中枢神经系统及躯体疾病所致精神障碍课件

中枢神经系统及躯体疾病 所致精神障碍 四川省精神卫生中心 精神病学教研室 课件名称：精神病学 授课对象：医学年制 概 述 慨念 中枢神经系统疾病所致精神障碍（mental disorders by central nervous system diseases）: 是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑 创伤、颅内肿瘤、癫痫等因素直接损害中枢神经系 统所致精神障碍的总称。 概 述 概念的解释 包含：一组疾病 病因：脑部疾病直接损伤CNS 表现：神经系统症状和体征 + 精神症状 预后：取决于脑部疾病 （性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗） 概 述 概念的解释 变性：阿尔茨海默病(Alzheimers disease )、帕金 森病、路易体痴呆 血管性：脑卒中、血管性痴呆 占位：肿瘤、硬膜下血肿 感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病 创伤：脑外伤 中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物 癫痫 概 述 慨念 躯体疾病所致精神障碍（mental disorders due to systematic disease）: 是指由于中枢神经系统以外的各种躯体疾病造成 中枢神经系统功能紊乱所导致的精神障碍的总称。 概 述 躯体疾病所致精神障碍临床表现的共同特点 1.精神障碍的发生、发展、严重程度及转归等情 况与所患躯体疾病的病情变化相一致； 2.精神症状呈“昼轻夜重”； 3.有相应躯体疾病的症状、体征及实验室检查的 阳性发现。 概 述 分类学理解 病因学分类 症状学分类 精神分裂症患者与对照组大脑灰质损失率 - 健康 青少年 精神分裂症 患者 男孩 女孩 Average annual loss Thompson et al 2001 大脑疾病 脑损伤 等 全身性疾病 共同的临床特征 中枢神经系统功能紊乱 精神障碍（精神症状 或综合征） 常见症状及综合征 意识障碍、注意障碍、记忆障碍、智能 障碍、脑综合征 常见症状及综合征 意识障碍-概念 哲学： 心理学 医学 精神病学 常见症状及综合征 意识障碍-分类和表现 急性 意识清晰度降低 意识范围、意识内容障碍 慢性 去皮质综合征 无动性缄默症 闭锁综合征 常见症状及综合征 意识障碍-分类和表现 清晰度降低 嗜睡(drowsiness) 混浊(confusion) 昏睡(stupor ) 昏迷(coma) 意识障碍：清晰度降低意识障碍：清晰度降低 对刺激警觉性对刺激警觉性 非言语刺激非言语刺激 言语刺激言语刺激 反射反射 嗜睡嗜睡 正常正常( (阈值阈值 ) ) 正常正常 正常正常 全部存在全部存在 混浊混浊 下降下降 有反应有反应 迟钝迟钝 全部存在全部存在 昏睡昏睡 明显下降明显下降 部分反应部分反应 消失消失 吞咽、角膜吞咽、角膜 昏迷昏迷 消失消失 消失消失 消失消失 角膜反射消失角膜反射消失 常见症状及综合征 意识障碍-分类和表现 意识范围缩小 特点：清晰程度下降 + 范围缩小 局限范围内心理活动正常 对刺激应答延长、思维迟缓、定向力 理解力、判断力、预见力 表现：朦胧状态(twilight state) 睡行症（somnambulism） 神游症（fugue） 常见症状及综合征 意识障碍-分类和表现 意识内容变化 谵妄(delirium) 表现： 1.意识清晰度下降 2.大量错觉、幻觉（恐怖性） 3.不协调性精神运动性兴奋 常见症状及综合征 意识障碍-识别 注意障碍（主动注意 最敏感） 瞬时记忆障碍 言语应答反应（回答是否切题） 非言语应答反应 定向力（没有记忆障碍） 与外界的情感交流 完成某些特殊活动 常见症状及综合征 注意障碍-概念和基本特点 广度 稳定性 紧张度 分配和转移 常见症状及综合征 注意障碍-表现 减弱 狭窄 病理性注意增强 缓慢 病理性注意转移 常见症状及综合征 注意障碍-检测 整体观察：表情、神态、对外界刺激的反应 特殊测试：瞬时记忆、口算、正背倒背数字 常见症状及综合征 记忆障碍 慨念 分类 表现 常见症状及综合征 智能（intelligence） 智能障碍（disorders of intelligence ） 痴呆和正常老化 常见症状及综合征 智能（intelligence） 定义：接受知识和运用知识的能力 内容：常识、观察力、注意力、记忆力、理解 力、计算力、分析力、创造力、想象力 、 判断推理 常见症状及综合征 智能障碍(智能各个方面的全面低下减退) 1.精神发育迟滞（mental retardation） 大脑发育成熟以前(130极优秀 2.2% 85 边缘7085 轻度5069 中度3549 重度2034 极重度 65岁 病程：平均5 10年 起病潜隐、发展慢、进行性加重 临床表现：痴呆综合征 预后：不可逆 Alzheimers Disease affects 5% of people over 65 affects 20% of people over 80 阿尔茨海默病：病因和发病机制 病理学：皮质萎缩 沟回增宽 脑室扩大 老年斑 神经纤维缠结 遗传：家族聚集性 21（APP） 19（APOE） 1（PS2） 14（PS1）染色体基因突变 阿尔茨海默病：病因和发病机制 神经生化：皮层和海马 Ach假说（胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱） NE、5-HT（情绪、行为） 发病机制：神经元凋亡与修复的失衡 痴呆病人的脑影像 Hippocampi axial view 阿尔茨海默病：临床表现 早期 中期 晚期 记忆障碍+ + 痴呆 + 人格改变 + 其他精神症状 + 社会功能减退 + 表1 正常人和阿尔茨海默病的功能分期 大概年 龄 获得技能丧失技能 阿尔采末氏病 分 期 12岁工作工作初期 812岁处理简单财政问 题 处理简单财政问 题 轻度 57岁选择恰当的衣着选择恰当的衣着中度 5岁 4岁 4岁 34岁 23岁 自行穿衣 自行洗澡 自行入厕 控制小便 控制大便 自行穿衣 自行洗澡 自行入厕 控制小便 控制大便 中重度 15月 1岁 1岁 610月 24月 13月 能说56个词 能说1个词 会走 会坐 会笑 会抬头 能说56个词 能说1个词 会走 会坐 会笑 会抬头 重度 表2 正常发育和阿尔茨海默病患者相当的发育年龄 (Developmental Age, DA)对照料的需求 1成年无 2成年无 312岁无 4812岁 仍然可以独立生存 557岁 如若不间断地给予帮助， 不能独立地在社会上生存 625岁病人需要全天的看护 正常衰老和阿尔茨海 默病总体衰退和功能 分期评定表分期 发育年龄(DA) 正常衰老和阿尔茨海默病患 者对照料的需求 702岁病人需要持续的看护 阿尔茨海默病：诊断 临床表现：痴呆综合征 精神、神经系统检查 认知功能检查（简易智力状态检查 MMSE） 排除其他原因所致痴呆 阿尔茨海默病：鉴别诊断 血管性痴呆(vascular dementia, VD) 良性健忘症 抑郁障碍 其他痴呆：维生素B1缺乏、恶性贫血、 甲低、神经梅毒、正常压力脑积水 AD与VD的鉴别 鉴别鉴别 点 ADVD 高血压压病史或反复卒中史 无有 病程特点 起病缓缓慢，进进行性发发展病情波动动，阶阶梯式恶恶化 早期症状 人格改变变和记忆记忆 障碍情绪绪不稳稳，近记忆记忆 障碍 等脑脑衰弱综综合征 核心症状 全面性痴呆以近记忆记忆 障碍为为主的部 分性痴呆 人格与自知力 早期即丧丧失自知力自知力与人格相当长时长时 间间保持完好 神经经系统统局灶症状、体征 早期常无早期常有 脑脑影像等检查检查 弥漫性脑脑皮质质萎缩缩多发发性梗塞、腔隙性梗 塞，或软软化灶 Hachinski缺血指数量表 评评分 低于4分高于7分 阿尔茨海默病：治疗 首要的是生活照顾和护理 改善认知功能药物 已酰胆碱酯酶（AchE）抑制剂如 多奈哌齐（donepezil）、石杉碱-甲 对症控制精神症状： 单纯性疱疹病毒所致脑炎：临床表现 前驱症状：上呼吸道感染症状、消化道 症状、体温低热中度发热、2 周左右 达高峰。 单纯性疱疹病毒所致脑炎：临床表现 精神障碍 ：出现率81% ，见于各时期，部分作为首发 ， 误诊率23%。 a. 意识障碍：出现率90%，程度 嗜睡 -混浊- 昏 迷 b. 精神分裂样症状： 精神运动性兴奋（不协调）：情绪不稳、伤人毁 物自言自语、联想障碍 Sch青春型 精神运动性抑制（亚木僵、木僵）：少语少动、 少食不食 Sch紧张型 幻觉妄想状态： Sch偏执型 c. 智能障碍：轻度记忆障碍、注意力涣散-严重的 痴呆状态。 单纯性疱疹病毒所致脑炎：临床表现 躯体及神经系统症状及体征： a. 颅N损害：中枢性面瘫、视乳头水肿等 b. 运动机能障碍： 癫痫：半数为首发起病（大发作、局灶、 肌痉挛、混合 ） 肌张力增高：40-70%，易变性（时隐时现、 时上肢、时下肢） 肌反射亢进：少数为减弱 病理反射：50-80%，多为双侧性。 单纯性疱疹病毒所致脑炎：临床表现 c. 脑膜刺激征：30-60%，轻-中度，稍颈阻 或 克尼格氏征阳性。 d. 植物神经功能障碍： 特征性症状：出汗：20-80%， 提示下丘脑受损 ， 且病情较重。 唾液分泌增多、颜面潮红、面油脂增多。 大小便失禁：（少数为尿潴留）30-89%，可能意 识 障碍不能控制，但有人意识清晰仍出现 ， 可能排尿机能障碍，病变影响旁中央小 叶 单纯性疱疹病毒所致脑炎：病程预后 a. 呈急性或亚急性起病，一般预后良好。 b. 死亡率0-30%，平均数10%。 c. 复发：10%，与首发间隔数周数月。可 能的机理：病毒潜伏于大脑某一 部位，当机体抵抗力降低V再趋活跃。 d.遗留症状：神经衰弱综合征、智能障碍、人 格改变、抽搐发作持续