急性胸痛的诊断和处理流程张权ab课件

急性胸痛的诊断和处理流程 平凉市人民医院心内科张权 急性胸痛约占急诊内科 病人5-20%，三级医院 可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸 痛病情来势凶险，短时 间内危及生命。 急诊科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其 危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处 理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道 ”。 急性胸痛的病因 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 浅 深 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用 3 急性胸痛的诊断与处理流程 首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征. 胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS） 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 非常重要！ 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急 诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他 可能的高危胸痛。 ACS的急诊处理流程 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 无 ST抬高ST 抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞 非 Q波心梗有Q波心梗 无 ST 抬高的心梗 14 ACS的治疗对策 ST段抬高的急性冠状动脉综合征 开通已经闭塞的冠状动脉 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 避免冠状动脉闭塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI 15 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努 力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟 ，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或 直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO22030分钟以上、6小时。2、二个相邻导联ST段抬 高： 1.0mv 应在AMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞 相关血管得到早期、充分、持续再开通。 症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3小时内最佳，6小时 为溶栓时间窗，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如无条件行PCI而行溶栓 治疗仍可获益。 AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治 疗的可行性，应在患者到达的30分钟内进行。3小时内选择溶栓治疗则不必行 PTCA。 20 急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗 1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通率在3时，药物间有差 异， 3时有一定的差异。 60分 90分 非溶栓对照组 15% 21% 溶栓组 SK 48% 51% APSAC 60% 70% -PA（3） 60% 74% 强化-PA（90min） 70% 84% 21 2、ST或BBB的AMI者溶栓后绝对有益，死亡率 3、ST 加BBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），获益程度与ST 部位相关： 前壁 每治疗千例可多救活37例 下壁 每治疗千例可多救活8例 其他 每治病千例可多救活37例 年龄愈大获益愈多 老年人37例 22 4、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性 5、年龄大不是溶栓的禁忌症 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度与患者SBP无明 显关系 23 再灌注治疗策略：直接PCI 好处 更有效，更高的再灌注率 (80%以上达TIMI3级) 颅内出血少 早期了解冠脉病理解剖和左 室功能 不足之处 对设备和人员培训要求高 治疗廷迟(平均医院-气囊时 间为120分钟) 没有被广泛应用 24 直接PCI病例选择标准或适应症 1、持续胸痛2030分钟以上、 12小时 2、二个相邻导联ST段抬高： 1.0mv 3、新发生的左束支传导阻滞 25 为什么AMI后需PCI 急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗 不完全AMI后残余狭窄所至缺血症状 溶栓治疗后持续或间断缺血症状 26 AMI后PCI的分类 直接PTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及TIMI血流 级率高。 即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。 延迟PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。 挽救PTCA：溶栓失败后立即行PCI，其并发症没有明显增加，成功率 高。 易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。 27 AMI:AMI: 转院进行直接转院进行直接 PCIPCI？ 存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！ 溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内 -YES-YES！ 心源性休克，36小时内 -YES！ 没有溶栓禁忌，时间窗以内:3 小时内溶栓，3小时以上PCI。 28 再灌注策略危险和获益 静脉溶栓直接PCI 时间 时间 29 冠脉造影后的选择 30 NSTE-ACS急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 （+） PCI （-） 药物治疗 抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案 ST段不抬高ACS的治疗对策 ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预 高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预 入院24小时以内 药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II） 入院后1周内 保守药物治疗+紧急介入干预 充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人 32 不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛 主动脉夹层 高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术 肺栓塞的诊断 变量分数 易患因素 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 1.5 近期手术或制动1.5 癌症1 症状 咯血1 临床体征 心率100次/分1.5 深静脉血栓临床体征3 临床判断 PE外的其他诊断选择 3 临床概率（3级） 低0-1 中2-6 高7 Wells评分表 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡 风险 危险分层指标 休克或低血压右心室功能不全心肌损伤 高危 15% + （+）a（+）a 中危 3-15%- + +- -+ 低危 1%- 注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理： 是立即排气，降低胸腔内压力。 经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电 图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高 危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或 血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。 如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T 动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗 死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠 脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛 复发重新评估。 胸痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛非心源性胸痛 针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图 case 患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由 120急救送入抢救室。既有高血压病史5年。查体：神清， 面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对 称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻 及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。 EKG：窦性心动过速105次/分