《药理学》第28章抗心绞痛药ppt课件

第二十八章 抗心绞痛药 Drugs Used for Angina Pectoris 内容提要 1.概述 2.硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯 3.肾上腺素受体拮抗药 4.钙通道阻滞药 教学基本要求 1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用 及机制、临床应用、不良反应及 注意事项。 2.熟悉肾上腺素受体拮抗药、钙 通道阻滞药抗心绞痛的作用、临 床应用、不良反应。 3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的 因素。 一、心绞痛（angina pectoris） 第一节 概述 典型临床表现 ：阵发性胸骨 后压榨性疼痛 并向左上肢放 散，可达左上 肢尺侧至无名 指和小指。历 时1-5分钟， 很少超过10- 15分钟。 手少阴心经手厥阴心包经 二、心绞痛分类 劳累性心绞痛（angina of effort ) 自发性心绞痛 （angina pectoris at rest） 混合性心绞痛 （mixed pattern of angina） 三、 决定心肌耗氧量的主要因素 心室壁张力(ventricular wall tension) 心率（heart rate） 心室收缩力（ventricular contractility） 第一节 概述 + 第一节 概述 图28- 影响心肌耗氧量及供氧量的因素 心肌收缩力 心率 心室壁张力 左心室压力 心室容积 + 心肌耗氧 正常 心绞痛 心肌供氧 动静脉氧分压差 心肌组织血 流分布状态 冠状血管阻力 主动脉压力 冠脉血流 第二节 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类 的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。 【体内过程】 首关效应显著,口服生物利用度仅为8 ; 舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值， 含服后12min即可起效，疗效持续20 30min，t1/2为24min。 第二节 硝酸酯类 【药理作用】 松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。 1降低心肌耗氧量 容量血管（静 脉）扩张 回心血量心脏前负荷 阻力血管（小 动脉）扩张 收缩压心脏后负荷 心肌耗氧量 第二节 硝酸酯类 【药理作用】 2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注; 图 28-2 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响 血 流 非缺血区 缺血区 硝酸甘油 血 流 非缺血区 缺血区 第二节 硝酸酯类 【药理作用】 3降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善 左室顺应性; 心外膜血管 心室壁张力 室内压 硝酸 甘油 舒张 降低 下降 第二节 硝酸酯类 【药理作用】 4保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。 促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成、 释放，可直接保护心肌细胞。增强缺血心肌的电稳 定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导，减 少心肌缺血并发症。 + + + 第二节 硝酸酯类 图28-3 血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示 意图 Ca2+ Ca2+ 通道 细胞内Ca2+ 钙调蛋白 Ca2+-钙调蛋白复合物 MLCK MLCK* + + MLC MLC-PO4 肌动蛋白 平滑肌收缩 - Ca2+ 通道阻滞药 ATP cAMP MLCK-(PO4)2 硝酸酯类、亚硝酸酯类 、 血管内皮细胞 NO 2R激动剂 谷胱甘肽转移酶 + + 鸟苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶* 活化 GTP cGMP GMP PDE 细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流 细胞内Ca2+减少 MLC 血管平滑肌舒张 + + _+ 第二节 硝酸酯类 【临床应用】 1.各种类型心绞痛; 2.心力衰竭; 3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。 【不良反应及注意事项】 1.血管舒张作用所致的不良反应; 2. 耐受性; 3.高铁血红蛋白血症 。 第三节 肾上腺素受体拮抗药 【抗心绞痛作用】 1. 降低心肌耗氧量; 心绞痛交感神经兴奋性心肌耗氧量心肌缺血 受体阻断药抑制心脏心肌耗氧量 2. 改善心肌缺血区供血 ; 心率减慢舒张期延长血液从心外膜区流入心内膜区 3. 其他: 促进氧合血红蛋白解离 ; 促进葡萄糖的摄取和利用; 减少心肌游离脂肪酸含量。 第三节 肾上腺素受体拮抗药 【临床应用】 用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型 心绞痛 。 对伴有心律失常及高血压者尤为适用 。 降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和 死亡率 。 药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。 第三节 肾上腺素受体拮抗药 受体拮抗药和硝酸酯类合用: 受体阻断药抑制心脏心室容积射血时间耗氧量 硝酸甘油 血管扩张 交感神经兴奋性耗氧量 抑制 第三节 肾上腺素受体拮抗药 受体拮抗药和硝酸酯类合用: 协同降低耗氧量; 受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性 心率加快和心肌收缩力增强; 硝酸酯类可缩小受体拮抗药所致的心室容积 增大和心室射血时间延长; 合用时用量减少，副作用也减少。 第三节 肾上腺素受体拮抗药 【注意事项】 1.应从小量开始逐渐增加剂量; 2.停用受体拮抗药时应逐渐减量; 3.变异型心绞痛不宜应用; 4.心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往 史及心动过缓者不宜应用; 5.血脂异常者禁用。 第四节 钙通道阻滞药 钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗心绞痛的常 用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。 【抗心绞痛作用及机制】 1降低心肌耗氧量 2舒张冠状血管 3保护缺血心肌细胞 4抑制血小板聚集 抑制钙内流，抑制心肌收缩，减慢心率 ，松弛血管平滑肌，减轻心脏负荷。 抑制钙内流，松弛冠状动脉，增加冠脉 流量。 抑制心肌缺血时过高的钙对线粒体产生 ATP的阻碍作用。 降低血小板内钙浓度。 第四节 钙通道阻滞药 【临床应用】 钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。 与受体拮抗药相比有如下优点： 变异型心绞痛是最佳适应证； 适于心肌缺血伴支气管哮喘者； 较少诱发心衰； 适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。 第四节 钙通道阻滞药 药物: 硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verapamil） 地尔硫zhuo（diltiazem） 哌克昔林（perhexiline） 普尼拉明（prenylamine） 第四节 钙通道阻滞药 硝苯地平与受体拮抗药合用: 二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用， 受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的 反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消 受体拮抗药收缩血管作用。临床证明对心 绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最 适宜。 第五节 其他抗心绞痛药物 卡维地洛 卡维地洛（carvedilol）1、2和受体 阻断药，又具有一定的抗氧化作用，故可用 于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。 吗多明 吗多明（molsidomine）代谢产物作为 NO的供体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似 的作用。舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心 绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。 第五节 其他抗心绞痛药物 尼可地尔 尼可地尔（nicorandil）是K+通道激活剂，既有 激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进K