胸外科术前评估和术后处理课件

胸外科术前准备与术后处理 贵阳医学院附属医院胸外科 一、术前准备 （一）常规检查 n病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力 和决定手术方案至关重要 n实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺 功能 n影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2 周应复查）、胸部平扫+增强CT、全身骨扫描 n心脏彩超+心功能测定：年龄大于60岁或心肺功 能不全者 n纤维支气管镜、食管镜、胃镜 实验室检查评估 n血常规检查： 血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染 n血尿素氮： 尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加 n血清白蛋白：低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（ 低于35g/L) n血气分析：血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能反映机体的通气 情况、酸碱平衡、氧合状况和血红蛋白含量，从而反映患者肺部及疾病严 重程度和病程缓急。存在严重肺部疾病时，进行血气分析是十分必要的。 PaCO245 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时，术后肺部并发症明显增加。 呼吸功能评估 n呼吸功能障碍常是导致重危病人发生术后并发症及死亡 的重要原因。据统计，剖胸手术后约2/3以上的并发症 与呼吸和循环系统相关。因此术前估价呼吸功能及确定 有无严重的心肺疾患至关重要。 n术前肺功能检查对决定手术方式、手术切除范围，提高 术后生存质量和减少死亡率均有不可替代的重要作用， 是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据，应注意 不能仅凭其单一结果决定是否手术。尤其在老年患者， 任何单一的肺功能测定值均不能成为能否进行手术的绝 对可靠的评判指标。为此，应对病情作出综合判断，尤 其应重视患者的体力活动耐受情况，必要时联合心肺运 动试验等肺功能检测指标进行综合评估。 肺功能测定 n1.肺功能简易试验 n（1）台阶试验（上楼梯）：能以正常速度一口气登三 层楼梯（台阶高12cm）而无明显气促者，提示心肺功能 储备良好。低于三层者术后并发症可能性增加，手术慎 重。低于一层为手术禁忌。 n（2）屏气试验：正常人屏气时间可持续30s以上，若屏 气时间小于20s，提示心肺储备功能有所下降，但承受麻 醉一般无特殊困难。屏气试验在10s以下，提示病人心肺 储备功能明显下降，往往不能耐受手术和麻醉。 n2.肺功能的测定可用肺容量测定、肺通气功能测定、肺 换气功能测定及动脉血气分析来进行，并通过综合分析 来做出最终的临床评估。 n见下表 正常 轻度损害 中度损害 重度损害 极重度损害 各种肺切除术的肺功能检测最低标准 检测 指标 单位正常 一侧 全肺切除 肺叶 切除 活检或 肺段切除 MMVL/min10070407040 %100554035 FEV1L2210.6 %10055405040 FEV25%75%L21.60.61.60.6 影像学检查在术前准备中作用 n胸部CT平扫+增强：增强在鉴别纵隔肿瘤血管 源性和非血管源性病变的精确度大于90% 。 n1.对于淋巴结评估：手术适合性中最重要的一点 是对淋巴结转移的临床评估；T3N0M0的患者完 整切除后5年生存率为35%-40%，当出现N1转移 ，5年生存率既降低为15%-20%，术前确定的N2 N3期病变，不建议行手术治疗；对于T4N1-2 的患者，手术无治愈可能。 n2：肿瘤血供情况：通过对胸部CT平扫与 增强CT对比了解肿瘤的血供情况对手术提 供帮助。 男、27岁（中纵隔淋巴瘤） CT平扫 CT增强 n3：对于食管癌查看肿瘤是否侵犯支气管以及血管：可以 判断肿瘤向食管壁内或壁外的侵犯程度，管壁厚度为5 10mm提示病变比较局限，如壁厚大于10mm并侵犯食 管周围脂肪、食管与毗邻脏器间的脂肪间隙消失以及与 其他纵膈结构关系紧密则高度提示无法完整切除；CT可 以初步判断气道受侵情况，包括肿瘤直接长入气管支气 管腔及气管食管瘘；CT可以判断主动脉是否受侵，如夹 角法：肿瘤表面与主动脉的夹角小于45度提示主动脉受 侵可能性小，大于90度则高度提示存在主动脉受侵；三 角法: 在食管、胸主动脉及脊柱间有一三角形脂肪间隙, 若此间隙存在, 则表明主动脉未受侵; 若此间隙不存在, 则表示主动脉受侵；心包受侵时可出现心包增厚或积液 ；下段食管癌侵犯膈肌角也可由CT作出判断。 通过CT准确判断动脉是压迫、推移还是侵犯有一定难度，目前发达国家 如日本通过动脉内超声检查来判断主动脉受侵犯情况。 n4：前纵隔：CT增强是判断肿瘤直接侵犯 纵膈脂肪、胸膜、肺、心包和大血管的最 好方法，据此可以明确肿瘤的诊断和分期 ；边界完整的胸腺肿物多为良性，而包绕 或侵犯大血管和心包则提示侵袭性胸腺。 侵袭性胸腺瘤 （二）营养状况评估 n机体正常的代谢及良好的营养状态是维护 人体生命的重要保证。任何代谢紊乱和营 养不良都会影响组织器官的功能。手术前 正确评定和掌握病人的营养状态并对病人 施行营养监测是十分重要的，它可以正确 指导围手术期的营养支持，判断围手术期 患者代谢变化和监测营养治疗的效果，使 治疗更为合理。 在实际临床工作中患者营养状况一般不是手术必须 要考虑的，只要患者一般状况可，就可行手术治疗 （三）循环功能评估 n胸外科手术由于手术、术中血压不稳定、 麻醉药物刺激、失血、缺氧、输血输液不 足或过快或过多及电解质紊乱等，常发生 心血管并发症。部分患者术前有隐性冠心 病，而术后出现症状，导致心肌梗死，心 脏骤停而死亡；因此准确的心脏病史在术 前评估是至关重要的，术前对循环系统应 做全面的检查，包括胸片、心电图、超声 心动图、血气分析等，必要时做24小时心 脏、血压监测。 手术禁忌症： n急性心肌梗死6个月内最好不择期手术，6 个月以上只要无心绞痛，在严密监护心脏 功能下可施行手术。 n冠状动脉严重病变者，可同期行冠脉搭桥 术和胸外科手术，或先做冠脉搭桥术，然 后行胸外科手术，两次手术一般需间隔1 个月左右。 必要时请心内科、麻醉科会诊综合评估手术风险 （四）对吸烟患者的术前准备 n吸烟患者的术后并发症增加源于吸烟对心 血管和呼吸系统的影响，特别是在老年长 期吸烟患者，术后易于发生发热、咳嗽、 痰量增多、脓痰、手术后肺炎，胸部X线 异常达53% 对于长期吸烟病人，术前要严格戒烟两 周 戒烟时间戒 烟 的 益 处 1224小时血中CO和尼古丁水平降低 4872小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善 12周痰量减少 46周肺功能改善 68周机体免疫功能和代谢功能改善 812周术后并发症减少 二、术后处理 （一）保持呼吸道通畅 n强力祛痰： 溴己新、痰热清：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、 ARDS等。 n尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。 n鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流 n痰多粘稠或病人咳嗽无力应行鼻导管吸痰：对心肺功能不全者，吸 痰时间不可超过病人能够屏气的时间，间歇时用此导管供氧，交替 进行。 n若以上治疗无效，病人出现肺不张，尤其是左侧肺不张，鼻导管无 法进入，应用纤维支气管镜吸痰最为可靠有效。 （二）术后早期活动 n适应症：心肺功能好、手术时间短、一般情况 可、术中出血量少 n禁忌症：休克、心力衰竭、严重感染、术中出 血量较多、极度衰弱、制动及特殊要求者 n优点：早期活动可增加肺活量，利于排痰，减 少肺部并发症，改善全身血液循环、防止下肢 静脉血栓的形成，促进伤口愈合，并且有利于 胃肠道功能的恢复，增进食欲，减少腹胀 （三）保持胸腔负压引流 注意事项： n水封瓶与床面高低至少相距60cm，水封瓶不宜 太小，玻璃管没入水中不宜太浅。 n经常观察水封瓶玻璃管中的水柱波动，挤压胸 腔引流管保持通畅。 n全肺切除术后闭式引流应该调节水柱波动在5cm 上下。 n如引流管气泡排出不断，可能是手术本身所致 或是引流装置有漏气存在，应予纠正。 n准确记录胸液引流量和颜色变化。 （四）拔除胸腔引流管指征 n患者一般情况良好，生命体征稳定，呼吸音清、对称 n无气体溢出，胸腔引流量前外侧切口 胸骨正中切口 n止痛有利于减少各种并发症，尤其是肺部 并发症。 n术后710天应用止痛药极少成瘾或药物 依赖：如氨酚双氢可待因片、洛芬待因等 。 n胸部硬膜外阻滞 n肋间神经阻滞 （六）术后饮食营养和补液 n肺和纵隔手术病人手术后6小时试饮水无呛咳可正常饮 食。 n补液主张： 避免过多输液，否则可以增高过滤压 使液 体转入肺泡，最终导致肺水肿；这种情形在肺叶切除 并且行广泛纵隔淋巴结清扫术后较为常见 。一般输液 在10001500ml，以后可减至500ml n食管和贲门手术病人根据具体手术情况决定禁食时间； 怀疑或证实有吻合口瘘时，应继续禁食。 静脉补液、维持水电解质平衡、补充维生素、复方氨基 酸、脂肪乳。必要时输血、血浆、白蛋白。 n静脉输液不能长期进行而病人不能进食者，可考虑空肠 造瘘术以补给营养。 主张能进食的尽量自己吃，加强营养，减少输液 ； 三、术后常见并发症 n肺部感染 n支气管胸膜瘘 n胸腔积液 n食管胸膜瘘 n肺不张 n呼吸功能不全 （一）肺部感染 n由于手术后肺部通气量减少，支气管分泌 物清除能力减弱及疼痛咳痰不畅、插管导 致气管粘膜损伤是导致肺部感染的主要原 因。这些分泌物在肺内聚积，不但影响了 肺的通气功能，而且为致病微生物滋生创 造了必要条件，加之患者当时所处的应激 状态机肺部原有的基础疾病，极易发生肺 部感染。 肺部感染防治 n增强支气管分泌物的清除能力，尽早恢复 肺通气功能入手，不应过分强调抗生素应 用，正确应用抗菌素。 n鼓励患者尽早下床活动； n清除呼吸道分泌物、异物 n术后加强体位排痰 n增加机体的抵抗力 （二）支气管胸膜瘘 n是肺切除术后最严重的并发症之一。 大的瘘口可因浆液血性液体淹没余肺 的支气管而引起致命后果。总的发生 率1%左右，肺结核术后发生率约为 3% 原因 （1）手术操作不当 （2）支气管残端组织剥离太光 （3）支气管残端过长 （4）支气管残端遗留肿瘤 （5）支气管内膜结核 （6）病人长期消耗 诊 断 （1）症状 早期瘘可见胸腔引流瓶内突 然增加漏气。 （2）体征 患侧胸腔出现气胸或液气胸 的体征，变动体位时咳嗽加剧咳出脓液。 （3）胸部X线检查 胸片显示手术侧胸 腔内有一新出现的气液平。 （4）胸腔穿刺 抽出胸液与咳出的淡红色 水样痰性质相一致，胸腔注入美兰可 见蓝紫色痰液咳出 （5）支气管镜检查 直接窥见较大的残端 瘘孔，将造影剂注入支气管闭合处， 在X线片上可见裂口的部位。 一旦咳嗽时咳出痰与胸引瓶引流液一致即可判断 支气管胸膜瘘 治 疗 （1）胸腔闭式引流术及全身应用有效广 谱抗生素治疗。 （2）病人应取半卧位，不宜向健侧侧卧。 （3）较小的瘘孔也可经纤维支气管镜检 查后在瘘口处涂以硝酸银，进行烧 灼治疗。 n（4）早期支气管胸膜瘘，在没有明显的 感染之前，应立即剖胸再次作残端 闭合；晚期一般不主张用此法。 （5）较大的瘘口会形成局限性脓胸，如 果脓腔不大、不深则可采取开放引 流方法；如脓腔深、瘘口大，则采 取大网膜填塞术和胸廓成形术。 n（6）全肺切除后的支气管胸膜瘘并发的 脓胸残腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形术一般不直接缝合瘘口 （7）对于很衰弱的病人，Dorman重新 推荐永久性的开放性胸廓造口术。 （三）胸腔积液 原 因 （1）手术创面广特别是壁层胸膜有广泛剥 离时或术后遗留有残腔。 （2）纵隔淋巴清扫时损伤淋巴管、胸导 管，引起胸腔积液，甚至乳糜胸。 （3）术前如有肝硬化、低蛋白血症等。 诊 断 检查术侧呼吸音的强度和性质，及时 行胸部X片或超声检查。 （1）血性胸水 （2）乳糜胸水 （3）漏出液 （4）渗出液 治 疗 手术后短期内发生的出血和大量乳糜胸 ，需二次手术治疗。 其余的胸腔积液分别采取胸腔穿 刺排液或胸腔闭式引流术。 （四）食 管 胸 膜 瘘 n较为少见，但预后不佳。Takaro报道 死亡率达48%，最后治愈率仅12%。 原 因 吻合口张力大，食管血液障碍，局部污染等 因素。 诊断 胸腔闭式引流液浑浊、呈棕褐色或有食 物残渣，应想到此并发症。 口服美蓝2ml加以证实。 用76%的泛影葡胺原液作食管造 影检查或胃镜证实。 治疗 （1）确保胸腔闭式引流通畅。 （2）安放胃肠减压管。 （3）