上呼吸道咳嗽综合征uacs_案例研究演示课件

上气道咳嗽综合征（UACS) 病例讨论 临床病例-患者主诉 患者：女性，40岁，教师， 主诉：感冒后咳嗽不愈3个月，以白天咳嗽为主，咳少量 黏痰，伴有咽部发痒感、间歇性鼻塞和少量流涕， 晨起不打喷嚏，无胸闷、气促症状。 日间咳嗽积分：3分，夜间咳嗽积分：3分。 咳嗽程度VAS自我评分：10分。 患者主诉-就诊经历 p初次就诊，医师对其诊断急性上呼吸道感染，给予口服头 孢菌素、感冒药和含有可待因的止咳药液。治疗1周，患 者咳嗽症状无好转。 p再次就诊，摄胸片正常，肺通气功能检查、血常规检查正 常。医师诊断为急性支气管炎，给予左氧氟沙星每日1次 静脉滴注和口服祛痰药及第二代抗组胺药氯雷他定10 mg ，每日1次。治疗7天，患者咳嗽仍无好转。 p之后就诊中医，中药治疗1月余，咳嗽症状未见好转,患者 心理负担重。 体格及实验室检查 p门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着； p喉镜示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多，咽后 壁呈“鹅卵石”样病变； p血常规、肺功能检查无异常； p经痰液检查嗜酸细胞计数正常，支气管激发试验 阴性，摄鼻窦X线片见鼻窦黏膜轻度增厚。 该患者咳嗽的种类可能是什么？ A 急性咳嗽 B 亚急性咳嗽 C 慢性咳嗽 该患者咳嗽的可能病因是什么？ A 变异性哮喘CVA B 上气道咳嗽综合症 UACS C 变应性咳嗽AC D 慢性支气管炎 UACS诊断标准 发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽； 鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感； 鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史； 检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 经针对性治疗后咳嗽缓解。 Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl):1S-23S UACS与各类咳嗽的关系 UACS是急性咳嗽的最 常见原因 亚急性咳嗽最常见的原 因是感染后咳嗽(PIC)， 其次为UACS UACS也是慢性咳嗽的 最常见病因之一 UACS CVA GER 其他 EB AC n=194 不明原因慢性咳嗽分布 赖克方, 陈如冲, 刘春, 等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立.中华结核和呼吸杂志, 2006,29(2):96-99. Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S. 各种慢性鼻-鼻窦疾病也可继发UACS 变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反应性真菌性鼻窦炎 解剖学异常导致的鼻炎 理化刺激引起的鼻炎 职业性鼻炎 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等 Rank MA, Kelkar P, Oppenheimer JJ. Taming chronic cough. Ann Allergy Asthma Immunol.2007;98:305-313. 根据病例临床表现推测可能为UACS 临床表现可能的疾病 咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴 流感 UACS 夜间刺激性咳嗽CVA 咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心GERC 干咳，无气道高反应性EB 咳嗽冬、春季为主，晨间明显，咳白色泡沫痰 或黏液痰 慢性支气管炎 咳嗽敏感性增高，刺激性干咳，多为阵发性AC 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南.中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 407-413. UACS与其他疾病的鉴别诊断 嗜酸粒细胞性气管炎（EB） 慢性咳嗽，多为刺激性干咳， X线胸片正常； 肺通气功能正常， 痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例2.5% ； 排除其他嗜酸性粒细胞增高性疾病； 口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 咳嗽变异性哮喘（CVA） 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间咳嗽； 支气管激发试验阳性； 支气管舒张剂有效。 胃食管反流性咳嗽( GERC) 慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测DeMeester积分12.7或反 流与咳嗽的症状相关概率（SAP）75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 针对UACS的治疗急性咳嗽 普通感冒 以对症治疗为主，一般无需使用抗生素 首选第一代抗组胺药 + 伪麻黄碱治疗，可有效缓解打 喷嚏、鼻塞等症状 咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 急性气管-支气管炎 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药 新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南 中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008） 针对UACS的治疗亚急性咳嗽 感染后咳嗽(PIC)： 通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、 百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗 有效 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药 加减充血剂等 异丙托溴铵可能对部分患者有效 新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南 中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008） 针对UACS的治疗慢性咳嗽 对于下列病因引起的UACS： 首选第一代抗组胺药和减充血剂 细菌性鼻窦炎 建议联合使用第一代抗组胺药+减充血剂，疗程2-3周 1.非变应性鼻炎 2.普通感冒 + 中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008） 新修订的我国咳嗽的诊断与治疗指南 病例研究：临床诊断 经惠菲宁10 ml tid治疗1周后，咳嗽明显缓解： 日间咳嗽积分：0分，夜间咳嗽积分：1分 咳嗽程度VAS自我评分：2分 结合上述体格和实验室检查结果，临床诊断为： 上气道咳嗽综合征导致的慢性咳嗽 （Upper Airway Cough Syndrome, UACS） 病例的启示： 启示一：慢性咳嗽治疗模式 慢性咳嗽治疗模式 全面检查，最后治疗 选择检查，程序治疗 不作检查，经验治疗 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2009版) 慢性咳嗽诊断程序 慢性咳嗽经验性治疗的概念 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少 治疗的盲目性，提高治疗成功率 但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经 济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时， 经验性治疗可以作为一种替代措施 慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根 据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应 来确立或排除诊断 中国咳嗽的诊断与治疗指南（2008） UACS引起的咳嗽以经验性治疗为基础 UACS的基础疾病主要是各种鼻炎、副鼻窦炎等，而 且诊断标准中没有一个是敏感或特异的，慢性咳嗽可 能是UACS唯一的症状，单纯通过病史、体检难以做出 明确诊断。 通过本案例不难发现对于那些临床考虑为UACS的慢性 咳嗽患者使用美敏伪麻溶液是一种经济有效的治疗方 法。 Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43:1-413 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413 以UACS为开端的慢性咳嗽经验性治疗最经济 Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough-a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp, 2001: 383- 387. 各种方法的直接费用* 0200400600 针对所有病因的治疗(美元) 以UACS 作为初始治疗 的序贯治疗 治疗 UACS、检查哮喘 、 治疗 GERD 治疗 UACS、检查哮喘和 GERD 检查病因后序贯治疗 检查所有病因后治疗 15 7 149 184 28 0 516 556 建立决策模型， 评价6 种常见慢性咳嗽 处理方案的成本-效益 *直接费用：就诊，治疗，以及诊断PNDs、哮喘和GERD所产生的费用 UACS引发咳嗽的经验性治疗原则 UACS的经验性治疗应遵循以下一些原则： 先按UACS进行治疗 根据患者病情和临床特点选择治疗方案 UACS的经验性治疗通常为1-2周 对经验性治疗有效者，可按相应病因制定治疗方案继续治疗 对经验性治疗无效者，可再针对其他病因进行经验性治疗 上述尝试后仍不缓解的，进一步检查,避免延误病情。 Madison JM, Irwin RS. Cough: A Worldwide Problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43:1-413 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413. 病例的启示： 启示二： 对UACS患者经验性治疗药物药物选择 对UACS患者该选择何种治疗药物？ A 复方甲氧那明 B 含A/D配方的制剂，如美敏伪麻溶液 C 第二代抗组胺药物 美敏伪麻溶液：右美沙芬 + A/D配方 氯苯那敏 /伪麻黄碱：A/D配方 消除鼻分泌物后流和抗胆碱能 作用 右美沙芬：中枢镇咳药 抑制延髓咳嗽中枢，止咳效果 和安全性好，该药在国内外咳 嗽指南中已取代了有成瘾性的 中枢镇咳药可待因。 .kelly LF. Pediatric Cough and Cold Preparations. Pediatr. Rev. 2004;25;115-123 陈新谦, 等. 新编药物学第16版. 北京:人民卫生出版社. 2007;429 美敏伪麻溶液三大成分： A/D配方：第一代抗组胺剂/减充血剂 右美沙芬：安全性好 ACCP指南：针对UACS经验性治疗， 首先口服第一代抗组胺/减充血剂 Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S. 中国指南：UACS引发咳嗽的经验性治疗药物 -美敏伪麻溶液 推荐使用覆盖范围较广、价格 适中的复方制剂进行经验治疗，如 美敏伪麻溶液，复方甲氧那明等对 UACS/PNDS、变应性咳嗽、感 染后咳嗽等均有一定疗效。 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413. 国内外指南推荐对比：应使用美敏伪麻溶液治疗 UACS引起的慢性咳嗽 ACCP指南推荐 第一代抗组胺/减充血剂如： 美敏伪麻溶液是最合适的治疗药物 V S 美敏伪麻溶液 复方甲氧那明 中国指南推荐 第一代抗组胺/ 减充血剂 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413. Irwin RS,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary. Chest. 2006;129(1 Suppl): 1S-23S. 适当使用镇咳药物 咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)指出 ： 轻度咳嗽：不需进行镇咳治疗。 严重咳嗽：剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息 和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗，如非依 赖性镇咳药右美沙芬 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413. 指南推荐非依赖性中枢镇咳药右美沙芬 右美沙芬作用与可待因相似，但无镇痛和 催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作 用，亦无成瘾性。 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 中华结核和呼吸杂志, 2009;32(6):407-413. 右美沙芬：直接抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽中枢，减少咳嗽反射是止咳关键 各类刺激 传入传出 咳嗽 迷走神经 咳嗽感受器 (位于气管支气管、咽 部、膈、胃、心包等) 咳嗽中枢 (位于延髓) 膈 神经 舌下神经 脊神经 效应器 (呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌) 赖克方, 等. 慢性咳嗽. 北京: 人民卫生出版社. 2008:122. . 双盲、交叉试验，纳入16例慢性咳嗽患者，比较右美沙芬和可待因的镇咳疗效 Matthys H,et al. Dextromethorphan and Codeine: Objective Assessment of Antitussive Activity in Patients with Chronic Cough. J Int Med Res. 1983;11(2):92-100. 右美沙芬 VS 可待因， P=NS 右美沙芬 /可待因 VS安慰剂， P0.0001 咳嗽严重度指数(频率 强度) NS=无统计学意义 第1次给药后时间(小时) 右美沙芬快速长效镇咳，与可待因相当 美敏伪麻溶液治疗UACS疗效确切 患者比例，% * * * P0.05 80例年龄18-65岁，确诊为UACS的患者，随机分组接受美敏伪麻溶液和复方甘草片治疗 ，各40例。当患者伴有明显脓涕、黄痰时加服抗生素，连续观察14天。 李建明.美敏伪麻溶液溶液治疗上呼吸道咳嗽综合征40例临床观察.临床医药实践. 2005,24(9):456-458. 结合该病例研究： 美敏伪麻溶液干预&治疗策略优于头孢素的对症治疗 给予美敏伪麻 溶液治疗 给予头孢素和 对症治疗 数日后患者咳嗽症状明显好转， 2周后无咳嗽症状，鼻部症状也消失 ， 随访4周，咳嗽症状无复发。 无效 对UACS的治疗有效，可确定UACS的诊断 该病例分析显示：美敏伪麻溶液的经验性治疗 使咳嗽痊愈，治疗效果好 患者慢性咳嗽病因为 UACS. 对于久治不愈的咳嗽采用 经验性治疗-美敏伪麻溶液， 咳嗽症状缓解并最终痊愈。 该病例提示： p 本例患者咳嗽以白天为主，肺功能检查正常，支气管激发试验 阴性，痰嗜酸粒细胞检查正常，这样可排除CVA和EB； p 本案例患者经头孢菌素和对症治疗无效，临床诊断UACS后选 用美敏伪麻溶液治疗有效； 新视点： 美敏伪麻溶液治疗符合生理-心理-社会医学模式 美敏伪麻干预后，慢性咳嗽患者LCQ评价（P0.05） 对UACS患者给予美敏伪麻干预后，患者LCQ测评无论是生理、心理还是社会区 域得分均明显提高（P0.05），说明美敏伪麻对UACS患者具有良好的疗效。 对其心理的治疗影响更为显著。 LCQ：莱斯特问卷调查 王利民 叶