医院感染控制与监测课件

ICU医院感染控制与监测 首都医科大学附属北京友谊医院 重症医学科 单秀连 20092009年年6 6月月2727日日 教学内容 医院获得性感染概述 国内外医院获得性感染的现状 医院获得性感染的护理对策 安全输液 教学目标 了解医院获得感染的现状 掌握医院获得感染的护理对策 熟悉安全输液流程 医院感染(Hospital acquired Infection) u医院感染是指住院病人在医院获得的感染 ，包括住院期间发生的感染或在医院内获 得、出院后发生的感染；医院工作人员在 医院内获得的感染也属于医院感染 u常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿 系统感染和血行感染等 医院感染传播途径 空气传播 接触传播 共同媒介物传播 生物媒介传播 医院获得性感染 发生率 医院获得性感染的发生率为530% 危重病患者医院感染的发生率约为18 50% 较普通患者高318倍以上 ICU床位 = 医院总床位数的5% 医院获得性感染 = 25% Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6. Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Patient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9. 国内外医院获得性感染的现状 医院获得性感染 CDC报告 美国约有5%的患者发生医院获得性感染 相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8,676,000天 增加患者病死率 直接导致19000名患者死亡 间接引起58000名患者死亡 在美国人口死亡原因中排列第11位 Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. Martone WJ, Jarvis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96. ICU医院获得性感染的组成 感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46 多重耐药菌(multiple resistant bacteria) 鲍曼不动杆菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin- resistant Staphylococcus aureus） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 铜绿假单胞菌（p.aeruginosa） 医院感染控制的措施 手部清洁 无菌操作，减少或缩短侵入性装置 控制抗生素应用 轮换或替换应用抗生素 改进抗生素应用 建立细菌耐药监测系统 WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征 1. 接触病人前后 2. 摘除手套后 3. 进行侵入性操作前 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或 者伤口敷料后 5. 从病人脏的身体部位到干净的部位 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 影响洗手依从性的原因 皮肤刺激 缺乏相关设施 影响医务人员与患者的 关系 优先满足患者需求 佩带手套 遗忘 时间紧迫 工作负担较重 人员短缺 缺乏科学资料显示支持 洗手池位置不佳 洗手池数量不足 认为经患者获得感染的 危险性较低 相信使用手套后无需进 行手部清洁 忽视操作指南或对此持 不同意见 手套与洗手 使用手套可以使得手部污染降低71% 手套并不能达到完全的隔离效果 4%-100%的手套上培养出致病菌 摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104 在接触不同患者之间 必须更换手套 使用消手液进行手部消毒 Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8. 洗手所需时间：一名护士在8小时内 使用皂液和水洗手：56分钟 根据每小时洗手7次（每次60秒）计算 含乙醇的洗手液：18分钟 根据每小时洗手7次（每次20秒）计算 Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 医院获得性感染护理对策 呼吸机相关性肺炎的护理对策 导管相关感染的护理对策 呼吸机相关性肺炎护理对策 病房的人员管理 病室环境和物品的管理 医务人员的手消毒 鼻胃管的护理 加强口腔护理 呼吸机管路及吸氧相关器具的管理 呼吸道的管理 加强营养,提高机体抵抗力 控制和预防肺部感染 心理护理 呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理 l肠内营养时机的选择 l体位 l胃内容物的观察 l鼻饲的注意事项 参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志 ,2002,17(3):218. 呼吸机相关性肺炎口腔护理 正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态,而 下呼吸道是无菌的 口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性 杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院 时间呈正比 口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源 0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌 参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学.北京:人民出版社,1996:345. 呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理 l呼吸机管路的消毒及监测 l呼吸机管路的更换 l冷凝水的处理 参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志 ,2002,37(7):536-538. 呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理 吸入气体的加温、加湿管理 肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 呼吸道分泌物的清除 吸痰的管理 2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起 不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP） 气囊的管理 目前认为气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛 细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放 气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物 参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志 ,2002,12(4):286. 蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水 湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):567-569. 人工气道的建立与管理 人工气道的建立 操作方法 头后仰，使口咽喉轴成一直 线 左手持喉镜向前推进，显露 声门 右手持气管导管轻轻经声门 插入气管 退出喉镜，安置牙垫，观察 导管外端有无气体进出 导管外端与牙垫一并固定 人工气道的管理 气管导管（ETT）的护 理 环境：消毒隔离 固定 OETT：222cm NETT：272cm 导管尖端位于隆突上2- 3cm 人工气道的管理 护理记录内容 插管日期和时间 插管人的姓名 插管型号 插管途径 插管外露的长度 患者在插管中的耐受情况 气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg） 人工气道的管理 及时吸痰 做好气囊管理 气道湿化 口腔护理 吸痰的管理 吸痰的目的吸痰的目的 保持气道通畅保持气道通畅 清除气道内分泌物清除气道内分泌物 留取化验标本留取化验标本 吸痰的管理 评估评估 观察：视、听观察：视、听 适时吸痰适时吸痰 气道阻力气道阻力 肺部听诊肺部听诊 吸痰的管理 选择吸痰管的型号选择吸痰管的型号 7mm-10FR7mm-10FR 7.5mm-12FR7.5mm-12FR 8mm-14FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 9mm-16FR 吸痰的管理 调节合适的负压吸引压力调节合适的负压吸引压力 成人： - 100 -120 mmHg- 100 -120 mmHg 儿童： - 80 -100 mmHg- 80 -100 mmHg 幼儿： - 60 -80 mmHg- 60 -80 mmHg 吸痰的管理 吸痰的步骤及注意事项吸痰的步骤及注意事项 解释解释 预充氧预充氧 时间时间 小于小于1515秒秒 次数次数 不超过不超过3 3次次 监测生命体征监测生命体征 预防并发症预防并发症 低氧血症低氧血症 气道损伤气道损伤 感染感染 气道阻塞气道阻塞 右支气管吸引右支气管吸引 肺不张肺不张 气管痉挛等气管痉挛等 吸痰的管理 痰液粘稠度的判别标准痰液粘稠度的判别标准 度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净 气囊的管理 气囊的充气方法气囊的充气方法 最小闭合容量技术最小闭合容量技术 （1 1）将听诊器放于气管处，向套囊内）将听诊器放于气管处，向套囊内注气注气， 直到直到听不到漏气声听不到漏气声 （2 2）然后）然后抽出抽出0.5ml0.5ml气体，可闻少量的漏气量气体，可闻少量的漏气量 （3 3）再注气再注气，直到吸气时听不到漏气声为止，直到吸气时听不到漏气声为止 气囊的管理 气囊的压力要求气囊的压力要求 一般在一般在15-20mmHg(15-20mmHg(20-20- 27cmH27cmH 2 2 OO) ) 每每8 8小时测压一次小时测压一次 大容量低压气囊能承受大容量低压气囊能承受 30mmHg30mmHg的囊内压的囊内压 气管的毛细血管压力达气管的毛细血管压力达30mmHg30mmHg以以 上时可对气管血流具有损伤作用上时可对气管血流具有损伤作用 在在37mmHg37mmHg时可完全阻断血流时可完全阻断血流 气囊的管理 气囊放气（大容量低压气囊）大容量低压气囊） 大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要 常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响 气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发 低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能 套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用 致使充气接头的单向活瓣损坏 气囊的管理 清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法( (传统传统） 使患者取头低脚高位或平卧位使患者取头低脚高位或平卧位 充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物 简易呼吸器与气管插管相接，简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初吸气末呼气初用力用力 挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊挤压呼吸器，同时助手放气囊、充气囊 再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 32 3次，次， 吸净气囊上的分泌物吸净气囊上的分泌物 根据循症医学建立的预防VAP行动指南 Canadian Critical Care Society 经口气管插管建议 人工鼻过滤器建议 定期更换呼吸机管路不建议 封闭吸痰管建议 声门下吸引 建议 胸部理疗考虑 早期的气管切开不建议 动力翻身床考虑 半卧位建议 俯卧位不建议 气道内应用抗生素不建议 Ann Intern Med, 2004, 141: 305 气管插管/气管切开之后 分泌物在声门下间隙潴留 声门下气道及口鼻咽腔细菌定植 声门下分泌物持续吸引(CASS) Evac气管导管/气切套管进行声门 下间隙分泌物持续吸引,可使长期机 械通气病人医院获得性肺炎的发生 率降低1,2,3,4 Hi-Lo Evac气管导管和气切导管的操作方法 1. 10ml注射器 每小时抽吸一次 最简单 2. 持续吸引 24小时/天,连接吸引 使用EVAC吸引泵 封闭式吸痰管与过滤器 封闭吸痰临床应用中有哪些好处 42 保证通气支持的连续性 防止交叉感染 减少了时间/物品的消耗 导管相关感染护理对策 无菌操作 应用有效消毒剂 定期更换穿刺点敷料 避免定期更换中心静脉导管 注意保持接头处无菌 导管内腔浸有抗生素 加强临床护理人员教育 参考文献：王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析 .中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20. 结果 1死亡率降低 2病愈率增加 3住院时间减少 4医疗费用减少 保护自己 封闭气管内吸痰 持续或间断气囊 上吸痰 呼吸机送气口、 出气口高效过滤 器 一次性管路 安全输液 WHO对安全输液定义 对接受注射者无害 不使卫生保健人员接触产生任何危险 注射产生的废弃物不对社会构成危险 有现代化的输液观念:流程 程序化的输注过程:鱼骨图 有效的防护措施 人员的意识 防护设备 人员防护 输液治疗管理 药物 严格掌握适应症，合理用药 输液治疗的程序化、规范化管理 选择安全的静脉输液器具 人性化的服务理念 加强业务学习、培训 加强安全法制意识教育 无针系统 安全型输液工具 微量注射 头皮针 留置针 CVC（中央静脉置管） PICC（经外周穿刺中央静脉置管） Port（植入港） 植入式中央静脉导管系统 (Central Venous Port Acess System ,CVPAS) ，简称输液港 利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大 静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉 适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血 液制品的输注，避免对血管壁的刺激和损伤 可在人体内存留使用5年甚至更长的时间 取决于 输注液体的渗透压 输注药物的PH值 药物的化学特性 输液治疗的留置时间 正常人血液的渗透压=280-310mOsm/L Level of RiskOsmolarity of Solution Low Risk240-450 mOsm/L Moderate Risk (varies with length) 450-600 mOsm/L High RiskGreater than 600 mOsm/L 化学性静脉炎的风险 pH反应溶液H离子浓度 Acidity酸性 = pH Alkalinity 碱性 = pH Risk风险 pH 8将严重破坏组织细胞 3 4 5 6 7 8 9 10 11 pH Goal for Peripheral Infusates 6 - 8 Normal Blood pH 7.35 7.45 药药名pH值值药药名pH值值药药名pH值值 阿莫西林4.8-5.5克林霉素3-5头孢哌酮头孢哌酮3-5.5 苯妥英钠钠12氟康唑唑4.8头孢头孢 曲松钠钠4.5-6.5 左氧氟沙星4.0两性霉素B6头孢呋头孢呋 辛钠钠4-6 氯氯化钾钾4.0-8.0异烟肼肼4-5美罗罗培南4.