一致化的思考2014五角场课件

检验结果一致化：检验结果一致化： 我们的困难和挑战我们的困难和挑战 汪子伟 主任技师 2011.03.21首讲于杭州六通宾馆 2013.06.14更新于迪安杭检 2014.03.15更新于上海五角场 “科学的”优质检验服务增值循环 不同临床检验测定程序（clinical laboratory measurement procedures ，CLMP）的结果，在临床意义的限度内，应该是等 同的（equivalent），这样才能最好地应用疾病诊断 和患者管理的临床指南 当实验室测试结果既没有标准化（standardize）也没 有“一致化”（ harmonize）时，对于同一个临床样本 可以得到不同的数字结果 不幸的是，某些指南又以来自特定检验测定程序的 试验结果为基础，且没有考虑到不同程序间可能存 在的差异。在这种情况下，从不同临床研究调查来 源的数据而总结出的临床行医指南往往会有缺陷 既没有标准化也没有一致化的检验结果，会导致临 床、管理、财务和技术的错误决策 标准化/一致化的词义 Harmonization 在这里被译为“一致化” 词根harmony有“和谐”“协调”和“协商一致”的含义 中文“一致化”从字面上还不能表达 “Harmonization”在这里的全部含义，实际上我 们在使用的过程中将使“一致化”获得新的含义 推进Harmonization的目的，是为方便临床更好 地使用临床指南，利用不同实验室的结果，以 当前的满足临床诊疗需要，保障患者安全 标准化与一致化 标准化与一致化 标准化优于一致化 经科学验证 国际间通用 一致化用在缺乏标准的情况下（参考物，方 法） 但两者的区别并非“黑白分明” 只有很少的绝对标准 且标准也是分等级的 混淆：标准化与一致化 但考虑到实验室的方法，区别就明显了 实验室的标准化/一致化 实验室（检验）规范 为什么要标准化/一致化 患者安全 行医中结果偏差将给患者带来危害 临床指南 结果差异会减小行医指南的价值 公众/患者的困惑 结果差异会降低患者对实验室的信心 诊疗管理 结果差异使实验室处于被批评抱怨的不利状态 电子病历 结果差异妨碍了数据共享 我们的现状 第4、5类被测量在一致化中的挑 战 被测量(measurand )的定义： 异质性，对有临床意义的被测量未定义，如 TnI和HCG在不同临床条件下产生不同的分子 形式 被测量的分析特异性：鉴于抗体对抗原表位 的识别会因检测程序而异 参考物质的可对易性（commutability)：参考 物质是否与患者的被测量有相同的反应性呢 ？ 参考物质的可替换性（commutability)：左侧比右 侧好！ 现在有多少常用临床检验方法？ 有多少标准化/一致化的方法呢 ？ 根据检验医学溯源性联合会（成立于2002年）的数据： 264个参考物质用于130检测物（分析物） 158个参考检测方法用于80健康标志物 我们还有漫长的道路要走 其实，我们只“拣”容易的“摘”！ 开始新的征途 临床检验一致化的国际大协作 一次里程碑式的会议 2010年10月26日至27日，由AACC（美国临床 化学学会）召集和邀请了全世界实验室工作者 、临床医师、计量学家、厂家和管理官员参加 由NIST（美国国家标准技术研究院）主持的会 议，与从事一致化的专家一起来启动这个问题 的解决 会议组织者希望参加者能确认出哪些分析物最 需要达到分析的一致化，并创造新方法来检测 会议的共同主席W. Greg Miller博士强调：在 越来越依赖诊断检测的循证医学和实践导则的 世纪中，发展一致化特别重要 许多实验室的检测结果并不一致，但是临床学 会公布的实验室检测的应用建议（或指南）都 是建立在实验室检测结果相一致的基础上 实验室实际能力与临床医师期待之间存在显著 的差距。我们现在要做的就是要缩小差距并组 建一个领导人的联盟，制定出一个技术上解决 的方案 许多国际组织，如JCTLM（检验医学溯源联合 委员会）已致力发展在检验医学中的溯源性,并 建立与原始、纯物质相联系的、定义明确的参考 物质，可被厂家用来标化他们的检测 虽然已有一些显著成功的事例，但由于人血清( 浆)中分析物的复杂性，研发通用性参考物质的 进程仍是很慢 对于大量的实验室检测来说，仍缺乏临床医师、 实验室工作者和患者能可靠地比较不同实验室结 果的可通用的参考物质 当实验室之间的检测结果各不相同时，会使临 床医师和研究者产生怀疑。这妨碍医师的诊断 ，并且无法收集和比较来自多个临床实验的数 据 基本的标准化模式不能满足蛋白质组学和分子 检测的要求，因为它们几乎不可能分离出与参 考方法相关的绝对纯的物质（象葡萄糖分子那 样） 大多数免疫检测都是通过识别目标分析物上的 不同位点而获得结果，这就需要不同的策略才 能使不同的检测获得一致的结果 还应考虑到现存的参考物质并不足以达到检测 结果一致化。例如，WHO最近研发了对hCG亚型高 度特异性的组合参考物质。研究者采用此参考物质进 行临床调查，发现有些检测方法比其他方法多测出一 种亚型，有些方法则识别不了某些亚型，这是会议参 加人员要全力对付的一个典型问题 这里的问题是“我们如何识别出我们真正测量的 物质”，这是一个内科医师很难理解的问题 医师期望的是：不论什么实验室，什么检测方 法，数据都能互认 现有的参考物质远远落后于现代科技，无法 满足今天的需要。 WHO特别为激素制造了一些参考物质，但其 中大部分都是15到25年前的。那个时候没有重组技术 ，不知道基质引起的偏差和相互作用。所以，很多产品尽管不断在 改善己太简单，不够好。本次会议的目标之一是要对这些下一代的 次级参考物质给出新的指导意见 为了处理这些多层面上的问题，本次会议特 定了四个攻关小组，每个小组负责一致化问 题中一个独立的方面 会议组织者的主要目标是制定一个在领导者 间达成协议的一个过程，来决定哪种分析物 最需要获得一致化以及资源流向的优先考虑 因为本次会议的结果很适合修订标准，这是 一个很好的解决时机 会议参加者同意：成立一个组织结构以评审分析 物的一致化；另外是制定一个客观的核查表以帮 助多个利益相关者用统一的方式衡量分析物 该建议的中心是一致化监管组（Harmonization Oversight Group），它的组成将等待由组织主 办者来决定。该监管组将起到收集和传播信息的 交换中心作用，是一个综合来自专业协会和其他 利益相关者建议的中心，是一个连接正在进行一 致计划资源的中心，也是监察项目过程的重要随 访中心 很多WHO参考物质有问题。尽管许多分析方法声 称标化到WHO标准，但未能给出一致的结果 因此，与会者强调将自然样本作为一致化的载体 无论开发出什么样的技术解决方案，过程和程序 都需要是现实和实用的。需要讨论出一个稍微妥 协的方案，确保能满足临床治疗的需要 实验室工作者可能希望方法尽可能地好，但实际 上达到临床需要即可 与会者期望实用的、可行的解决方案 接下来怎么办？ AACC关于临床检验结果一致化 的立场声明（2013年11月） AACC的立场是：检验结果是患者医 护管理的决定性要素，因而必须实 行一致化，以保证对患者做出准确 诊断和恰当的治疗决策。 询证临床行医指南通常需要靠检验结果来确 定是否（或何时）必需进行治疗 许多医务人员和患者并不知道不同测定方法 对于同一个检测项目会给出不同的数值 一致化的检验结果对于做出有效、必要和正 确的治疗决定以提供恰当的患者医护管理是 重要的 建立在不一致的测试结果基础上的治疗决策 会导致错误的临床或技术决定，从而对患者 医护管理造成负面的影响 实现一致化的好处 有利于改善患者医护管理质量 ：保证临床医师 用获得恒定一致的检测结果，并由此来做出患 者医护管理决策 有利于提高临床行医指南的指导作用：基于非 一致化测试方法的决策增加了在临床、财务、 管理或技术上做出错误决定的风险，而对患者 管理造成负面影响 有助于有效使用电子健康记录：能方便地比较 和评估既往的检验结果 AACC的认识 全球检验结果一致化是一项重要的事业 它需要众多利益相关者（包括专业机构、临 床学会、体外诊断产品企业、计量和公共卫 生组织、管理部门、室间质量评价机构、医 疗费用支付方等等）的积极参与 没有这种合作，患者医护管理质量就会受到 负面影响 AACC对检验机构的要求 检验机构应该向医疗保健提供者、患者和政 策制定者提供关于检验测试结果变异性及对 这些结果进行一致化价值的培训。 检验机构应该建立利益相关者间合作的引领 机制来开展测试结果一致化的步骤。 应建立质量指标以确认医疗保健提供者是否 恰当地解释和使用了检验测试结果 AACC对临床医学社团的要求 临床医学社团应识别制定指南所用的检验方 法所具有（与使用其他方法相关）的任何局 限性 解释检验结果的临床行医指南应以一致化的 方法为基础。 AACC对政府部门的要求 随着监管需要的发展，政府部门应强调并促 进一致化测试结果 全球监管过程应当流程化和一致化以加快规 定的IVD医疗设备的根据国际共识推荐的要求 再校准，以达到测试结果的一致化 AACC对体外诊断产品制造商的 要求 所有测试方法的校准应溯源到参考方法和或 参考物质（若有的话） 当没有参考方法或参考物质，检验测试结果 应在不同测定方法间用通过协商取得共识的 途径来实现一致化，由此达到测试结果的一 致化 用于测定某一目标被测量的不同测定方法， 它们各自专有的特性足以支持对来自不同方 法的结果使用相同的解释标准 生产商所面临的挑战 2003年欧洲体外诊断法令要求在可能情况下， 所有生厂商都要依照ISO 17511为检测试剂盒的 校准品提供溯源性。这意味着每个生产商的检测 都能溯源到原级、纯参考物质，以获得一个标准 化的真实结果 然而对于很多检测来说，不存在这样的纯的标准 品。只能在溯源链较低端保持一致，例如溯源到 WHO的参考物质。但经常是缺少WHO或其他参 考物质，生产商只好研发内部参考物质来满足 ISO要求 生产商所面临的挑战 生产商制定内部参考物质的结果使实验室之间 许多检测结果出现不一致 对于非标准化或非一致的分析物来说，生产商 无法摆脱困境 事实上，将他们置于更加困难的位置，因为他 们不得不建立自己的方式来使得检测标准化， 他们中的很多都不知道如何去做 生产商所面临的挑战 当一个组织（如WHO）通过共识制造出一种 标准物质后，在用完标准物质后，不得不制 造另一新批号，新批号常常改动了检测值， 这样又产生了新的问题 因为生物材料不稳定很难成功， 同一时间内 常常还存在几个批次。这是对本次一致化会 议提出的挑战之一 AACC对参考物质供应者的要求 所有参考物质供应者必须承担责任（在与IVD 生产商合作中）保证（用作临床实验室测定 方法的共同校准品的）参考物质能够替换具 有代表性的临床病人样本 室间质量评价（EQA）和能力验证（PT）的 提供者应尽可能使用可替换物质，尤其被用 作评价不同测定方法结果一致性的时候 AACC对医保费用支付者的要求 医保费用支付者应鼓励检验结果的一致化 以此杜绝治疗决策的错误和不必要的重复测 试，从而降低患者管理费用 AACC对所有利益相关者的要求 所有利益相关者应支持新建立的临床检验结果 一致化国际联盟（Consortium for Harmonization of Clinical Laboratory Results ）。该联盟将为达到测试结果一致化确定优先 项目并组织全球性活动 所有利益相关者应支持通过确立新共识的途径 来到到结果的一致化 应从政府和私人获得资金来源来完成最优先的 检验项目的一致化 我们临床实验室怎么办？ 慎重选择检测体系（对测量方法的要求和性 能验证） 有效的质量管理：不断完善的质量体系（特 别是规范的测量校准和有效的室内质控） 重视临床和客户的反馈意见，加强联系 加强实验室之间的联系，稳妥开展有效的室 间质量评估 慎重选择测量体系 FDA或相应权威机构（可靠的）认可的：溯 源性和标准化 经受一定时间考验的：技术更成熟，结果更 稳定，风险更小，性价比更高 被广泛使用的：可比性，售后服务，人员培 训，运行成本 进行有效的评估了解和验证 有效的质量管理 一个不断完善的质量体系，以服务临床为 根本，以质量和效率为核心，以提高全员素 质为目的 团队的高素质表现在其良好合理的工作流程 中，所有这些好习惯都体现在其质量文件(特 别是SOP )中 其中的“室内质控”环节在下面重点做一些阐 述 有效地开展室内质控（QC） QC的准备：仪器保养和测定校准（定标） 质控物的选择：普遍使用的、优质的第三方质控 物 （什么事优质的？） 室内QC方法的选择以“可靠、方便、经济”为目标 。注重成本效益的QC根据实际条件和需要 选择质控规则和所测质控物数目 室内QC室间化、国际化 有效评估分析，导入质量目标 最可贵的是习惯！ 良好的QC习惯 每天QC 正确使用Levey-Jenning图 每月总结QC结果 Westgard 规则的用途 每天QC的用处 能帮助我们决定是否开始测定病人标 本 或者刚刚完成的测定是否可以报告结 果 能帮助我们决定是否需要重新校准（ 定标，calibration） 或者是否需要重新测定 正确使用Levey-Jenning图 以Levey-Jenning图为工具的QC适合 定量测定项目 控制限的确定和导入质量目标 质控数据的连续性 及时观察结果 每月总结QC结果可让您以了解 ： 该测定项目达到何种测定精度？ 与其他测定系统或实验室的结果可能存在的差异多 大？ 是否达到质量目标？是否还可以将目标再提高？ 目前能否满足临床要求？ 是否可以继续采用这种方法？ 可能存在哪些问题？ . 两张貌似的质控图 就好像, -怎么办 ？ 在室内质控中导入质量目标：TEa TEa limits specify