严重腹腔感染的治疗进展课件

腹腔内感染的病原菌特点及 治疗进展 内 容 l前言； l原发性腹膜炎/自发性腹膜炎 ； l继发性腹膜炎。 一.前言 l腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一种由细 菌及其毒素引发的局部炎性反应，可以是全身性脓 毒症的局限性等位症。 l腹腔内脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。 l在住院病人中，尤其在肝脏病病房、普外科病房、 重症监护病房，都是常见的严重临床并发症。 一.前言 l从19世纪以来,尽管对腹腔内感染有了明确的认识, 进行了有效的治疗,然而严重的腹腔内感染仍有30% 的病死率。 l随着抗生素的广泛应用,目前腹腔内感染致病菌种类 和耐药性已经有了明显的变化。 l本文分两部分综述了内科性腹腔内感染即原发性腹 膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP） 和外科性腹腔内感染即继发性腹膜炎（Secondary Peritonitis）的病原菌特点和治疗进展。 二.原发性腹膜炎（SBP） l l 发病机理发病机理 l l 微生物学微生物学 l l 治疗与预防治疗与预防 发病机理发病机理 lSBP是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎 症。 l在抗生素未问世时，SBP大约占急腹症的10%左右. l随着抗生素的广泛应用，现在SBP占急腹症的比例 75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。 l腹腔内感染最常见的病原菌为大肠埃希菌、肠道 需氧及兼性厌氧革兰阴性杆菌、脆弱拟杆菌和其 它厌氧革兰阴性杆菌。 微生物学微生物学 l胃肠内菌丛随胃肠道的近远端部位而不同,腹腔 内感染病原微生物种类与感染发生的部位密切相 关。 l最常见感染菌群为大肠埃希菌、肠球菌、脆弱拟 杆菌、消化链球菌及梭状芽孢杆菌。 l大肠埃希菌为最常见的需氧菌， l脆弱拟杆菌为最常见的厌氧菌。 微生物学微生物学 l多属多种菌株包括需氧菌和厌氧菌的混合感染， 平均每例能检出5种致病菌，大多为3种厌氧菌和 2种需氧菌的混合。 l严重的下消化道疾病致院内感染患者，常为粪肠 球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属 及酵母菌感染。 微生物学微生物学 lWeinstein等建立了一个经典的腹腔内感染的动物 模型，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程， l发现大肠杆菌易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死 亡原因。 l脆弱拟杆菌和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿 形成中起重要作用。 l厌氧菌和需氧菌的协同感染占据重要地位。 微生物学微生物学 l多重感染发生的部分原因与抗生素使用有关。 l许多内源性感染细菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、肠 球菌、铜绿假单胞菌等，由于抗菌药物使用压力杀灭 了敏感菌株，为耐药菌株乘虚而入创造了条件。 l在住院重病人中，当脆弱拟杆菌或大肠杆菌引发的腹 腔内感染经过敏感抗生素治疗得以清除时，同时也可 造成多重耐药微生物大量繁殖，使腹腔内感染加重。 微生物学微生物学 l肠球菌在多重感染中的确切作用和是否需要特异 的抗生素治疗仍然有争议。 l在对多重腹腔内感染的动物模型研究中发现：肠球菌 在感染中起显著的协同作用，使脆弱拟杆菌和大肠杆 菌感染加重，死亡率上升。 l单一肠球菌也可引发腹膜炎，尤其长期住院、手术后 感染、严重基础疾病、腹腔手术、肾功能减退、肠导 管留置等病人易出现。 l早期进行特异性地抗肠球菌治疗是否能降低这些高危 病人的死亡率尚无资料统计分析。 微生物学微生物学 l铜绿假单胞菌是目前院内感染中最主要的细菌， 也是腹腔内感染中重要的致病性革兰阴性杆菌， 常常在使用广谱抗生素情况下发生。 l一项多中心研究发现：穿孔性阑尾炎病人中腹腔铜绿 假单胞菌感染占24%。 治疗与预防治疗与预防 l继发性腹膜炎的治疗分药物治疗和手术治疗两方 面。 l药物治疗包括抗生素治疗、支持治疗和免疫治疗. l支持治疗包括纠正休克，维持组织的氧合作用，补充营 养，支持衰竭器官功能。 l随着免疫学发展，免疫治疗越来越受到重视。 l在腹腔内感染动物模型的研究中发现：应用抗内毒素核 心糖脂抗体能有效降低死亡率，并且能减少腹腔渗出液 中细菌的数目。 治疗与预防治疗与预防 l抗生素治疗是腹腔内感染治疗中的一个重要方面. l联合应用抗生素,既要针对需氧菌也要针对厌氧菌,对需 氧菌应至少选用一种具有较好的抗菌活性药物,另一种 则为致病菌对之无高度耐药者。 l还应考虑到药物在感染部位的渗入能否达到有效浓度。 l某些条件(如低PH值、低电极电位、细菌产生的某些酶 类)能影响抗生素的活性。 l氨基糖苷类和克林霉素在酸性环境中抗菌活性低。 l一些细菌产生的-内酰胺酶能水解某些-内酰胺类 抗生素。因此，应根据具体情况选用抗生素。 治疗与预防治疗与预防 l现在大量的临床研究结果发现：脆弱拟杆菌对克林 霉素的耐药率已达到令人难以接受的水平，而且克 林霉素治疗后易出现艰难梭菌感染。 l因此现在厌氧菌治疗应将甲硝唑作为首选药物。 治疗与预防治疗与预防 l需氧G-菌经验性治疗常选用 l(1)氨基糖苷类药物：氨基糖苷类药物的杀菌活性和抗 生素后效应都是浓度依赖性的，而它们的肾毒性则是时 间依赖性的. l(2)单环-内酰胺类：以氨曲南为代表，对G-菌有强大 抗菌活性，对-内酰胺酶稳定。 l(3)第三代头孢菌素：具有抗菌活性强，抗菌谱广，对 -内酰胺酶高度稳定，毒副作用小，是目前最常选用 的抗生素。 治疗与预防治疗与预防 l但随着三代头孢菌素的广泛应用，G-菌耐药性急剧 上升。某些G-菌产生AmpC酶和/或ESBLs酶或其它 -内酰胺酶。 l在住院时间长、使用抗生素、手术后腹膜炎中产 AmpC酶或/和ESBLs的G-菌已逐渐成为医院感染的流 行菌株。 l这些多重耐药菌治疗见SBP。 治疗与预防治疗与预防 l需氧G+菌，常常出现于多重厌氧菌感染中。甲硝唑 对其无效，克林霉素常有较好疗效。当选用甲硝唑 时需联用抗球菌药物。 l有报道环丙沙星联用甲硝唑在治疗阳性菌引起的腹腔感 染中能获得与亚胺培南/西拉司丁同样的疗效。 l对大多数G+菌治疗，可选用具有较强的抗阳性菌活性的 -内酰胺类、万古霉素、利福平及新一代喹诺酮类(如 克林沙星)。 治疗与预防治疗与预防 l肠球菌引起的腹腔内感染是否需要治疗仍有争论. l目前认为，血培养和腹水培养同时分离出肠球菌,或是 腹水感染中主要致病菌应该进行特异抗菌治疗。 l因为其具有固有的对多种抗生素的耐药性，如对氨苄 西林、庆大霉素、万古霉素都产生耐药，所以常常成 为难治性感染。 l对多重耐药肠球菌治疗，见SBP。 治疗与预防治疗与预防 l采用单一抗生素治疗腹腔内感染，对G+、G-需氧菌 和厌氧菌均有活性的药物为: l碳青霉烯类 l-内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西 林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦 等）。 治疗与预防治疗与预防 l氨曲南联合克林霉素其临床疗效优于或至少相当 于氨基糖苷类联合克林霉素，两者之间可能具有 协同作用，且可避免可能存在的氨基糖苷类的肾 毒性，提高治疗安全性。 l1999年Giamarello综合了第四代头孢菌素代表药 物头孢吡肟（cefepime,马斯平）在腹腔内感染中 的应用后指出，重度的院内外科感染，特别是怀 疑肠杆菌属为主时，其经验性治疗应合用马斯平 及克林霉素（甲硝唑）。 治疗与预防治疗与预防 l甲硝唑或克林霉素联合氨基糖苷类、单环-内酰 胺类、第三代头孢菌素是目前治疗腹腔内混合感 染的首选方案。 l重度的院内感染，尤其是一些产ESBLs、AmpC酶的 多重耐药菌治疗，推荐选用亚胺培南/西拉司丁、 -内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂复合制剂、马斯 平联合甲硝唑或克林霉素。 治疗与预防治疗与预防 l真菌感染在继发性腹膜炎中不多见。 l大手术之后、使用广谱抗生素治疗、医源性侵袭操作 和免疫力低下的人群真菌感染发生率高。 l几年来，院内真菌感染的发生率上升，主要是念珠菌 感染。念珠菌治疗以前常选用两性霉素B，现在由于吡 咯类药物（氟康唑、依曲康唑）毒性小，已逐渐替代 “两性霉素B”， l但克柔念珠菌、热带念珠菌对吡咯类药物具有耐药性 ，而且念珠菌的耐药性也逐渐增强。 治疗与预防治疗与预防 l继发性腹膜炎病人手术后应用抗生素疗程一般为5 -7天， l但在严重感染、临床反应差、WBC计数水平高的情 况下应延长疗程至2-3周。 l持续的脓毒症症状意味着有腹腔内