胸外科手术后的呼吸管理课件

胸外科手术后的呼吸管理胸外科手术后的呼吸管理 外科手术的重要目标环节外科手术的重要目标环节 n n 安全安全 n n 达到手术目标达到手术目标 n n 舒适，无痛舒适，无痛 n n 经济经济 实现以上目标的核心措施实现以上目标的核心措施降低围术期并发症降低围术期并发症 如何降低胸外科术后呼吸系统并发症如何降低胸外科术后呼吸系统并发症? ? n n 术前术前准确的呼吸功能评估与处理准确的呼吸功能评估与处理 n n 术中术中良好的呼吸功能保护良好的呼吸功能保护 n n 术后术后正确的呼吸支持与脱机等综合治疗保障正确的呼吸支持与脱机等综合治疗保障 n n 术后并发症的预防与治疗术后并发症的预防与治疗 一、开胸手术的术前肺功能评估一、开胸手术的术前肺功能评估 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式：术后肺功能与功能性肺实质保留量有关明确术式：术后肺功能与功能性肺实质保留量有关 （如肺袖式切除或肺段切除）（如肺袖式切除或肺段切除） 估计手术危险性，制定围术期策略估计手术危险性，制定围术期策略 呼吸功能评估的三个组成部分呼吸功能评估的三个组成部分 心肺储备功能肺实质功能 呼吸动力学 呼吸动力学参数呼吸动力学参数 n n 许多呼吸动力学参数与开胸手术结局相关许多呼吸动力学参数与开胸手术结局相关 FEV1FEV1，FEV1%FEV1%，FVCFVC，MVVMVV，RV/TLCRV/TLC n n 预测开胸手术后并发症预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标最有意义的单项指标 ： 术后预计术后预计FEV1%FEV1%（ppoFEV1%ppoFEV1%） n n 计算公式：计算公式： ppoFEV1%=ppoFEV1%=术前术前FEV1%FEV1%（1-1-切除的功能性切除的功能性 肺组织所占的百分数）肺组织所占的百分数） n n NakaharaNakahara等发现：等发现： ppoFEV1%ppoFEV1%40%40%，术后呼吸系并发症少，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于严重的并发症多见于ppoFEV1%ppoFEV1%40%40%的患者的患者 n n ppoFEV1%45mmHg45mmHg为禁忌肺切除术的界值为禁忌肺切除术的界值 ，目前有所放宽，目前有所放宽 n n 一氧化碳弥散率一氧化碳弥散率DLCODLCO： 衡量气体交换量的最有效指标，衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡与肺泡- -毛细血管间的总有效面积相关毛细血管间的总有效面积相关 ppoDLCO60mmHg PEEP 60mmHg PEEP微调微调 2 2 PEEP PEEP PEEPPEEP至至10cmH10cmH 2 2 O PaOO PaO2 2 60mmHg 60mmHg 呼吸治疗呼吸治疗 3 3 IMVIMV频率频率 IMVIMV至至1bpm PaO1bpm PaO2 2 60mmHg 60mmHg 呼吸力量正常者呼吸力量正常者 进入术后恢复室或进入术后恢复室或ICUICU后尽快行动脉血气分析及胸部后尽快行动脉血气分析及胸部X X线检查线检查 目标目标1 1的实现的实现 n n 逐渐增加逐渐增加PEEPPEEP ，使，使 FiOFiO2 2 60mmHg60mmHg） n n PEEPPEEP以以2.52.55cmH5cmH 2 2 O O的阶梯逐渐升高的阶梯逐渐升高 n n PEEPPEEP每个阶梯的增加约需每个阶梯的增加约需0.5-10.5-1小时小时 n n 维持呼吸力学、血流动力学及血气分析的稳定维持呼吸力学、血流动力学及血气分析的稳定 目标目标2 2的实现的实现 积极和加强呼吸治疗积极和加强呼吸治疗 n n 排出分泌物排出分泌物 咳嗽；气管吸引；纤维支气管镜；体位辅助下行胸部叩动和振动咳嗽；气管吸引；纤维支气管镜；体位辅助下行胸部叩动和振动 ；勤翻身；勤翻身 n n 感染的诊治感染的诊治 无菌拭子采集标本；支气管肺泡灌洗；根据药敏试验选择抗生素无菌拭子采集标本；支气管肺泡灌洗；根据药敏试验选择抗生素 n n 扩张气道扩张气道 支气管扩张剂（支气管扩张剂（ 2 2 受体激动剂，抗胆碱能药物，氨茶碱）；皮质受体激动剂，抗胆碱能药物，氨茶碱）；皮质 激素激素 n n 其他一般其他一般/ /系统治疗方法系统治疗方法 湿化；激励性肺活量计；利尿剂或限制液体摄入；增强心肌收缩湿化；激励性肺活量计；利尿剂或限制液体摄入；增强心肌收缩 力药物；氨茶碱增强膈肌收缩性力药物；氨茶碱增强膈肌收缩性 目标目标3 3的实现的实现 n n 逐渐降低逐渐降低IMVIMV频率频率 n n IMVIMV频率降低速度与肺活量及最大吸气负压相关频率降低速度与肺活量及最大吸气负压相关 n n 尽量抬高头部，减少腹腔内容对膈肌的压力尽量抬高头部，减少腹腔内容对膈肌的压力 n n 监测自主呼吸频率、肺活量、最大吸气负压及监测自主呼吸频率、肺活量、最大吸气负压及PaCOPaCO 2 2 n n 询问患者是否呼吸困难询问患者是否呼吸困难 IMVIMV频率减慢效果的评估频率减慢效果的评估 n n IMVIMV频率减慢适度频率减慢适度 自主呼吸频率不变或轻度增加自主呼吸频率不变或轻度增加 肺活量、最大吸气负压不变或改善肺活量、最大吸气负压不变或改善 动脉血气分析不变动脉血气分析不变 患者感觉舒适患者感觉舒适 n n IMVIMV频率减慢过快频率减慢过快 自主呼吸频率大幅增加自主呼吸频率大幅增加 肺活量和最大吸气负压降低肺活量和最大吸气负压降低 动脉血气分析异常动脉血气分析异常 高血压、心动过速、呼吸窘迫高血压、心动过速、呼吸窘迫 患者无法耐受患者无法耐受 下列情况下可考虑拔管下列情况下可考虑拔管 n n PaOPaO 2 2 正常，正常，FiOFiO2 2 15ml/kg15ml/kg，最大吸气负压，最大吸气负压 -25mmHg -25mmHg ， IMV1bpm IMV1bpm ，自主呼吸频率，自主呼吸频率25253535次次/ /分钟，分钟， PaCOPaCO 2 2 约约40mmHg (40mmHg (目标目标3)3) n n 其他重要脏器功能稳定其他重要脏器功能稳定 n n 胸部胸部X X线检查与前一致或改善，未出现新的变化线检查与前一致或改善，未出现新的变化 n n 患者感觉能较舒适地自主呼吸患者感觉能较舒适地自主呼吸 拔管后辅助呼吸治疗拔管后辅助呼吸治疗 n n 深吸气锻炼保持高肺泡膨胀压（激励式肺活量表）深吸气锻炼保持高肺泡膨胀压（激励式肺活量表） n n 床上坐位或早期离床活动床上坐位或早期离床活动 n n 拍背和体位引流拍背和体位引流 n n 支气管扩张药物和激素支气管扩张药物和激素 n n 间断无创正压通气辅助间断无创正压通气辅助 n n 无创正压通气的概念无创正压通气的概念 n n 围手术期应用的适应征围手术期应用的适应征 n n 无创正压通气的实施过程无创正压通气的实施过程 n n 无创正压通气的潜在并发症和局限性无创正压通气的潜在并发症和局限性 NIPPVNIPPV在围手术期的应用在围手术期的应用 NIPPVNIPPV的发展历史的发展历史 n n 19381938年年 鼻面罩正压通气鼻面罩正压通气 n n 19501950年代，铁肺用于脊髓灰质炎呼吸支持年代，铁肺用于脊髓灰质炎呼吸支持 n n 1960 1960 年代，胸甲用于年代，胸甲用于COPDCOPD所致呼衰所致呼衰 n n 19811981年，经鼻年，经鼻CPAPCPAP治疗睡眠呼吸暂停治疗睡眠呼吸暂停 n n 19891989，无创正压通气治疗急性呼衰，无创正压通气治疗急性呼衰 n n 对呼吸生理认识的深入对呼吸生理认识的深入 n n 呼吸机性能的改善和功能的增加呼吸机性能的改善和功能的增加 n n 面罩性能和固定方法的改良面罩性能和固定方法的改良 NIPPVNIPPV的发展的发展 n n 避免气管插管或造口引起的损伤避免气管插管或造口引起的损伤 n n 可以尽早进行机械通气治疗可以尽早进行机械通气治疗 n n 院内感染减少院内感染减少 n n 病人焦虑不舒适程度减轻病人焦虑不舒适程度减轻 NIPPVNIPPV的优点的优点 n n 患者与医护人员的交流增加患者与医护人员的交流增加 n n 可以经口进食可以经口进食 n n 保持呼吸道的完整性保持呼吸道的完整性 n n 一旦失败，不影响进一步处理一旦失败，不影响进一步处理 n n 高碳酸血症型急性呼衰高碳酸血症型急性呼衰 慢性神经肌肉疾病慢性神经肌肉疾病 COPDCOPD恶化所致的急性呼衰恶化所致的急性呼衰 睡眠性呼吸暂停综合征及鼾症等睡眠性呼吸暂停综合征及鼾症等 终末期肺疾病患者（肺囊性纤维化等）肺移植等待终末期肺疾病患者（肺囊性纤维化等）肺移植等待 NIPPVNIPPV的适应征的适应征 n n 低氧血症型急性呼衰低氧血症型急性呼衰 血流动力学稳定的心源性肺水肿血流动力学稳定的心源性肺水肿 NIPPVNIPPV的适应征的适应征 n n 外科手术前的适应性训练外科手术前的适应性训练 即将进行高危手术的高龄患者即将进行高危手术的高龄患者 即将进行中、高危手术的中重度呼吸功能减退患者即将进行中、高危手术的中重度呼吸功能减退患者 n n 拔除气管导管后急性呼衰拔除气管导管后急性呼衰 辅助术后气管插管机械通气的脱机辅助术后气管插管机械通气的脱机 n n 外科手术后的预防性应用外科手术后的预防性应用 NIPPVNIPPV的患者选择标准的患者选择标准 n n 有意识能合作的患者（慢性阻塞性肺疾病除外）有意识能合作的患者（慢性阻塞性肺疾病除外） n n 无需紧急插管保护气道或清除大量分泌物无需紧急插管保护气道或清除大量分泌物 n n 无头面部创伤无头面部创伤 n n 无胃食管功能障碍或消化道出血无胃食管功能障碍或消化道出血 n n 无吞咽障碍无吞咽障碍 n n 血流动力学稳定血流动力学稳定 n n 完全合适的面罩完全合适的面罩 n n 体位体位 头高头高30-4530-45体位体位 n n 鼻罩鼻罩/ /口鼻面罩口鼻面罩 选择合适的鼻罩选择合适的鼻罩/ /口鼻面罩口鼻面罩 将鼻罩将鼻罩/ /口鼻面罩连接呼吸机口鼻面罩连接呼吸机 n n 呼吸机呼吸机 进行呼吸机的初始设定进行呼吸机的初始设定 常用常用NIPPVNIPPV通气模式通气模式 n n PSVPSV（或（或CPAP+PSVCPAP+PSV） n n BIPAP BIPAP （常用（常用EPAP 4-5mmHgEPAP 4-5mmHg，IPAP 8-20mmHgIPAP 8-20mmHg） n n PRVCPRVC （压力调节容量控制（压力调节容量控制） n n PSVPSV通气的优点通气的优点 同步灵敏度高同步灵敏度高 潮气量、呼吸频率和潮气量、呼吸频率和 吸气流速为病人调控吸气流速为病人调控 漏气少漏气少 PSVPSV与与CPAPCPAP联合联合 n n CPAPCPAP的优点的优点 FRCFRC增加增加 肺顺应性增加肺顺应性增加 防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷 降低降低PaCOPaCO 2 2 呼吸机的设定呼吸机的设定 n n 初始设定（以初始设定（以PSV + CPAPPSV + CPAP为例）为例） CPAP 3 cmHCPAP 3 cmH 2 2 OO，并逐步增加至，并逐步增加至 5 5 cmHcmH 2 2 OO，使使FiOFiO 2 2 30 cmH 30 cmH 2 2 OO n n 设定呼吸机报警参数设定呼吸机报警参数 NIPPVNIPPV常用通气参数常用通气参数 参参 数数参参 考考 值值 潮气量潮气量7 17 10 ml/kg0 ml/kg 呼吸频率呼吸频率16 30 16 30 次次/ /minmin 吸气流量吸气流量 递减型，峰值：递减型，峰值：40 60 40 60 L/minL/min 吸气时间吸气时间0.8 1.2 0.8 1.2 s s 吸气峰压吸气峰压10 25 10 25 cmHcmH 2 2 OO 呼气压力呼气压力 （CPAPCPAP或或PEEPPEEP） 依患者情况而定，常用依患者情况而定，常用3 53 5cmHcmH 2 2 OO，型呼衰时需要型呼衰时需要 增加增加 遇到漏气遇到漏气 n n 调整鼻罩调整鼻罩/ /口鼻面罩口鼻面罩 重新放置鼻罩重新放置鼻罩/ /口鼻面罩口鼻面罩 漏气部位皮肤填塞漏气部位皮肤填塞 接触部位涂抹安息香酊接触部位涂抹安息香酊 试用有气垫的口鼻面罩或其它材料的口鼻面罩试用有气垫的口鼻面罩或其它材料的口鼻面罩 n n 调整呼吸机参数调整呼吸机参数 首先降低首先降低CPAPCPAP，然后降低，然后降低PSVPSV水平水平 调节触发灵敏度调节触发灵敏度 尝试压力控制呼吸尝试压力控制呼吸 NIPPVNIPPV的并发症的并发症 n n 空气泄漏空气泄漏 更换面罩，提高密封性更换面罩，提高密封性 限制吸气压力，改为压力控制通气限制吸气压力，改为压力控制通气 n n 口咽部干燥口咽部干燥 n n 胃胀气反流、误吸胃胀气反流、误吸 n n 面部皮肤损伤面部皮肤损伤 n n 干眼症干眼症 NIPPVNIPPV的脱机的脱机 n n 病人不能耐受病人不能耐受NIPPVNIPPV n n 需要清除气道内大量分泌物需要清除气道内大量分泌物 n n 心血管状态不稳定心血管状态不稳定 n n NIPPV1NIPPV1小时后小时后P P a a OO 2 2 /P/P a a COCO 2 2 146,146, 呼吸困难加重呼吸困难加重 n n 肺炎、肺炎、ARDSARDS、高龄患者是高危因素、高龄患者是高危因素 NIPPVNIPPV脱机失败标准脱机失败标准 n n 逐步降低逐步降低NIPPVNIPPV压力压力 n n 逐步延长每日停止逐步延长每日停止NIPPVNIPPV的的 时间时间 n n 严重呼衰患者严重呼衰患者NIVVPNIVVP至少至少 2424小时后才能开始脱机小时后才能开始脱机 在实质性器官移植手术后所发生的急性低氧血症性在实质性器官移植手术后所发生的急性低氧血症性 呼衰的病人，呼衰的病人，NIPPV NIPPV 减少气管插管的比例，减少致减少气管插管的比例，减少致 命的并发症的发生率，减少生存者在命的并发症的发生率，减少生存者在 ICU ICU 的驻留时的驻留时 间和间和ICUICU内的死亡率。内的死亡率。 Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. organ transplantation: a randomized trial. JAMAJAMA 2000; 2000; 283: 235-241. 283: 235-241. NIPPVNIPPV在外科术后病人的使用报告在外科术后病人的使用报告 NIPPVNIPPV在机械通气撤机失败在机械通气撤机失败 患者中的应用患者中的应用 n n 连续连续3 3天脱机失败患者随机分入拔管后天脱机失败患者随机分入拔管后NIPPVNIPPV组组 与传统脱机组与传统脱机组 n n NIPPVNIPPV明显减少了呼吸机使用天数、明显减少了呼吸机使用天数、ICUICU停留时停留时 间、住院时间、需行气管切开率，脓毒血症休克间、住院时间、需行气管切开率，脓毒血症休克 及医院获得性肺炎发生率均显著下降及医院获得性肺炎发生率均显著下降 n n 该研究因该研究因NIPPVNIPPV的良好效果而提前终止的良好效果而提前终止 AM J Respir Crit Care Med 2003,168:70 AM J Respir Crit Care Med 2003,168:70 关于术后镇痛关于术后镇痛 良好的术后镇痛能降低术后呼吸系统并发症的发生率良好的术后镇痛能降低术后呼吸系统并发症的发生率 n n 胸段硬膜外镇痛胸段硬膜外镇痛 n n 椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞 n n 胸膜腔镇痛胸膜腔镇痛 n n 静脉阿片类药物镇痛静脉阿片类药物镇痛 多模式镇痛能有效降低术后急慢性疼痛的发生多模式镇痛能有效降低术后急慢性疼痛的发生 四、胸科手术后呼吸系统并发症四、胸科手术后呼吸系统并发症 n n 气道梗阻气道梗阻 咽部阻塞咽部阻塞 喉痉挛喉痉挛 直接气道损伤直接气道损伤 声带麻痹等声带麻痹等 胸科手术后呼吸系统并发症胸科手术后呼吸系统并发症 n n 缺氧缺氧 肺内右向左分流肺内右向左分流 气胸气胸 肺水肿肺水肿 肺栓塞肺栓塞 麻醉方式和手术部位等麻醉方式和手术部位等 胸科手术后呼吸系统并发症胸科手术后呼吸系统并发症 n