综合医院开展临床路径的难点及实施对策课件

LOGO 综合医院开展临床路径 的难点及实施对策 天津市第三中心医院 杜智 LOGO 推行临床路径的背景及难点 临床标准化诊疗流程初探 实施标准化临床路径的基础工作 全面启动标准化临床路径 目 录 LOGO 现代医学 经验医学 中国现状 循证医学 文化差异 如何从经验医学走到循证医学 LOGO 解决方法 LOGO 工作难点 综合医院的特点 医生缺乏主动性 社会因素 病种多，疾病复杂 增加工作量 卫生行政部门、保险部门没有统一 的诊疗标准；患者的就医习惯 改变原有的诊疗习惯 LOGO 推行临床标准化诊疗流程的初试 2007年1月 规范诊断和治疗全过程 给予病人最合理的医疗照顾 追求最佳的治疗结果 目标标 LOGO 标 准 化 诊 断 路 径 根据某一疾病的症状、体征、查体、 化验及影像学检查做出分类或分型的诊断 各分类、分型之后的诊断 （进一步细化的诊断） 各分类或分型的诊断标准 基础病或合并症的诊断依据 每一个进一步细化了的诊断的病例 有否及有何基础病和合并症 有无 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 + 基础病/合并症 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 标 准 化 治 疗 路 径 理想模型 LOGO 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 + 基础病/合并症 最后的诊断内容： 分型分类后的诊断 根据相应标准选择治疗方案 手术治疗方案非手术治疗方案 方 案 一 方 案 三 方 案 二 方 案 三 方 案 二 方 案 一 限制在一 定范围内的 治疗方案 治疗过程中 有合并症 康 复 复 发 随 访 标 准 化 诊 断 路 径 标 准 化 治 疗 路 径 LOGO 临床分期 肾 癌 B 鉴别诊 断 CT 平扫增 强 BUN Cr CBC ESR AKP LDH 骨扫描 胸部X线片 胸部CT 肾 图 IVU 头 部 CT MRI 肾声学造影 MRI PET PET-CT 临 床 分 期 评 价 临床分期 临床分期 临床分期 随诊观察或行 NSS 开放手术 或腹腔镜 外科治疗 T3 a T3aN1-2 T3bN0M0 T3C RN RN+肿大淋巴结切除术 原发灶和孤立转移灶 可切除行为状态好者 RN+瘤栓取出术 姑息性肾切除术 疑有肺结节 AKP 未做增强扫描 有神经系统症状 提示有下腔静脉瘤栓 NSS RN 原发灶可切除伴多发 转移行为状态好者 不能耐受手术 或无法切除者 RN+转移 灶切除术 姑息性肾 切除术 免疫治疗或(和)化疗 放疗 介入治 疗 对肾脏小占位性病变仍不能明确诊断者 缓解症状 提高 生存质量 超声心动图 肺功能 示例肾 癌 诊 治 流 程 LOGO STOP 2007年9月 LOGO 实施标准化临床路径的基础 实施标准化临床路径 缩短平均住院天数 基础医疗质量管理体系 合理用药管控 医院信息化建设 LOGO 2005年-2010年全院药品比例 LOGO 近年来平均住院天数对比 LOGO 实施临床路径管理与医院管理的相互关系 临床路径 健全医疗质量 管理体系 信息系统和 统计技术的支持 合理用药管控 缩短平均住院日 优质护理服务 优化诊疗流程 LOGO 计划准备 临床路径制定 临床路径实施 临床路径评价 全面启动标准化临床路径工作 LOGO 计划准备 统一认识，全员培训 建立组织结构 制定规章制度 LOGO组织结构 领导小组实施小组 组长：杜智院长 副组长：李强副院长 小组成员：各试点专业 科室、医务管理、护理 管理、药学管理、信息 统计、病案管理等部门 负责人等 组长：科室主任 成员：医疗、护理、 临床药学人员和科室 临床路径负责人员等 LOGO 分层管理 责任到人 院长 副院长 科主任科主任科主任科主任 临床路 径负责 人 临床路 径负责 人 临床路 径负责 人 临床路 径负责 人 医护人员医护人员医护人员医护人员 LOGO 科主任层面充分论证 LOGO 科室标准化临床路径的充分论证 心脏科 普外科 LOGO 心内科 冠心病60.87% 心肌梗死21.94% 心肌炎2.73% 心肌病1.51% 慢性支气管炎1.38% 呼吸科 气管支气管炎 46.38% 肺恶性肿瘤23.64% 肺部感染12.77% 肺心病 3.95% 结核结节病病3.29% 泌尿外科 前列腺增生25.00% 膀胱癌7.33% 精索静脉曲张6.67% 肾癌5.00% 泌尿道感染3.33% 肝外科 胆囊炎胆结石37.31% 肝癌11.61% 胰腺炎9.39% 恶性肿瘤维持化疗8.39% 肝硬变门脉高压5.25% 各科室前五位病种统计 LOGO 确定实施临床路径病种 科室组长病种 耳鼻喉陶树东 1.支撑喉镜声带息肉 2.慢性扁桃体炎 消化韩涛 1.肝硬化腹水 2.失代偿肝硬化食管静脉曲张破裂出血胃镜下套扎治疗 代谢邸阜生2型糖尿病 普外孙惠军 1.乳腺癌 2.腹股沟疝 心脏中心 李彤、 王怀祯 1.病态窦房结综合征 2.持续性室性心动过速 3.单纯先天性室间隔缺损行经胸室间隔缺损修补术 4.急性左心功能衰竭 5.慢性稳定性心绞痛介入治疗 6.阵发性室上性心动过速 7.ST段抬高急性心肌梗死（STEMI） 8.心脏中心不稳定性心绞痛介入诊疗 9.ST段抬高急性心肌梗死 神经科张哲成 1.脑出血 2.短暂性脑缺血发作 神经科 张哲成 马龙义 1.慢性硬脑膜下血肿 制定病种：43个 涉及科室：17个 LOGO 科室组长病种 妇产科张爱华 1.卵巢良性肿瘤 2.输卵管妊娠 3.子宫肌瘤 妇产科 张爱华 宋淑荣 1.计划性剖宫产 2.子痫前期 3.自然临产阴道分娩 胸外储洪博 1.自发性气胸 2.支气管肺癌 儿科刘莉 1.轮状病毒肠炎 2.支原体肺炎 肝外王毅军 1.胆囊结石伴急性胆囊炎 2.胆囊结石伴慢性胆囊炎 3.胆囊息肉 4.壶腹周围癌/胰腺癌 营养齐玉梅2型糖尿病临床营养治疗 呼吸张纳新 1.慢性阻塞性肺疾病 2.社区获得性肺炎 肾内魏肃 1.IgA肾病行肾穿刺活检 2.终末期肾脏病 泌尿外科王克明 1.膀胱肿瘤 2.良性前列腺增生 骨科江毅 1.髋部骨折 2.腰椎间盘突出症 口腔科贾占立1.腮腺多形性腺瘤 LOGO 临床路径制定 LOGO 病例回顾、病种统计 本院及院外专家论证，全 体医护人员讨论通过 制定基础础 循证医学文献检索 LOGO 临床路径实施 宽进严出、有序推进 确保入组率，减少变异及出组率 明确职责，避免形式化 LOGO 临床医护人员职责 医疗资料收集 制定路径中与医疗相关的措施 决定临床路径进入或退出 治疗项目的确定、计划和执行 康复进度评估 定期组织小组讨论，提议需改良项目 护理资料收集 确定路径中与护理相关的措施 监测临床路径表上应执行的项目 负责病人活动、饮食、健康教育 协助和协调病人按时完成项目 记录和评价是否达到预期结果 观察、记录变异 参与小组讨论并提议需改良项目 医生护士 LOGO 临床路径变异的处理 出现变异，但不影响次日路 径继续执行者，不出路径。 出现变异，后续路径将推迟 执行，但其后仍然可以按路径 要求完成其后医疗工作者，不 出路径。 出现变异，病人不能按路径 要求继续后续医疗，在二级以 上医师审核后，退出原有路径 ，执行个体化医疗。 记录在变异记 录单内 经治医师应交 二级以上医师 审核，共同分 析变异原因并 制订处理措施 科室路径负责人员 ，负责收集已出院 病人临床路径变 异表，对科室路 径变异情况进行汇 总，交由科室主任 审阅，并报送医务 科。 记录 讨论 报告 LOGO 2010年9月-2011年4月实施情况 同期出院人数：21030人 进入临床路径例数：5066例 进入路径率：24.1% 涉及17个临床科室，36个病种 LOGO 外科系统路径实施情况 LOGO 内科系统路径实施情况 LOGO 进入临床路径病例实施结果分析 (2010.9 - 2011.4) 进入路径病例数：5066例 顺利完成病例：3569例 负变异病例：1084例 退出路径病例：413例 LOGO 变变异 患者因素 A 疾病转归因素 B 医疗技术 因素 C 医院系统因素 D 医保政策过于宽松 自费病人依从性差 LOGO 变异因素分析 LOGO 临床标准化诊疗路径的实施 医院管理者的态度 精细化的工作流程设计 强有力的执行力 LOGO 评价与改进 评价 改进 实施小组：根据质量改进建议 制定质量改进方案，及时上报 领导小组。 领导小组：对临床路径实施效 果进行评价、分析并提出质量 改进建议。 实施小组：每月常规统计病种 评价相关指标数据，上报指导 评价小组 LOGO 实施临床路径的结果 提高医疗效率， 缩短平均住院日 有效利用医疗 资源，降低成 本，控制住院 费用 标准化的流程管 理，有利于服务 品质的控制和改 进 质量 效