临床医学基层医院心衰诊治中的常见问题与处理对策课件

基层医院 心衰诊治中的常见问题与对策 心衰病例分享 北京四季青医院 张兆国 2013-03-27 内容 典型病例分享 基层医院心衰患者特点 心衰诊断中常见问题 心衰治疗中常见问题 基层医生处理对策 分享几点体会 病例一 患者男，52岁，先天性心脏病，部分性心内膜垫缺 损，诊治过程如下： 1994年在阜外医院住院手术，部分性心内膜垫缺损 修补术 2010年8月20日在四季青医院住院，急性左心衰 2010年9月28日在阜外医院住院二次手术，二尖瓣修 补术 2011年1月17日在四季青医院住院，肺部感染，左侧 胸腔积液，急性心功能不全 到2012年6月，一直在四季青医院门诊治疗 第一次手术 1994年患者曾在阜外医院确诊 为先天性心脏病，心内膜垫缺 损（部分型），做心内膜垫修 补术，术后心功能2-3级，EF 值55% 此后15年患者很快恢复日常生 活，能胜任中等体力劳动，不 服用任何药物 15年后出现急性左心衰 2010年8月20日，主因阵发性呼吸 困难2天1小时住四季青医院，入 院诊断 先天性心脏病， 室间隔缺损修补术后， 心脏扩大， 心功能4级， 急性左心衰竭 2型糖尿 高血压3级（极高危） 2010年8月治疗前胸片 查体：血压140/90mmHg，脉搏118次/分，呼吸24 次/分，神志清楚，端坐呼吸，喘息状态，两肺呼吸 音减低，中下肺满布细湿罗音，心界向左扩大，心率 118次/分，节律不整齐，心音强弱不等，心尖部可闻 及3/6粗糙的收缩中晚期吹风样杂音，向胸骨传导， 肝脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿 胸片提示两肺毛玻璃样片状影，心胸比例0.68， 化验检查:pro-BNP6758ng/L 超声心动图提示左房左室增大，EF45%，二尖瓣重 度返流，三尖瓣中度返流，室间隔和房间隔连续，无 穿隔血流。 治疗： 抢救生命治疗：经吸氧，镇静对症治疗，和利尿，扩血管等减轻心 脏负荷等综合治疗，患者呼吸困难明显缓解，24小时尿量6L， 改善预后治疗：心功能逐渐好转后加用美托洛尔12.5mg，bid，卡 托普利12.5mg，tid，地高辛0.125mg，qd，住院10天后出院， 病因治疗:建议二次手术治疗 急性心力衰竭的治疗 治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血 治疗原则： 扩血管、利尿、强心、防治心律失 常 ZJ 2010年8月急性心衰治疗前后胸片 治疗前 治疗后 第二次手术 2010年9月28日因二次心脏手术在阜 外医院住院，入院诊断 房室间隔缺损矫治术，部分型术后心 脏瓣膜病， 二尖瓣重度关闭不全， 三尖瓣中度关闭不全， 左心室扩大， 心房颤动， 心功能2-3级（NYHA分级） 2型糖尿病 高血压3级（极高危） 手术过程及结果 10月12日二次手术 二尖瓣瓣环及瓣叶修补术 三尖瓣瓣环及瓣叶修补术 术中食道超声监测，左房左室扩大， 室间隔及左室收缩幅度正常，二尖瓣 成形术后回声，瓣叶启闭运动未见明 显异常，多普勒检查瓣口血流流速正 常，收缩期微少量返流 手术后出院时UCG 10月18日心脏超声 测量值:LA50mm，LVD63mm， EF50%，MV1.5m/s，少量返流 ，TV0.9m/s,少量返流， 超声印象： 二、三尖瓣成形术后， 二三尖瓣功能未见明显异常， 左室收缩功能正常低限 社区医院随访 从2010年至今1.5年时间，患者一直在 四季青医院门诊随诊，未住院，目前的 情况： 心功能，6分钟步行试验：480m 心脏超声：左房左室增大，EF45%， MV,TV少量返流 胸片:心胸比0.58 经过2年的心衰管理治疗，患者心脏缩小 2012年8月 2010年8月 病例二 女性，79岁，主因急性坏死性胰腺炎 做ERCP切开引流及支架术后30天，长 期不能进食。 突发咳嗽伴气喘2天，发热1天来我院治 疗。门诊当时查心电图示室上性心动过 速，给予静推胺碘酮300mg静推治疗后 ，恢复窦性心率，气喘缓解，收住院治 疗。既往有高血压病史。 查体 T39.1oC， BP9060mmHg P100次/分， 神志清楚，精神欠佳，言语流利，半卧位， 查体合作，口唇略紫绀，颈软无抵抗， 双肺可闻及湿啰音，心界不大，心率100次 分，律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音 。 腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音正常。 四肢肌力正常，双下肢轻度水肿，病理征未 引出。 实验室检查 血常规： WBC9.56109/L,N76.6%,RBC2.50101 2/L，HGB70g/L，PLT113109/L， 生化：尿素6.1mmol/L，肌酐81.3umol/l ，肝功能正常；总蛋白56.5g/L，白蛋白 20g/L， 血钾2.67mmol/l，钠130mmol/L， 血糖4.11mmol/L， 血气分析：PH7.411，PCO2 32.8mmHg，PO2 151mmHg（吸氧） BE-4mmol/L，SO299% 胸片 肺CT 双肺胸腔积液，左下肺局部肺不 张，肺纹理增粗 入院诊断: 1. 急性支气管炎 2. 高血压2级（高危） 3. 心律失常阵发性室上性心动过速 4. 心功能不全心功能VI级 5. 低蛋白血症 6. 电解质紊乱（低钾血症，低钠血症） 5. 胸腔积液（双侧） 6. 重症胰腺炎术后 7. 中度贫血 基层医院心衰患者特点 以老年心衰患者居多，高龄患者病情 危重 合并基础疾病较多 导致心衰的诱因多种并存 大多数临床症状不典型 以慢性心衰急性失代偿为主要临床特 征 反复住院，心衰治疗不规范 病情近展较快 大多数伴有焦虑障碍 老年心衰发病率高 基层医院老年人心衰占60%以上，心衰 常常是高龄患者住院的主要原因 常迅速出现低血压、 心源性休克、甚 至可能较快出现多脏器功能障碍。 引起老年患者心衰常见诱因 心肌缺血 高血压控制不力 服药依从性差或药物使用不当 肺部感染 贫血 快速房颤 容量负荷超载 血糖与电解质紊乱 不典型的心衰临床症状 症状轻微或不明显，如 憋气，胸闷，心前区不适 咳嗽，平卧时咳嗽加重 消化道症状较多，如纳差和腹胀，不思饮 食 原因不明的疲乏，懒言少动 活动耐力明显降低 心率增加1520次/min 焦虑症状 入睡困难，早醒，多梦，幻觉 担心，恐惧，多虑 老年心衰患者基础病变复杂 某医院1998-2004年住院80岁以上老年人心衰患者145例 ，资料完整的有127例，其中男90 例，女37 例，年龄80 93岁，平均年龄 83.2岁。 结果老年心力衰竭患者往往因为有多种病因存在，增加了 临床上诊断和处理的难度 影响老年患者心衰预后因素 治疗中出现上述情况，提示患者 预后不良，常常是难治性心力衰 竭的主要原因 低蛋白血症 中到重度贫血 退行性心脏瓣膜病 慢性肾功能不全 皮肤黏膜出血 肺部感染 心衰诊断流程 诊断流程：临床、辅助检查一个不能少 原发性心脏病诊断 诱因判断 心功能程度评估 心功能分级NYHA，Killp，forrester 液体储留评估，体重 运动耐量评估6分钟步行试验重度500m 生化指标定量评估BNP1200pg/ml 心室收缩同步性评估QRS150ms，PR延长 心衰处理流程 血压是关键 处理对策 详细询问病史，寻找病因 辅助检查至关重要 针对不同分级进行危险分层和预后评估 （1）血尿素（BUN） 15.35 mmol/L； （2）收缩压（SBP） 115 mmHg； （3）肌酐（Cr） 243.1 mol/L。 据此将患者分为4 组： 高危，3 项阳性，住院病死率达20%； 中高危，2 项阳性，住院病死率13.2%； 中危，1项阳性, 住院病死率5.7%； 低危，三项均阴性，住院病死率2.3%。 病因决定治疗策略异同 慢性心衰的药物治疗