型糖尿病治疗新进展课件

2 2型糖尿病治疗新进展型糖尿病治疗新进展 四川大学华西医院内分泌科四川大学华西医院内分泌科 李秀钧李秀钧 内内 容容 uu2 2型糖尿病治疗理念翻新型糖尿病治疗理念翻新 uu2 2型糖尿病治疗策略的翻新型糖尿病治疗策略的翻新 uu以病人为中心的个体化治疗途径以病人为中心的个体化治疗途径 DM2DM2治疗理论的翻新治疗理论的翻新 DM2DM2治疗的目的治疗的目的 o o 防止极端血糖（过高、过低）致急性并发症（？）防止极端血糖（过高、过低）致急性并发症（？） o o 防止防止/ /延缓大延缓大/ /微血管并发症。微血管并发症。致残致死率，致残致死率，花费（花费（2 2级预防）级预防） 历史的经验教训历史的经验教训 糖尿病全球保健重大问题 糖尿病暴发流行，DM风暴（Katrina）DM海啸（tsunami） 27% 65岁 有DM 2050 1/3 DM (US) 全球2030年病人达5.52亿（IDF） Noble price 自1923年至今，7次 10人获奖，创一个疾 病获奖最多。 2007 DM 直接由UN管理，14/11世界DM日改联合国DM日 PADPAD DFDF 糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症 高血压高血压 2 2倍倍 失明失明 25 25倍倍 脂质异常脂质异常 3 3倍倍 下肢病变下肢病变 26 26倍倍 冠心病冠心病 4 4倍倍 截肢截肢 15 15倍倍 肾功能衰竭肾功能衰竭 17 17倍倍 75% 75%死于心血管病，其中一半死于冠心病死于心血管病，其中一半死于冠心病 Multi-dimensions of MS 血 脂 异 常 BP 高凝 血糖 Ob 炎 症 IRIR ASAS CVDCVD 糖尿病一旦发生糖尿病一旦发生并发症，并发症， 费用费用支出支出倍增倍增 每个患者并发症引起的支出每个患者并发症引起的支出 支出影响因素 1.7X1.7X 2.0X2.0X 3.5X3.5X 无并发症无并发症 微血管微血管 大血管大血管 微血管微血管+ +大血管兼有大血管兼有 每个病人特殊并发症引起的支出每个病人特殊并发症引起的支出 （比利时）（比利时） 费用影响因素费用影响因素 3.4X3.4X 4.1X4.1X 6.1X6.1X 住院治疗并发症引起的支出住院治疗并发症引起的支出 2.1X2.1X 3.1X3.1X 5.5X5.5X 费用影响因素费用影响因素 无并发症无并发症 微血管微血管 大血管大血管 微血管微血管+ +大血管兼有大血管兼有 UKPDS UKPDS 经验经验 1970S-1998 1970S-1998 探索探索 目的：目的： 血糖血糖血管并发症关系？血管并发症关系？ 强化降低血糖强化降低血糖血管并发症？血管并发症？ 设计设计 RCT RCT mc 4000 mc 4000 + + 强化降糖组强化降糖组 vs vs 常规降糖组常规降糖组 A1C 7.0% 7.9% A1C 7.0% 7.9% 疗程疗程 10 10年年 结果：结果： A1C A1C每降低每降低1%1%，获益，获益M1M1风险风险14%14% 已有证据提示：HbA1c每下降1%，心梗发生风险降低14% Micro vascular Disease PVD MIStrokeHeart FailureCataract Extraction UKPDS.BMJ.2000;321:405-412. P0.0001P0.0001P0.0001P=0.035P=0.021P=0.0001 相对风险下降 DCCT长期随访：控制HbA1c显著降低心脑血管 疾病发生风险 P=0.016 P=0.018 心血管事件 非致死性心梗、 卒中和心血管死亡 平均随访时间：17年 相对危险降低（%） DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. Kumemoto（熊本）试验 强化降糖可减少DM2心血管并发症 DM2强化降糖达标 血糖正常化或接近正常 UKPDS 大血管终点 P=0.053 1998-2009继续探底 UKPDS- follow UP 结果 Metabolic memory发现 UKPDS10年随访： 强化降糖组心梗风险发生显著下降 UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 15% After median 8.5 years post-trial follow-up Conventional therapy Intensive glycemic control ACCORD死亡率 糖尿病强化治疗的作用：主要临床试验总结 研究微血管病变冠心病死亡率 UKPDS DCCT/EDIC* ACCORD ADVANCE VADT 长期随访期试验期 *1型糖尿病 2008年三项重要强化降糖试验结果 ACCORDADVANCEVADT 基线HbA1c中位数（%）8.17.29.4 实际 HbA1c中位数（%）6.4 vs. 7.56.3 vs. 7.06.9 vs. 8.5 主要终点的定义非致死性心梗，非致死性 脑卒中，CVD死亡 微血管终点与大血管终点（ 非致死性心梗、非致死性卒 中、CVD死亡） 非致死性心梗，非致死性脑 卒中，CVD死亡，因心衰住院 ，血运重建 主要终点HR（95%CI）0.90 （0.78-1.04） 0.9（0.82-0.98） 大血管0.94 （0.84-1.06） 0.88（0.74-1.05） 死亡率HR*（95%CI）1.22（1.01-1.46）0.93（0.83-1.06）1.07（0.81-1.42） *死亡率增加22% 死亡率增高的可能原因 针对T2DM血糖控制对大血管病变影响 大型临床试验 2型糖尿病 (T2DM) 诊诊断后年数05-10-51015 糖尿病前期 初发发诊诊断 UKPDS 微血管并发发症 大血管并发发症 ACCORD， ADVANCE，VADT 强化降糖为何未获得预期临床收益？ 三项研究的入选病例更“高危” ACCORDADVANCEVADT 糖尿病病程（年）10811.5 CVD病史（%）353240 A1C（%）6.46.56.9 糖尿病病史较长（平均8-11年） 既往CVD病史或多种CVD危险因素的患者比例更高 2 2型糖尿病高血糖管理立场声明型糖尿病高血糖管理立场声明 以病人为中心的方法以病人为中心的方法 2012 ADA/EASD （Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approachA position statement of ADA and EASD) 降糖目标 HbA1c7.0%（平均血糖约150-160mg/dl8.3-8.9mmol/L） 餐前血糖130mg/dl(7.2mmol/l） 餐后血糖180mg/dl(10.0mmol/l） 个体化治疗是关键： 严格目标（6.0-6.5%）年轻，相对健康人群 宽松目标（7.5-8.0%+）年长者，有伴随病变者，易低血糖倾向等 避免低血糖 Trials suggest that not everyone benefits from aggressive glucose management. It is important to individualize treatment targets. The elements that may guide the clinician in choosing an HbA1c target for a specific patient are shown in Fig 1. 病人主动性 低血糖 病程 寿限 重要共患病 Vc并发症 资源及支撑体系 降糖药物选择 人胰岛素及其类似物 NPH 常规胰岛素 基础类似物（甘精，地特） 速效类似物（赖脯，门冬，赖谷） 人胰岛素及其类似物预混 其他需考虑的因素 年龄（老年，生存期短，CVD风险高，肾功减退，多种用药，低血糖风险） 体重（DM2超重或肥胖，二甲双胍，GLP-1受体激动剂，减肥手术， 消瘦型患者需考虑LADA可能） 性别/种族/文化/遗传差异（拉美胰岛素抵抗多，东方人C，性别不同药物 反应不同，如TZD女性骨质疏松） 伴随疾病 冠心病、心衰、 慢性肾脏疾病、肝功能紊乱、 低血糖 降糖目标及降糖Rx个体化 D+E+教育基础 除非禁忌二甲双胍为一线药物 最终需要胰岛素 只要可能，一切决策应与病人共同决定， 强调他们的喜爱、需求及价值观 全面降低CV风险为治疗重心 小结 Individualization of Rx is the cornerstone of success 二型糖尿病减肥手术疗法 意外的惊喜 很多年前国外在为肥胖者施行减肥手术（Bariotric Surgery）时，术后意外发现血糖降低，糖尿病完全缓解。 手术可治糖尿病？ 经过多年研究与探索，现在已有充分证据 证明手术确可显著有效降糖，还可减肥 2009 美国糖尿病学会 代谢手术2型糖 尿病疗法之一 2010 美国内分泌学会立场声明，认可手 术为治2型糖尿病选择之一 2010 中国糖尿病（CDS）列入指南 2011 国际糖尿病联盟认可作为肥胖2型 糖尿病疗法 疗效 术后血糖正常化5595% 3188例研究：血糖正常化78%，丢掉打针服药（2年随访 )。 手术方式 以头二种最常用，2疗效优于1 哪些人能做？ （手术指征） 1型 2型 糖尿病 特殊类型 妊娠糖尿病 2型糖尿病 肥胖BMI