临床医学甲状腺疾病护理课件

第七章第七章 内分泌代谢性疾内分泌代谢性疾病病人护理 第二节 甲状腺疾病 * 单纯性甲状腺肿 * 甲状腺功能亢进症 * 甲状腺功能减退症 单纯性甲状腺肿 概 述 单纯性甲状腺肿是指由多种原因引起的单纯性甲状腺肿是指由多种原因引起的 非炎症性或非肿瘤性甲状非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿腺肿大大，一般不伴一般不伴 有甲状腺功能异常的临床表现。有甲状腺功能异常的临床表现。当当本病本病患病患病 率超过率超过10%10%时，称为时，称为地方地方甲状腺肿甲状腺肿, ,常为缺碘常为缺碘 所致。所致。 一.病因和发病机制 一、病因 1.碘缺乏:是地方性甲状腺肿的主要原因。 2.致甲状腺肿物质 * 食物:卷心菜、萝卜、黄豆、白菜、小米、核 桃等。 * 药物:硫脲类、磺胺类、水杨酸等。 * 高碘:如常年引用含碘高的水。 3.甲状腺激素合成或分泌障碍：先天性某些酶缺 陷。 4.甲状腺激素需要量增加:发育、妊娠、哺乳。 二、发病机制 各种病因 TH甲状腺素不足 甲状腺代偿性增生、肿大 TSH分泌增加 二. 临床表现 1.症状：主要表现为 甲状腺肿大引起的 压迫症状。 2.体征：主要体征为 甲状腺肿大。 三、检查及诊断 1.甲状腺功能检查：血清T3（三碘甲腺原氨酸）、T4（甲状腺 素）基本正常。 2.甲状腺131I摄取率及T3抑制试验：131I摄取率增高 ，但无高峰前移，可被T3所抑制。 3.TSH：多正常。 4.甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分 布。 一、检查 二、诊断 v甲状腺弥漫性肿大 v甲状腺功能基本正常 四、治疗要点 根据病因进行治疗。 1.1.补充碘剂补充碘剂 2.2.甲状腺制剂甲状腺制剂 3.3.手术治疗手术治疗 碘化盐，成人 150ug/d 五、护理诊断及措施 （一）护理诊断 1. 自我形象紊乱 与甲状腺肿大致颈部增粗 有关。 2. 潜在并发症 呼吸困难、声音嘶哑、吞咽 因难等 与肿大的甲状腺压迫邻近组织器 官有关。 3. 知识缺乏 缺乏使用药物及正确的饮食方 法等知识 与缺乏指导有关。 （二）护理措施 1.有甲状腺肿大无压迫症状者，可以正常 进行工作和生活压迫症状者卧床休息。 v2.给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 3.配合治疗：指导病人遵医嘱补充碘剂。 4.病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质 地，有无结节及压痛。 5.心理护理：指导病人恰当修饰，消除自卑。 6.健康指导：多进食含碘丰富的食物，如海带 、紫菜等海产类食品。避免大量摄入阻碍TH合 成的食物和药物。妊娠期、哺乳、成长发育期 增加碘的摄入。 （二）护理措施 v单纯性甲状腺肿是指甲状腺肿大，但不伴 有甲状腺功能异常临床表现。 v碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因。 v主要治疗护理补充碘剂。 要点 甲状腺功能亢进症 概 述 甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指 由多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌 过多，引起的一组临床综合征。其中以 Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最 为多见。 一.病因和发病机制 一、病因 1.遗传因素：GD有明显的遗传倾向。 2. 免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受体 抗体（TRAb）。是器官特异性自身免疫性疾 病。 3. 应激因素：应激因素对本病的发生发展有 重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激 等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护 和调节功能缺陷者发病。 二. 临床表现 * 高代谢征候群：基础代谢率 （BMR）增 高：病人表现为乏力、怕热多汗、多食 易饥、消瘦、低热、皮肤温暖而湿润。 危象时高热。 。 * 精神神经系统：神经过敏、多言好动、 焦虑易怒、失眠，易激动，注意力分散 。伸舌、伸手震颤，腱反射亢进 1.甲状腺毒症表现（与病情程 度成正比） v * 心血管系统：体征：心率快，休息睡眠也不减慢 v S1亢进，有III级收缩期杂音 v 心脏大，心律失常（心房纤颤） 甚至于发生心衰称为 甲亢心脏病 v BP：脉压差大，周围血管征* 消化系统：多食消瘦，腹 泻等。 *肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪、肌病（肌无力和肌 萎缩）骨质疏松、肢端粗厚等。 * 生殖系统：女月经量少，男阳痿偶见乳房发育 等。 * 造血系统：WBC总数降低，淋巴C增多，血小板寿命缩短 ， 可出现紫癜 。 v消化系统：食欲亢进，体重却明显下降为 本病特征。 v大便次数增多。肝大和肝功能损害。 2.甲状腺肿大 v甲状腺肿大呈弥漫对称性、质软、无压痛 。肿大程度与甲亢程度关系不大。 v在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管 杂音，甲状腺震颤和杂音为本病较特异的 体征。 3.突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大） 单纯性突眼（良性突眼 ） v突眼度18mm，瞬目减少； v向下看，上眼睑不能随眼球下落； v向上看，前额皮肤不能皱起； v看近物，眼球辐凑不良。 * 浸润性突眼浸润性突眼（恶性突眼）（恶性突眼） vv突眼度突眼度19mm19mm，不对称；，不对称； vv眼部不适症状明显；眼部不适症状明显； vv其余同良性突眼。其余同良性突眼。 甲亢的特殊类型 v1.甲状腺危象：是甲亢最严重的并发症 主要诱因： 应激状态：感染、手术、放射性碘治疗等 严重的躯体疾病 口服过量的TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现） 临床表现：原有甲亢症状加重 （1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓 。 （2）心血管：心动过速（140240次/分） 常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹泻 ，严重者因 大量失水导致虚脱、休克。 （4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄，最 终昏迷。 2甲亢性心脏病 主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常（以心 房颤动最为常见）。 3.胫前粘液性水肿：“橡皮腿。 4.甲亢的特殊类型 * 淡漠型甲亢（老年甲亢） * 妊娠期甲亢 * T3型甲亢 * T4 型甲亢 5.亚临床型甲亢 心理社会状况 病人常处于精神紧张状态，易激动，急躁暴 怒，受不良刺激后更为明显。对他人言行 周围环境敏感多疑。病人在检查、治疗及 护理等活动中出现不配合或不遵守医嘱等 行为。 三、检查及诊断 1血清甲状腺激素的测定（是诊断甲亢的首 选指标） 2. 促甲状腺激素（TSH）测定（是反映甲状 腺功能的最敏感指标） 3促甲状腺激素受体抗体（TRAb）测定 4甲状腺摄131I率 主要护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与代谢增高 有关。 活动无耐力： 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌 无力等有关 有组织完整性受损的危险： 与浸润性突眼有关。 潜在并发症： 甲状腺危象 五、护理诊断及措施 一般护理 v活动与休息 环境：安静、凉爽、通风，避免噪杂。 适当活动，以不感到疲劳为度，协助病人完 成日常生活的自理。 v饮食护理 饮食：高热量、高蛋白、高维生素（尤其是 复合维生素B）及矿物质丰富的饮食。 饮水：20003000ml/day，但心脏病应避免 大量饮水。 注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶 、咖啡等。减少高纤维类食物的摄入，以 减少排便次数。避免食用含碘丰富的食物 。 病情观察 v观察病人心率、脉压、体重、情绪等甲状 腺激素过多症候群的变化，以判断病情变 化和治疗效果，同时要注意观察有无甲亢 危象的表现一旦发现立即报告医师并协助 处理。 眼部护理 1保护眼睛 2.不要直接揉搓眼睛 3按医嘱使用药物。 4高枕卧位和限制钠盐 4定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明。 抗甲状腺药护理 1.抗甲状腺药物的护理 v作用机制：通过抑制甲状腺激素的合成 v常用药物：硫脲类和咪唑类 v给药方法和疗程：给药分三个阶段 v副作用：主要有粒细胞减少和药疹。开始 需要每周检查血象一次，如白细胞低于 3109/L或中性粒细胞低1.5109/L，则应 停药。 放射性131I治疗的护理 v作用机制：利用甲状腺高度摄碘的能力， 放射性131I被甲状腺摄取后，能放出射线 照射破坏甲状腺组织，从而减少甲状腺素 的合成与释放，达到控制甲亢症状。 v护理措施：在治疗前和治疗后一个月内避 免服用含碘的药物和食物。空腹服用，避 免因呕吐咳嗽引起药物丢失，服药后23天 多饮水促进排泄，服药后第一周避免用手 按压甲状腺，避免精神刺激和感染。 甲状腺危象的护理 l迅速建立静脉通路，给予氧气吸入，有高热时应 进行物理降温。 2遵医嘱用药：丙基硫氧嘧啶；复方碘溶液；- 肾上腺素能受体阻滞剂；氢化可的松。 3生活护理： 绝对卧床休息，避免一切不良刺激，保证病室环 境安静、凉爽，密切观察生命体征和意识状态并 记录。 昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，以预防 压疮和肺炎的发生。 心理护理 1.让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是 甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到 改善。 2减少不良刺激，合理安排生活。 3以平和、耐心的态度对待病人，建立相互 信任的关系 。 保健指导 1.指导病人保持身心愉快，避免精神受刺激。 2.向病人宣传眼睛的保护方法，使病人学会自我护 理。 3.严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多， 加重病情。 4. 告知病人遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意 减量和停药。并监测血象和甲状腺功能。 5.妊娠合并甲亢，要禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。 服药时不宜哺乳 6.自我观察症状：每日清晨起床前自测脉搏，定期 测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重 要标志 病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重 下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个 多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。 体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1， P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲 状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、 FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进 、甲状腺危象。 病例导入 结合上述病例请思考： 1、为什么不诊断为单纯性甲状腺肿？ 2、甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与 单纯性甲状腺肿有什么不同？ 3、什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？ 病例导入 病例分析 1诊断分析 该病人有甲状腺毒症表现、甲状腺肿 大并可闻及血管杂音、突眼，FT4、FT3升 高，TSH降低，符合甲亢诊断；此外病人神 志恍惚、高热、心动过速、呼吸急促、烦 躁不安，符合甲状腺危象的诊断。故初步 诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。 2、护理分析 甲状腺危象立即建立静脉通道。吸 氧。环境安静、凉爽、通风。口服PTU 、复方碘溶液、-受体阻滞剂，静脉 用氢化可的松。 有病情变化可能严密监测生命体征 及病情变化情况。 病例分析 用多种药物观察药物疗效及副作用。 高热降温。口腔、皮肤护理。 烦躁不安、情绪改变安全、心理护理。 浸润性突眼突眼护理。 营养失调：低于机体需要量饮食护理。 活动无耐力生活护理。 缺乏本病知识进行健康指导。 小结 v甲亢是甲状腺激素分泌过多所致。 v以甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼为特征。血T3 、T4增高，TSH降低。最严重的表现是甲状腺危象 。 v常用抗甲状腺药物、放射性131I及手术治疗。甲状 腺危象抢救关键是环境、用药、降温、安全。 v重点护理措施是甲状腺危象护理、放射性131I护理 、突眼护理。 甲状腺功能减退症 概 述 v甲状腺功能减退症（简称甲减） 是由各种原因导致的机体内甲状腺激素含 量降低或存在甲状腺激素抵抗而引起的全 身性低代谢综合征。分为： 起病年龄胎儿或 新生儿 儿童成年人 类型呆小症幼年型 甲减 成年型 甲减 1.1.原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症 2.2.继发性甲状腺功能减退症继发性甲状腺功能减退症 3.3.甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗 一、病因 二、发病机制 原发性甲状腺 功能减退症 TH抵抗 机 体 产 生 TH 效 应 少 TSH分泌不足 TH合成减少 继发性甲状腺 功能减退症 三、临床表现 1.低代谢症状：怕冷、体重增加、反应迟钝 、精神抑郁、厌食、腹胀、便秘。 2. 粘液性水肿表现：表情淡漠、面色苍白、 颜面浮肿、语速缓慢、毛发稀疏、鼻唇增 厚等。 3.粘液性水肿昏迷：为粘液性水肿最严重的 表现。寒冷、感染是最常见的诱因，表现 为嗜睡，体温35，呼吸减慢，心动过 缓，血压下降，反射减弱或消失。 3循环系统表现：心音弱、心率慢等。 4内分泌系统表现：性欲减退，女性病人可 闭经，男性病人可出现阳痿。 5神经、肌肉表现：手足皮肤呈姜黄色、肌 肉松弛无力、肌萎缩、腱反射减弱。 四、实验室及其他检查 1.血常规及血生化检查：提示贫血、血胆固 醇、甘油三酯增高。 2.甲状腺功能检查：FT4降低，血清TSH增高 （是最敏感的诊断指标）。甲状腺131I摄取 率降低。 3.TRH兴奋试验：可鉴别病变部位。 4.影像学检查：有助于病灶的确诊。 四、诊断要点 典型临床表现 FT4降低、血清TSH增高、甲 状腺131I摄取率降低 五、治疗要点 1.甲状腺制剂替代治疗：各种类型的甲减，均需 用甲状腺激素替代，永久性甲减者需终身服用 。 2.对症治疗 3.粘液性水肿昏迷的治疗 （1）静脉注射甲状腺激素，清醒后改口服。