尿崩症和siadh诊治课件

尿崩症和SIADH诊治 上海交通大学医学院附属新华医院 苏 青 定 义 尿崩症是低渗尿性疾病 垂体AVP分泌减少 肾脏对AVP抵抗 妊娠期AVP分解增加 AVP作用模式图 分 类 中枢性（下丘脑性/神经垂体性/ 神经性/脑性） 肾性 妊娠性 中枢性尿崩症(CDI) 原发性 遗传性 某些发育综合征 特发性 继发性（获得性） 创伤 肿瘤 炎症性 血管性 肾性尿崩症(NDI) 原发性 (遗传性/家族性) 大多数AVPR2突变在穿膜区 Morello and Bichet 2001; Ann Rev Physiol 63:607 The pedigree of a Chinese family with congenital NDI Chen XR, et al. Chin J Endocrinol Metab 2007;23:153-155 pedigree-1 pedigree-1 Normal: 1236T L292 Patient: 1236TC L292P292 Patients mother: 1236T andC T The pedigree of a Chinese family with congenital NDI Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53 pedigree-2 Dong Y, et al. BMC Genet 2006;7:53 NDI 继发性 (获得性) 浸润性肾病 电解质紊乱 药物 (秋水仙碱等, 渗透性利 尿剂 ?, 袢利尿剂?) 系统性疾病 蛋白质缺乏 妊娠性尿崩症 妊娠一过性尿崩症 妊娠相关性尿崩症综合征 Aleksandrov N, et al. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:225-231 2-6/100,000 generally occurs at the end of the second or during the third trimester quickly reversible after delivery DDAVP is the treatment of choice 诊 断 低渗性多尿 尿量超过3L/24h (40- 50ml/kg/24h) 尿渗透压低于300 mOsm/kg H2O 容积渗透浓度 (mOsm/L H2O) 重量渗透浓度(mOsm/kg H2O) 渗透压 尿渗透压和尿比重 Uosm20040060080090012001400 SG1.005 1.010 1.015 1.020 1.025 1.030 1.035 血、尿渗透压的计算 血渗透压 2(Na+K+)BUN Glucose 尿渗透压 4(Na+K+) 原发性烦渴(强迫性多饮) 渴性尿崩症 心因性尿崩症 鉴 别 诊 断 尿崩症 多尿为原发，烦渴多饮为继发 原发性烦渴 烦渴多饮为原发，多尿为继发 鉴 别 诊 断 正常人的禁水试验 尿崩症的禁水试验 禁水试验 Urine mOsm Hours AVP AVP PP NDI CDI Mohn A, et al. Arch Dis Child 1998;79;431-434 Fenske W, et al. JCEM 2012;97;3426-3437 影像学 MRI “后叶亮区”消失 肿瘤 正常垂体MRI影像 生殖细胞瘤 特发性中枢性尿崩症初诊后 需随访MRI ADH (AVP) 替代 噻嗪类利尿剂 卡马西平 氯贝丁酯 氯磺丙脲 中枢性尿崩症的治疗 1959年 Crawford和Kennedy 报 道噻嗪类利尿剂可减少尿崩症 病人的尿量并增加尿渗透压 DI病人噻嗪类的抗利尿作用 噻嗪类抑制NCC/TSC 细胞外 液容量减少 GFR降低 近端 小管钠水的重吸收 DI病人噻嗪类的抗利尿作用 噻嗪类可增加肾小管AQP2水平 DI病人噻嗪类的抗利尿作用 水 病因治疗 噻嗪类利尿剂 肾性尿崩症的治疗 Jean-Alphonse F, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20: 2190-2203 非肽类AVPR2激动剂 MCF57 可恢复突变 AVPR2的功能 SIADH临诊应对 临床资料 l 男性，62岁，10年前因结肠癌在长海医 院手术，术后恢复良好。2012年11月初 在外院作结肠癌术后随访时发现低钠血 症，当时血钠120mM，无不适主诉。给 予补钠（最多每日补氯化钠35g），血钠 仍逐渐降至108mM左右，并出现乏力、 纳差、恶心。 临床资料 l 入院后给予补钠、自由饮水，血钠维持 在110mM左右，尿钠，尿渗透压 l 补钠、限水，血钠逐渐升至正常，尿钠 ，尿渗透压；继续补钠，恢复自由饮水 ，血钠再度降低，尿钠和尿渗透压再度 升高 临床资料 l 补钠、自由饮水+呋塞米，血钠逐渐升至 正常，尿钠，尿渗透压 l 给予苏麦卡（托伐普坦），自由饮水， 血钠可升至正常，尿钠，尿渗透压 SIADH定义 l ADH（AVP）或类ADH样物质分泌过多 引起的以正容性低钠血症为主要表现一 组临床综合征 l 肾性SIADH Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702 Classification of SIADH SIADH分型 l I型（A型）：占37%，ADH的自主性分 泌，呼吸系统疾病 l II型（B型）：占33%，ADH分泌的渗透 压调定点下移，渗透阈重调综合征(reset osmostat syndrome)或病态细胞综合征 (sick cell syndrome) SIADH分型 l III型（C型）：占16%，渗透压调节ADH 分泌的机制部分受损，血管升压素漏 (vasopressin leak)。中枢神经系统疾病 l IV型（D型）：占14%，肾脏对ADH敏感 性增加，NSIADH；或存在ADH样物质 ADH诱导低钠血症 l 口渴中枢受影响 l 钠脱逸(sodium escape) uECF增加致ANP分泌增加 uECF增加影响球管平衡，使近球小管对 NaCl重吸收减少 uECF增加致醛固酮分泌减少 l 肾脏ADH脱逸机制受损 l原发病 l低钠血症 SIADH的表现 诊断 l 低钠血症和低渗血症：等容低张性低钠血症 (isovolemic hypotonic hyponatremia)或正 容低钠血症(euvolemic hyponatremia) l 尿钠排出不减少（尿钠20mM）、尿液未充分 稀释（尿渗透压100mOsm/kg） l 除外肾性失钠、利尿剂使用、肾上腺皮质功能 减退、甲状腺功能减退等 l 血AVP升高；病因诊断（影像学等） Fenske W, et al. Horm Metab Res 2010;42:691-702 l治疗原发病 l纠正低钠血症 SIADH的治疗 l 补钠 + 限水 l 呋塞米 + 补钠 l 尿素、锂盐、去甲金霉素 l Vaptan l透析 SIADH低钠血症的治疗 -2h 2h 4h 6h 8h 22h 26h 28h 30h 32h 46h 70h 托伐普坦15mg托伐普坦15mg 限水 不 限 水 2h 4h 6h 8h 22h 26h 28h 30h 32h 46h 70h -2h 托伐普坦15mg托伐普坦15mg 限水 不 限 水 2h 4h 6h8h22h 26h 28h 30h 32h 46h 70h -2h 托伐普坦15mg托伐普坦15mg限水 不 限 水 2h 4h6h 8h22h 26h 28h 30h 32h