头晕与脑供血不足课件

头晕/眩晕与“脑缺血或 脑供血不足” -神经科医生的某些诊断误区神经科医生的某些诊断误区 脑缺血/供血不足 焦虑/抑郁 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕与病因之间复杂的关系 头晕/眩晕 脑缺血/供血不足 ？ 引言 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和 中枢性 中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢 性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩 晕病人所占的比例就更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意 诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦 虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 后循环缺血(PCI)认识的历史 70年代 明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式 1990年 美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA 国际疾病分类中也不再使用VBI 2000年 Caplan建议统称后循环缺血 颈动脉供血不足(carotid insufficiency) 脑供血不足(cerebrovascular insufficiency) 椎基底动脉供血不足(VBI) 19911950年 我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录) l 后循环TIA l 后循环脑梗死 号召不再使用： 椎基底动脉供血不足 (VBI) 2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志 后循环缺血（PCI）只包括 椎基底动脉 供血不足（VBI） 后循环缺血 （PCI） VBI与PCI的不同之处 缺血性头晕/眩晕 X X 供血不足 缺血 后循环后循环TIATIA 后循环后循环脑梗死脑梗死 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊 内科门诊 TCD 椎基底动脉 供血不足 TCD被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅 多普勒超声（TCD） 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速 度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做 过TCD的 TCD被滥用和误用 病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐 下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有 脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告 ，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有 了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不 足 大夫，我头晕 大夫，我有 脑供血不足 TCD被滥用和误用 Q：TCD能诊断 脑供血不足吗？ A：不能 但麻烦的是： 有很多神经科医生 不知道TCD不能诊断 脑供血不足，看到这 样报告就认为TCD能 够诊断脑供血不足 更严重的是 写脑供血不足 TCD报告的操作者 不懂TCD是不能诊 断脑供血不足的， 如果知道的话这个 技术员就不会这样 下诊断了 检索1994年1月-2009年1月 （15年期间，CHKD） TCD诊断或研究VBI的文章 这真的是我们中国的悲哀 430篇 我国TCD应用情况 八十年代末TCD开始在我国临床应用 临床医生常常看到的还是这样的TCD报告： - 血流速度增快提示脑动脉痉挛 - 血流速度减慢提示脑供血不足 :TCD到底能不能诊断脑供血不足？ 血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对 血流速度减慢脑供血不足？ 至少模糊了三个概念： - 动脉内血流速度 - 动脉内血流量 - 脑血流量 血流速度不等同于通过血管的血流量 血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s) 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s) 在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比 - 血流速度快血流量大 - 血流速度慢血流量小 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量 血流速度通过血管的血流量 支架 支架前支架后 难道流过该动脉的血流量反而减少？ 面积 速度 面积 速度 一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的 脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知： - CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET - 动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域 一定脑血流量下降 通过血管的血流量不等同于脑血流量 通过血管的血流量脑血流量 DSA(数字减影血管造影) TCD 右大脑中动脉(RICA)闭塞 面积不变,速度流过RMCA的血流量 较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！ 血流量正常 血流容积正常 达峰时间延长 常规检查中 血流速度通过血管的血流量脑血流量 血流速度脑血流量 诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析 1 2 3 4 经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用 观念的落后与概念的混乱 臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 重辅助检查而轻问诊 被臆断的三个主要检查结果 腔隙性梗 死灶 颈椎骨质 增生 脑动脉狭窄 被臆断的三个 主要检查结果 头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊 内科门诊 颈椎片 TCD 椎基底动脉 供血不足 骨质增生 曲度变直 椎间隙窄 头CT /MRI 头晕或眩晕辅助检查 神经科门诊 内科门诊 颈椎片 TCD 椎基底动脉 供血不足 第一：颈椎骨质增生 从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相 当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人 颈椎-X片报告上常出现的诊断有： 颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等 这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是 颈椎病引起的？” 颈椎检查对诊断VBI有价值吗? 研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增 生的VBI 对照组：32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄：77岁 结果： 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论： 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查 KR Adams. Age 15, 57-59 转颈试验中，颅外椎动脉转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机机 械性受压械性受压 1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、 心脏病等） 136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、 意识丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验 Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847 转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA) 机械性受压 转颈试验的方法和结果的判定 - 平卧位，头向检查侧的对侧旋转 - 超声检测C4-C6段椎动脉 - 比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 - 椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零 转颈前 转颈中 病人出现视物模糊 症状消失 所有ECVA受压的患者比例 5% 136例不明原因的后循环症状患者 ECVA受压的比例 28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例 972例无症状与108例未转头时出现症状的 后循环症状者间ECVA受压比率无差异 4.3% 7.4% 无症状 患者 未转头时出现 症状的患者 结果 9.6% 18% 结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因 结果 20例仅头晕/眩晕 转头出现症状的28例中 5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊） 颈椎机械性压迫椎动脉 不是头晕或眩晕的主要原因 没有一例是头晕/眩晕！ 没有一例ECVA受压！ 颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因 比例极低 颈椎骨质增生与头晕/眩晕 1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声） 3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA） 颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确， 起码不是后循环缺血的病因 头晕或眩晕辅助检查 头CT /MRI 超声 MRA CTA DSA TCD 椎基底动脉 供血不足 骨质增生 曲度变直 椎间隙窄 颈椎片 神经科门诊 内科门诊 腔梗 第二：腔梗 在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人 就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我 有脑梗”或“我有腔梗” 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意 思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看 看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧 大夫，我头晕我有脑梗 我的头晕/眩晕是脑部的 腔梗引起的，大夫你看看 怎么通过治疗我的腔梗来 治疗我的头晕/眩晕吧 腔梗与头晕/或眩晕无关 一个老年人，如果有高血压、高血脂、 糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或 某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的 梗死灶或缺血灶并不奇怪 与头晕/眩晕有关吗？ 会引起脑供血不足吗？ 腔梗的临床表现 纯运动性卒中 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中 构音不全手笨拙综合征 没有一条写着单纯头晕或眩晕 TCD 神经科门诊 内科门诊 头CT /MRI 血管影像 超声 MRA CTA 颈椎片 头晕或眩晕辅助检查 椎基底动脉 供血不足 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄 颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄 第三：脑动脉狭窄 现在越来越多的医生都知道血管影像检查 很重要，也有很多病人做了血管影像，那 么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/ 眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区 后循环缺血的病因 大动脉粥样硬化 心源性 穿支小动脉病变 其他 15% 50% 20-30% 10-15% 美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC-PCR)，407例病人 椎动脉开口 椎动脉颅内段 基底动脉 锁骨下动脉 后循环大动脉粥样硬化好发部位 不会出现后循环缺血 大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大 脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血 不会出现PCI 不容易出现PCI 可能会出现PCI 后循环缺血的临床表现和诊断 除头晕/眩晕之外 伴随其他小脑/脑干的症状和体征 DizzinessDizziness（头晕）（头晕） DiplopiaDiplopia（复视）（复视） DysphasiaDysphasia（构音障碍）（构音障碍） Drop attackDrop attack（跌倒发作）（跌倒发作） DystaxiaDystaxia（共济失调）（共济失调） 单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见 在在NEMC-PCRNEMC-PCR的的 407407例例PCIPCI中中 单纯头晕单纯头晕/ /眩晕眩晕 1%1% 5D 脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系 前循环脑动脉狭窄 与头晕/眩晕基本上 是无关的 即使后循环动脉狭 窄也未必一定是病 人头晕/眩晕的病因 后循环缺血导致的 头晕/眩晕往往还伴 随有脑干或小脑损 害的其他症状或体 征，而以头晕/眩晕 为唯一临床表现的 后循环缺血极少见 头晕或眩晕辅助检查 动脉狭窄 不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致 腔梗 头CT /MRI 超声 MRA CTA DSA TCD 椎基底动脉 供血不足 骨质增生 曲度变直 椎间隙窄 颈椎片 神经科门诊 内科门诊 绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI) 患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解 以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗 半年以上仍无明显缓解的比例 姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431 76.6% 患者入组情况 - 北京宣武医院神经内科门诊1999年1 月 2002年1月就诊的98例患者 - 以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查 体未见脑及视网膜症状 - 影像学和多谱勒超声检查见有局部腔 隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出 异常 - 临床上可诊断为ACI，依照VBI药物 治疗半年以上，头晕症状无明显缓解 的患者 - 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心 病，更年期综合症，酒精和药物戒断 反应者 Q：如何明确头晕/眩晕的病因？ 脑缺血/供血不足 焦虑/抑郁 外周前庭性 /其他 脑缺血/供血不足 X 头晕/眩晕 很重要的原因是： 重辅助检查而轻问诊 脑缺血/供血不足 焦虑/抑郁 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕与病因之间复杂的关系 详细问诊！ 头晕/眩晕脑缺血/供血不足 第一种情形 临床特点 外周性眩晕：听力下降、耳鸣 有脑动脉狭窄 简单病史 患者，女性，75岁 主诉：发作性眩晕3月余 现病史： 2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐， 大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走 路不稳、无跌倒发作。 无焦虑抑郁情绪 神经系统查体： 左耳听力减退 无其他神经系统阳性体征 既往史： 高脂血症20年 2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林 、康忻 RICA 重度狭窄 重度狭窄 轻度狭窄 锁骨下动脉 重度狭窄 问题： 动脉狭窄是 病人眩晕的原因吗？ 5D: 头晕 复视 构音障碍 跌倒发作 共济失调 4D 无 即使有多发后循环动脉狭窄，这个病 人眩晕症状也不是后循环缺血导致 眩晕发作特点： 发作频率：3个月内发作9次 持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时 耳蜗症状：耳鸣，听力下降 脑干缺血症状或体征：无 诊断：1、外周性眩晕 2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病） 问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状 如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致 1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个不必要的动脉支架 头晕的诊断流程建议中华内科杂志，2009年第5期 脑缺血/供血不足 焦虑/抑郁 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕与病因之间复杂的关系 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕 详细问诊 脑缺血/供血不足 第二种情形 临床特点 外周性眩晕特点 有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状 简单病史 女性，66岁， 主诉：发作性眩晕一年余。 现病史： 一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持 续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。 半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠 不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻 辅助检查： 颈椎MRI，曲度稍变直 头颅CT，右侧基底节区小梗死灶 一直被诊断为脑供血不足，但用药无效 焦虑和抑郁问诊 失眠多年，50岁（16年前）更年期 时曾有三个月整夜不能入睡，后有 改善 从去年头晕发生后睡眠一直不好 平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无 加重 非常焦虑，到底有没有脑供血不足？ CTA：正常 你都没有导致脑供血不足的基础， 当然没有脑供血不足 我告诉她， 眩晕发作特点： 发作性眩晕 频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒 无耳鸣，无听力下降 持续头晕 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善 诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕） 2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕） 不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍 问什么？1、问眩晕/头晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 焦虑/抑郁 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕与病因之间复杂的关系 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕 焦虑/抑郁 详细问诊 脑缺血/供血不足 第三种情形 临床特点 头晕持续存在 有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征 头晕与睡眠或情绪有关 简单病史 患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。 主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年 现病史： 开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活 动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。 眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图 均未见异常。 一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不 缓解任何症状。 有时胃胀不适。 既往史： 否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史 。 两次颈动脉超声未见异常 超声心动图： 左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全 颈椎片：骨质增生 脑电图：轻度异常 肌电图：双下肢肌电图未见异常 体感诱发电位：未见异常 腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出 胃镜：慢性浅表性胃炎 颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜 头颅CT：未见异常 头MRI：未见异常 整理一下病人做的检查 ECG、超声心动-心血管系统 消化系统-胃镜 中枢神经系统-EEG、头颅CT、头MRI 颈椎病变-颈椎片、颈椎MRI 肢体-EMG、诱发电位 还有哪项相应的无创检查没有做？ 焦虑和抑郁问诊 睡眠可，但做恶梦。 近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣 看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等 。 诊断：焦虑抑郁状态 不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗 2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体 问什么？1、问头晕/眩晕特点 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状 持续存在 有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状 头晕与睡眠或情绪有关 头晕特点： 焦虑/抑郁 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕与病因之间复杂的关系 外周前庭性 /其他 头晕/眩晕 焦虑/抑郁 焦虑/抑郁 脑缺血/供血不足 详细问诊 脑缺血/供血不足 第四种情形 临床特点 发作性头晕/眩晕 伴随脑干或小脑体征 后循环动脉严重狭窄 简单病史 男，62岁 主诉：头晕4天，言语不利1天 现病史： 5月20日： 在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分 钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊 5月22日： 安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持 续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院 头颅CT：多发腔梗。 给予脱水降颅压、输液治疗 病史-续 5月23日： 出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就 诊第二家医院 再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死 给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重 5月24日上午： 出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院 头DWI：多发后循环分布区梗死 治疗：脱水降颅压、输液、导尿 5月24日晚10时： 转至我院急诊 紧急DSA 既往史 高血压10年，近两年才开始规律服用降压 药 糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血 糖 未服用阿司匹林 2008年6月24日，外院DWI RPICA RVA RVA BA未显影 RVA造影：RVA止于小脑后下动脉 动脉早期动脉晚期 LVA LVA LVA造影：LVA颅内段多发狭窄 LVA重度狭窄 画图说明 在几家医院都有一个 很严重的错误 甘露醇脱水 诊断和治疗策略 诊断 脑梗死 病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT） 责任动脉：双