特征的心理发育障碍。 精神发育迟滞精神发育迟滞 l从胎儿到18岁以前影响中枢神经系统发 育的因素都可导致精神发育迟滞。 生物学因素 社会文化因素 多数以生物学因素为主 以社会文化因素或两者兼有为少数。 病病 因因 l约半数患者能发现明确的生物学病 因，且多是中度以上智力损害者。 l轻度患者中绝大多数虽然以生物学 病因为主，但却难以查出确切的病 因。 l 已明确的病因有以下几个方面： 1遗传因素：染色体异常 2遗传代谢性疾病 3先天性颅脑畸形 4. 围生期有害因素 感染：病毒、细菌、螺旋体、寄生虫等。 （1）药物 （2）毒物 环境、食物和水被 有害物质污染，铅、 汞等。 （3）放射线和电磁波 （4）妊娠期疾病和并发症 （5）分娩并发症 使胎儿颅脑损伤或缺氧 （6）母亲妊娠年龄偏大、营养不良、抽烟、 饮酒，遭受强烈或长期的心理应激产 生持续的情绪抑郁、焦虑等都可能有关。 （7）新生儿疾病 5出生后因素 大脑成熟之前各种影响大脑发育的疾病 以及早期缺乏文化教育。 （1）脑损伤 CNS感染、颅脑出血、颅脑外伤、脑 缺氧、甲状腺功能低下、重度营养不 良等。 （2）环境因素 视觉或听觉、贫苦、与社会隔离等因 素使儿童缺乏接受文化教育或人际交 往机会，影响智力发育。 l不同程度的智力低下和社会 适应困难。 lWHO根据智商（ intelligence quotient，IQ ）分为以下四个等级： 临临 床床 表表 现现 1轻度 智商 5060 l 成年后可达到912岁的心理年龄，占85%。 l 在婴儿期即可表现出智力发育较同龄儿童差， 读小学以后学习困难，经常不及格或者留级， 最终勉强完成小学的学业。 l 能进行日常的语言交流，但对语言的理解和 使用能力差。 l 通过职业训练只能从事简单非技术性工作， 可学习会一定谋生技能和家务劳动。 2中度 智商 3549 l 成年后可达到69岁的心理年龄，占10%。 l 从幼年开始智力和运动发育都明显比正常 儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊 不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇 贫乏以至不能完整表达意思。 l 计算能力为个位数加、减水平。不能适应 普通小学的就读。 l 能够完成简单劳动，但质量差、效率低。 l 在指导和帮助下可学会自理简单生活。 3. 重度 智商 2034 l 成年以后可达到36岁的心理年龄，占 3%4%。 l 出生后即可出现明显的发育迟缓，经过训练 最终能学会简单语句，但不能进行有效语言 交流。 l 不会计数、不能学习、不能劳动，日常生活 需人照料，无社会行为能力。可同时伴随显 著的运动损害或脑部症状。 4. 极重度 智商 20 l 成年后可达3岁以下的心理年龄，占 1%2%。 l 完全没有语言能力，对危险不会躲避， 不认识亲人及周围环境，以原始性的情 绪（哭闹、尖叫等）表达需求，生活不 能自理、大小便失禁。 l 常合并严重脑部损坏，伴有躯体畸形。 l 部分可能伴随一些精神症状，有的同时 存在一些躯体疾病的症状和体征。 l出生前、围生期病因所致出生以后 即表现出躯体和心理各个方面不同程度 的发育迟缓，智力损害程度较轻者多在 入学后才被确诊。 l出生以后的心理发育过程中有害因素所 致病前智力发育正常。 病程和预后病程和预后 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放射菌等。 5.其它病原体所致的肺炎 如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军 团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。 6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。 7.支原体肺炎 由肺炎支气体引起。 编辑本段发病原因 肺炎 患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌或病毒身体抵抗力弱， 如长期吸烟。上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又 或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention)。 如果一年内有多过一次真正的肺炎 （一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱 （先天性或后天性) 气管有异物。尤其是幼童。 心肺有其它 病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention) 工作环境有问题。 注意改善空气流通、冷气系统。 l因致病因素一般都造成脑结构性或功能 性不可逆损害，所以智力损害一旦发生 ，一般是不可能减轻或恢复正常水平的 。最终的智力水平和社会适应能力视精 神发育迟滞的严重程度、接受特殊教育 和技能训练的情况而定。 1确定诊断及其严重程度 l 病史、精神检查和躯体检查，根据年龄和 智力损害的程度选择标准化量表或智力测 验辅助诊断。 国内常用 韦氏智力量表评 估儿童智商。近年来将社会适应能力也作 为诊断方法之一。 诊诊 断断 l若儿童18岁以前有智力低下和社 会适应困难的临床表现， 智力测 验智商低于70，则可诊断。 l根据智力发育的水平和智商确 定严重程度。智商在7090列为 边缘状态。 2病因学诊断 l 通过病史、体检， 遗传学、代谢、内分泌 等实验室检查以及颅脑检查，尽量寻找病 因， 作出病因学诊断， 有利于治疗和康 复，也为患者家庭的优生、优育提供有用 的资料和指导。 l 有人主张病因不明应常规做染色体核型分 析。 1暂时性发育迟缓 各种心理或躯体因素等都可能影响儿童 心理发育和智力发育，当原因去除或矫 正以后， 心理发育速度在短期内加速， 赶上同龄儿童智力水平。 鉴鉴 别别 诊诊 断断 2特定性发育障碍 l 除了特定的发育障碍外，心理的其他方 面发育完全正常，在不涉及这些特定技 能的生活，可以完成学习任务。 l 精神发育迟滞在任何情况下，智力和学 习成绩都保持相对水平。 3 精神分裂症 病前智力相对正常，有起病、症状持续及 演变等疾病的发展过程，存在确切的精神 病性症状。 4注意缺陷与多动障碍 5儿童孤独症 重在预防，因一旦发生难以逆转。 预预 防防 l预防的重要措施： 监测遗传性疾病 做好围生期保健 避免围生期并发症 防止和尽早治疗中枢神经系统疾病 l病因明确者，若能及时采用病因治疗， 可以阻止智力损害程度的进一步加重。 治治 疗疗 原则 教育训练为主， 药物治疗为辅。 1教育训练 l 学校教师、家长、临床心理治疗师以及职 业治疗师相互配合进行。 l 轻度： 一般能够接受小学低年级到中年级 的文化教育， 最好在普通小学接受教育， 如不能适应可到特殊教育学校就读。 l 中度： 着重训练生活自理能力和社会适应能力。 l 重度： 主要训练患者与照料者、护理者之间的协 调配合，以及简单的生活能力和自卫能力。 l 极重度： 几乎无法实施任何教育训练。 2 药物治疗 （1）病因治疗 （2）对症治疗 l 针对不同的精神症状,选用相应药物治疗。 l伴精神运动性兴奋、 攻击行为、自伤和自残行为； 选用具镇静作用的抗精神病药物：氟哌啶醇、 氯氮平、奋乃静； l合并明显注意缺陷和活动过多 可选用哌醋甲酯和笨异妥因。 （3） 促进脑功能发育治疗 益智药、脑代谢改善药。 脑活素、GABA、脑复康。 儿童少年行为和情绪障碍儿童少年行为和情绪障碍 是一组起病于儿童和少年期 的行为和情绪障碍，随年龄增长 部分患者的症状逐渐缓解或消失 ，但若治疗和干预不及时或治疗 效果欠佳，症状可能持续到成人 ，或者影响成年期社会适应能力 ，出现成年期物质滥用、人格障 碍、违法犯罪等问题。 l注意缺陷与多动障碍，品行障碍，抽动 障碍，特发于童年的情绪障碍（离别性 焦虑障碍、恐惧症、社交恐惧症等）， 儿童社会功能障碍，非器质性遗尿症和 遗粪症，喂食障碍和异食癖，刻板性运 动障碍及口吃等。 主主 要要 表表 现现 注意缺陷与多动症注意缺陷与多动症 （attention deficit and hyperactive attention deficit and hyperactive disorderdisorder，ADHDADHD） 主要临床表现 明显的注意力不集中和注意持续时间短暂， 活动过多和冲动，常伴有学习困难或品行 障碍。 患病率 国内： 1.5%10% 国外学龄儿童： 3%5% 男性多于女性 4：19：1 美国儿童少年精神病学会（AACAP)） 最近研究结果显示 ： 小学生中 男性10%，女性5%。 流行病学流行病学 不清楚 目前认为是多种因素相互作用所致 发病相关因素如下： 1. 遗传 具有家族聚集现象。 病因和发病机理病因和发病机理 2. 神经递质 近年来相继提出了多巴胺、去甲肾 上腺素及5-羟色胺（5-HT）假说。 患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺 素功能低下，5 -HT功能亢进。 3. 神经解剖和神经生理 l MRI 发现额叶发育异常和双侧尾状核头 端不对称。 l 正电子发射断层成像研究发现运动前区及 前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率 降低，而这些脑区与中枢对注意和运动的 控制有关。 l EEG 显示慢波增多，快波减少，在额叶 导联最为明显。 4. 发育异常 5. 家庭和心理社会因素 此外，发现部分患者血铅水 平升高，血锌水平降低，但 头发中锌则升高。 l1. 注意障碍 最主要的症状 注意难以持久，容易因外界刺激而分 心，或常常不断从一种活动转向另一种活 动。活动中不能注意到细节，经常因为粗 心发生错误。经常有意回避或不愿意从事 需要较长时间持续集中注意力的任务。 l 2. 活动过多和冲动 临床表现临床表现 l3. 学习困难 因注意缺陷和多动影响听课效果、完 成作业的速度和质量，致使学业成绩差， 低于其智力所应该达到的学业成绩。 l4.神经和精神发育异常 精细动作、协调运动、空间位置觉等发 育较差。 少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力 差、智力低下等问题。 智力检测：部分智商偏低， 言语智商高 于操作智商，注意集中分量表得分较低。 5. 品行障碍 攻击性行为（辱骂、打人、 伤人、破坏物品、性攻击、抢劫 等）或一些不符合道德规范及社 会准则的行为（说谎、逃学、流 浪不归、纵火、欺骗等）。 近半数4岁以前起病， 约30%在青春 期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状 持续进入青春期，成人期时40%50%仍 然存在症状， 20% 30%不仅有临床症 状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依 赖等问题。 病程和预后病程和预后 l7岁以前开始出现明显的注意缺陷和活动过 多， 并且在学校、 家庭和其他场合都有这 些临床表现，持续6个月以上，对社会功能 （如学业成绩、人际关系等） 产生不良影 响，则可诊断。 l学习困难、 神经和精神发育异常等临床表 现不是诊断依据， 但有助于明确诊断。 诊诊 断断 l如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断 品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍 合并品行障碍。 l美国分类：分为三种临床类型 注意缺陷型：以注意缺陷症状为主要表 现，多动和冲动症状不明显。 冲动多动型： 以冲动和多动症状为主要临 床表现，注意缺陷症状不明显。 混合型： 注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。 l1.精神发育迟滞 学业成绩始终与智力水平相符合，还同 时有语言和运动发育垂直，判断力、理解力 和社会适应能力都普遍性偏低。 注意缺陷与多动障碍 通过治疗，注意改善后，学业成绩能提 高，达到与智力相当水平。 鉴别诊断鉴别诊断 l2 品行障碍 注意缺陷与多动障碍具有明显的注意 缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以 后病情能够改善可鉴别。 l3. 情绪障碍 首发和主要症状是情绪问题，病程呈 发作形式，持续时间较短。 注意缺陷与多动障碍：长期持续性注 意缺陷与多动障碍。 l4. 抽动障碍 抽动易被误认为多动或 顽皮,但抽动症状具有不随意、 突发、快速、重复和非节律性 ，可以受意志控制在短时间内 暂时不发生，但却不能较长时 间地控制自己不发生抽动症状 。 l5. 精神分裂症 早期易混淆，但逐渐出现特征症状： 幻觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。 l6. 儿童孤独症 多数伴有多动、冲动和注意障碍等症 状。但同时表现人际交往和沟通困难，言 语障碍，兴趣和活动内容局限等症状。 综合性治疗 药物治疗：可短期缓解部分症状。 对于疾病给患者和家庭带来的一系列 不良影响则更多地依赖非药物治疗。 治治 疗疗 l1. 心理治疗 行为治疗和认知治疗 心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。 l2. 特殊教育 避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方 法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信 心和自觉性。 l3. 药物治疗 改善注意缺陷，降低活动 水平，在一定程度上提高 学习成绩，短期内改善患 者与家庭成员的关系。 （1）中枢兴奋剂 为主要药物 哌醋甲酯（利他林）: 有效率75%80% 用药45分钟后显效，1.53小时效果 最佳，可维持24小时。 苯异妥因（匹莫林）： 有效率65%70% 苯丙胺（安非他命）: 有效率 70%75% 中枢兴奋剂仅限于6岁以上使用， 早晨 上学前口服，剂量增加后分两次早晨和中午 口服，下午4时以后禁止使用。 本类药物可能影响生长发育，因此每周 六、日及节假日停用。 其他副作用有食欲下 降、失眠、头痛、烦躁和易怒等， 一般用药 4周到6个月内消失 l疗程 据病情而定，可间断用药数月至数年。 l治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但停 药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻可 继续使用，重时则换用其他药物。如非常 严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴奋 剂与抗精神病药物合用。 l注意物质依赖和物质滥用问题 （2）三环类抗抑郁药 米帕明、氯米帕明或阿米替林 一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效 或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用。 （3）2 -去甲肾上腺素能激动剂： 苯氨咪唑啉（可乐定） 4. 针对父母的教育和训练 适用于伴有品行障碍或其他心理问题 、父母不同意接受药物治疗或父母教育方 式不恰当的患者。 给父母提供良好的支持性环境，让他 们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子 共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与 孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳 性强化方式鼓励孩子的良好行为。 l是一组主要发病于儿童期，表现为运 动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。 抽抽 动动 障障 碍碍 （tic disorderstic disorders） 根据发病年龄、病程、临床表现和是 否伴有发声抽动分为 短暂性抽动障碍 慢性运动或发声抽动障碍 Tourette综合征 分 类 l 多数起病于学龄期，运动抽动常在7岁前发病， 发声抽动多在11岁以前发生。 l 患病率： 国外 学龄儿童抽动障碍 12%16% 学龄儿童中曾有短暂性抽动障碍病史占 5%24%。 慢性抽动障碍 1%2% tourette综合征终身患病率 4/万5/万。 国内 812岁人群中抽动障碍患病率2.42 男性学龄儿童患病危险性最高 男女性患病比率 3:14:1。 流行病学流行病学 具体病因不清 Tourette综合征 慢性运动或发声抽动障碍 以生物学因素，特别是遗传因素为主要 病因。 病因和发病机制 短暂性抽动障碍可能以生物学因素或心理因 素之一为主要发病原因，也可能两者兼有。 若以生物学因素为主，则容易发展成慢性抽 动障碍或Tourette综合征。 若以心理因素为主，则可能是暂时性应激或 情绪反应，在短期内自然消失。 l1. 遗传 研究已证实遗传因素与Tourette综合征 病因有关,但遗传方式不清。 l 2. 神经生化学 Tourette综合征与多巴胺过度释放或突 触后多巴胺D2受体的超敏、中枢去甲肾上腺 素能系统功能亢进、内源性阿片肽、5-HT等 有关。 l3. 心理因素 儿童在家、学校以及社会中遇到的各种心 理因素，或者引起儿童紧张、焦虑情绪的原 因都可能诱发抽动症状，或使抽动症状加重 。 l4. 其他 部分患者有围生期并发症，少数有头部外 伤史。 l基本症状 运动抽动和发声抽动。 抽动形式： 简单、复杂性 抽动部位： 单个、多个 临床表现 l运动抽动的简单形式： 眨眼、耸鼻、歪嘴、耸肩、 转肩或斜肩等。 l运动抽动的复杂形式： 蹦跳、跑跳和拍打自己等 发声抽动的简单形式： 清理喉咙、吼叫声、犬叫声等。 发声抽动的复杂形式： 重复语言、模仿语言、秽语等 l抽动症状的特点： 不随意、突发、快速、重复和非节律性， 可以受意志控制在短时间内暂时不发生，但确 不能较长时间地控制自己不发生抽动症状。 在受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他 应激情况下发作较频繁，睡眠时症状减轻和消 失。 l（1）短暂性抽动障碍 （transient tic disorder） 又称抽动症（tics），为最常见类型。 临床类型 表现为简单的运动抽动症状 多首发于头面部，如眨眼、耸鼻、皱额 、张口、侧视、摇头、斜颈、耸肩等。 少数表现为简单的发声抽动症状 如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或 “啊 ”“呀”等单调的声音。 也可见多个部位的复杂运动抽动， 如蹦跳、跑跳和拍打自己等。 部分患者的抽动始终固定于某一部位 另一些患者的抽动部位则变化不定，从一种表现形式 转变为另一种。 还有部分患者可能表现为多个部位的运动抽动症状。 起病于学龄早期，47岁儿童最常见，男性为多。在 一天内多次发生，至少持续2周，但不超过一年。 l（2）慢性运动或抽动障碍 （chronic motor or vocal tic disorder） 多数表现为简单或复杂的运动抽动 少数表现为简单或复杂的发声抽动 一般不会同时存在运动抽动和发声抽动。 慢性抽动障碍病程持续，往往超过1年以上。 l（3）Tourette综合征 （Tourettes syndrome） 又称发声与多种运动联合抽动障碍或抽 动秽语综合征。 以进行性发展的多部位运动抽动和发声 抽动为主要特征。 一般首发症状为简单运动抽动，以面部 肌肉的抽动最多， 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 多种 肺炎 细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作 用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时， 不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及 纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管 播散所致。 编辑本段临床表现 多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。 （一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热， 体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。 （二）咳嗽、咳痰：初 期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。 （三）胸痛：多 有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。 （四）呼吸困难：由于肺实 变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。 l3. 其他症状 部分伴有重复语言和重复动作,模仿语言和模 仿动作。 40%60%合并强迫性格和强迫症状。 50%60%合并注意缺陷有多动障碍，尚可合 并情绪不稳或易激惹、 破坏行为和攻击性行 为、睡眠障碍等症状。 使用中枢兴奋剂治疗注意缺陷与多动障 碍可能诱发抽动症状或使原有的抽动症 状加重。 l50%60% EEG异常慢波和棘波增多， 出现在额叶中部。 有的在诱发实验时异常。 l10%Tourette综合征的CT有非特异性异常， PET示脑基底节部位对葡萄糖的利用率高。 实验室检查实验室检查 l短暂性抽动障碍 预后良好 症状在短期内逐渐减轻和消失。 l慢性运动或发声抽动 症状迁延 但对生活、学习和社会适应能力影响不大。 病程与预后病程与预后 lTourette氏综合征 预后差 需要较长时间服药才能控制症状。 一旦停止治疗，症状又会复现，再次 用药可以再度减轻症状。 多数在少年后期逐渐好转，少数持续 到成年，甚至终身。 l童年期开始出现运动 抽动和发声抽动，排 除其他原因所致，可 诊断。 诊诊 断断 l1. 神经系统疾病 小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性 肌阵挛等，除有运动异常外，多有相应 的神经系统症状、体征、实验室检查的 阳性发现，一般没有发声抽动，经相应 治疗有效。 鉴别诊断鉴别诊断 l2. 强迫症 强迫症状是有意识的动作，主观上知道 自己的动作无意义、 不必要， 有克