中度osas患者改良uppp_术后疗效观察 耳鼻咽喉课件

OSAHS相关解剖 及外科治疗 OSAHS病因 尚不十分清楚，但在OSAS病人 的上气道存在解剖上的异常是肯定的 ，并由此直接导致了睡眠时气道阻塞 的发生，这种结构上的阻塞部位主要 位于鼻咽、口咽及喉咽部，其中之一 或全部水平面的异常即可导致阻塞的 发生。 咽的咽的分部分部 ： 鼻咽 口咽 喉咽 颅底颅底 鼻咽鼻咽 软腭游离缘软腭游离缘 口咽口咽 会厌上缘会厌上缘 喉咽喉咽 食管入口食管入口 鼻 腔 口腔 喉 腔 1212颈椎颈椎 2323颈椎颈椎 3636颈椎颈椎 鼻鼻 咽咽 位于蝶骨体和枕骨基底部下方， 前方正中为鼻中隔后缘，两侧为后鼻 孔，经此与鼻腔通。后面平对第1-2颈 椎，顶部由蝶骨体、枕骨底部构成， 呈穹隆状。顶部：腺样体，又称增殖 体。距下鼻甲后端1-1.5cm侧壁上，有 咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕，咽隐窝为 鼻咽癌好发部位。 腺样体 蝶窦蝶窦 鼻腔鼻腔 腺样体 返返概念概念 咽鼓管 咽口 咽鼓管圆枕 咽隐窝 鼻 咽 腺样体肥大是儿童OSAHS的主 要原因，扁桃体肥大是次要原因 ； 手术切除腺样体是最有效的方法 ； 口咽：口咽：为软腭游离缘平面 至会厌上缘部分，口腔向后 的延续，后壁相当于第2、3 颈椎的前面，粘膜下有散在 的淋巴滤泡（lymphoid follicles），前方借咽峡（ faucial isthmus）与口腔相通 ，向下连通喉咽部。 腭扁 桃体 腭 扁 桃 体 舌背 软腭游 离缘 咽峡： 由悬雍垂，软 腭游离缘，舌 背，两侧咽腭 弓和舌腭弓围 成。 腭 部 由软腭和硬腭组成 软腭：约占腭部后1/3，由粘膜、粘膜下组织、腭腱膜及腭 肌组成，厚约1cm起于硬腭后缘，后面是游离缘，正中形成 悬雍垂，软腭后方游离向后下，称为腭帆； 腭肌：位于软腭后2/3，肌肉细小，共计5对； 软腭的神经： 运动神经：腭帆张肌由三叉神经下颌支支配，其他腭肌由咽 丛支配； 感觉神经：由蝶腭神经节支配； 软腭的血管：主要来自腭小动脉，另外，腭升动脉的扁桃 体支及咽升动脉亦分布至软腭，静脉回流至咽丛，再至颈内 静脉； 腭 肌 1腭帆张肌：起自蝶骨的角棘、翼突的舟状窝和咽鼓管的软骨板 下，止于腭骨的后缘，构成腭腱膜； 作用：紧张腭帆开大咽鼓管； 2腭帆提肌：起自颈内动脉后的岩尖下部，止于腭腱膜、软腭中 部和悬雍垂上方； 作用：发音时关闭腭咽； 3腭舌肌：起自腭腱膜口腔面，止于舌根后2/3处； 作用：使腭帆下降，紧缩咽腔； 4腭咽肌：起于喉咽腔后部咽纤维膜和甲状软骨板后缘止于腭腱 膜； 作用：上提咽喉向前牵引咽腭弓； 5悬雍垂肌:起自后鼻棘和软腭的腭腱膜，止于软腭正中游离缘； 作用：上提悬雍垂，进食时有分流作用； 位于会厌软骨上缘与环状软骨下缘 平面之间。向下连接食管，后壁平对第 36颈椎，前方经喉口与喉腔相通； 喉喉 咽咽 部部 咽壁的构造 从内向外：从内向外： 粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层；粘膜层、纤维层、肌肉层和外膜层； 特点：特点：无明显粘膜下组织层，无明显粘膜下组织层， 纤维层与粘膜层紧密附着；纤维层与粘膜层紧密附着； 1 1、粘膜层粘膜层 与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜延续；与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜延续； 鼻咽部鼻咽部假复层纤毛柱状上皮固有层含混合腺；假复层纤毛柱状上皮固有层含混合腺； 口咽和喉咽口咽和喉咽复层鳞状上皮粘液腺、浆液腺、淋巴组织复层鳞状上皮粘液腺、浆液腺、淋巴组织 ； 2 2、纤维层纤维层 即腱膜层即腱膜层 由咽颅筋膜构成。上端厚，接颅底；由咽颅筋膜构成。上端厚，接颅底； 下部薄，中线形成咽缝，附着咽缩肌；下部薄，中线形成咽缝，附着咽缩肌； 3 3、肌肉层肌肉层 三组三组 1.1.咽缩肌组：咽缩肌组：咽上、中、下缩肌；咽上、中、下缩肌； 2.2.咽提肌组：咽提肌组：茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌；茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌； 3.3.腭帆肌组：腭帆肌组：腭帆提、张肌，舌、咽腭肌，悬雍垂肌；腭帆提、张肌，舌、咽腭肌，悬雍垂肌； 4 4、外膜层外膜层 即筋膜层，覆于咽缩肌之外即筋膜层，覆于咽缩肌之外 ； 咽 肌 一.咽缩肌 共3对(咽上/中/下缩肌)，左右相会于正中的结缔 组织条索-咽缝上，以最下依次叠加在上方肌肉上； (1)咽上缩肌 起自翼突内侧板的下缘下方颊咽肌缝(颊肌外 咬肌内之间的空隙)、下颌舌骨线和舌根侧缘，经咽侧壁达 咽后壁； (2)咽中缩肌 起自舌骨小角茎突、舌骨韧带下部和舌骨大角,中 部纤维束水平横行，上部纤维束斜行向上掩盖咽上缩肌下 部，下部肌纤维束被咽下缩肌遮盖； (3)咽下缩肌 起自甲状软骨斜线后的软骨面、甲状软骨的后 缘及其下角，其肌纤维越向上倾斜度越大，最上方纤维束 可达颅底，下方肌纤维束略向下弯曲，呈环状与食管上端 肌层相接,无明显界限； 咽 肌 二.咽提肌 位于各咽缩肌内面，咽纤维膜的 后面，各纤维束的下端分散止于咽侧壁上； (1)茎突咽肌 起自茎突根部后内，向前下方经 咽中、上缩肌之间，分散止于咽中缩肌上缘 和咽后壁； (2)咽腭肌：起自咽后壁、咽侧壁及甲状软骨， 包绕腭帆提肌； 咽后咽后淋巴结淋巴结 下颌下颌 淋巴结淋巴结 颌下淋巴结颌下淋巴结 颏下淋巴结颏下淋巴结 腺样体腺样体 咽鼓管咽鼓管 扁桃体扁桃体 腭扁桃体腭扁桃体 舌扁桃体舌扁桃体 咽侧索咽侧索 咽淋巴环 咽 的 淋 巴 组 织 咽的血管及神经咽的血管及神经 1. 1. 动脉动脉 ： 颈外颈外A A的分支的分支咽升咽升A A、甲状腺甲状腺 上上A A、 腭降腭降A A、舌背舌背A A； 2. 2. 静脉静脉 ： 经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉，经咽静脉丛与翼丛，流经面静脉， 汇入颈内汇入颈内V V； 3. 3. 神经：神经： 主要有舌咽神经、迷走神经和交感主要有舌咽神经、迷走神经和交感 神经干的颈上神经节构成的咽丛，司咽的神经干的颈上神经节构成的咽丛，司咽的 感觉和运动。腭帆张肌感觉和运动。腭帆张肌 由由 三叉三叉N N第三支支第三支支 配，鼻咽上部粘膜由三叉配，鼻咽上部粘膜由三叉N N第二支分布；第二支分布； 5 5支，均来自颈外动脉支，均来自颈外动脉 1 1、腭降动脉、腭降动脉 上颌上颌A 2A 2、腭升动脉腭升动脉 面面A A 3 3、面面动脉扁桃体支动脉扁桃体支 4 4、咽升动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支 5 5、舌背动脉、舌背动脉 舌舌A A 扁扁 桃桃 体体 的的 血血 管管 2.OSAHS客观检查： （1）耳鼻咽喉科常规检查及咽部纤维喉镜检查，初步 判定阻塞平面； （2）OSAHS诊断标准： 呼吸暂停：睡眠中口鼻无气流，胸腹呼吸运动存在， 每次超过10秒钟； 低通气：呼吸气流下降50%，血氧饱和度下降4%； 呼吸暂停指数（AI）：每小时呼吸暂停次数； 低通气指数（HI）：每小时低通气次数； AHI= AI + HI ，5为判定标准。共记录AI，HI，AHI ，平均低血氧饱和度，平均血氧饱和度等供分析。 （2）OSAHS诊断分度： 轻度：AHI 520； 中度：AHI 2140； 重度：AHI 40； （3）低氧血症诊断分度： 轻度： SaO2 85%； 中度： SaO2 65-84%； 重度： SaO2 50次/小时，最低SaO240%患者占60-70%; 术前处理措施(一周) 1.降压、降糖处理; 2.超声心动图检查; 3.CPAP治疗;(最低血氧饱和度65%) 4.麻醉科会诊; 5.消炎; 术前CPAP治疗的意义 1.改善睡眠结构, 纠正缺氧状态, 提高心血管供氧情况; 2.减轻咽腔局部黏膜水肿; 3.降低血压; 手术麻醉 1.选择有经验的麻醉师; 2.插管:清醒插管,经鼻腔插管,可应 用纤维喉镜导入麻醉管; 3.术中要求:不降压; 术后注意 1.拔管时机的掌握; 2.重症患者的处理:带管/不带管 ICU; 3.术术后镇镇痛:常规规; 4.激素的应应用; 术后CPAP治疗的意义