慢性咳嗽的诊治课件

慢 性 咳 嗽 的处理 郑磊 引 言 n咳嗽为临床常见症状之一。 n为人体重要的防御机制， 能将呼吸道内分 泌物或异物排出体外, 具有清除呼吸道刺激 因子, 抵御感染的作用。 n另一方面, 咳嗽又是有害的，它可以使呼吸 道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还 可导致各种并发症。 n未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊 量的1038。 咳嗽的发病机制 n咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸 中枢附近。 n当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受 到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走 神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到 延髓附近的咳嗽中枢。 n由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及 脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌 引起咳嗽反射。 n咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感 受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受器。 评价咳嗽效率标准 n最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。 n最大呼气口腔压大于60 cmH20，所产生的 气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压 小于40 cmH20表明气道可能存在过多分泌 物，需气道吸引。 n缺乏峰流速仪时，咳嗽流速容量曲线可 以作为呼气肌强度的检测指标。 咳嗽并发症 n当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg， 呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生 的气道压力和气体流速可有效地清除气道 内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作 用，但也能引起各种并发症，并直接影响 了生活质量。 咳嗽并发症 n低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血 等； n气胸、咯血和纵膈气肿； n腹股沟疝、脾破裂等； n咳嗽晕厥，癫痫发作： n咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血 量下降和脑血流量减少所致。 n肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳 、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。 咳嗽的分类 根据病程 n急性：8周 根据性质 n干咳 n湿咳 急性咳嗽 n普通感冒，最常见病因 n急性气管支气管炎 n急性鼻炎/鼻窦炎 n变应性鼻炎 n慢性支气管炎急性加重 n哮喘急性发作 n常与鼻后滴流有关 亚急性咳嗽 最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA、细菌性鼻窦炎等。 在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染， 并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断 程序进行诊治。 感染后咳嗽 n当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他 病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的 咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。 n感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续38周，X线 胸片检查无异常。 n部分病人可伴有气道高反应性 n机制 n气道上皮损伤，咳嗽受体对吸入刺激反应性增加 n鼻后滴流 慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为 二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、 支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为 主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称 慢性咳嗽）。 n咳嗽是主要症状，持续8周 n无明确的咳嗽原因 n常规X线检查阴性 n经常规治疗效果不佳且病因未明者 n非哮喘嗜酸细胞性支气管炎（NAEB） n上气道咳嗽综合征（UACS）/PNDS n咳嗽变应性哮喘（CVA） n胃食管反流（GERD） n变应性咳嗽（AC） n其他有：慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、药物相关性 咳嗽、心因性咳嗽、肺间质病变、气道肿瘤、异物等 n感染后咳嗽 n吸烟与环境污染 慢性咳嗽的病因 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis，1990;141(3):640-7. 慢性咳嗽的主要病因构成 n=102 美 国 Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ，2005; 10: 201-207. Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6% AC: 35.8% SBS: 25.5% . nGERD: 2.4% nSmokers bronchitis (chronic bronchitis): 1.8% nACE I: 1.2% nBronchogenic carcinoma: 0.6% nvolatile solvent-induced cough: 0.6% PNDS-induced non-productive cough was not found Other causes of chronic cough Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207. 慢性咳嗽的主要病因构成 ACCVASBSBAGER 0 10 20 30 40 50可能 确定 可能+确定 双病因 其它 未知 日 本 慢性咳嗽的主要病因构成 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675- 8. 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86 慢性咳嗽的病因构成 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（19例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所，2006 病因例数% CVA2925.6 PNDS1619.5 GER1315.8 ACEI1214.6 EB22.4 AC22.4 ILD22.4 病因不明67.3 *慢性咳嗽定义为8周 中日友好医院 国内外病因构成的差别 n国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： nPNDS、CVA、GERC、EB、AC n但构成比不同 n广州呼吸疾病研究所：EB22% n日本：AC 35.8% n美国、欧洲：PNDS占首位 n国内多数资料：CVA占首位 诊 断 n病史与症状 n咳嗽性质 n咳嗽节律 n咳嗽时间 n咳嗽音色 n体位改变 n年龄，性别，职业史 n环境因素，吸烟史，环境刺激因素 n伴发情况，病人的一般健康状况 ，有无服ACE -1药物 诊断 n体 征 n气管位置 n有无上腔静脉阻塞综合征 n肺部罗音 n肺气肿 n淋巴结肿大 n杵状指 n心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征 。 实验室检查 n痰的量和性状 n痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等 n痰细菌或真菌培养 n血常规及嗜酸性粒细胞计数。 胸部X线检查 nX线胸片： n可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一 定程度确定其性质。 n支气管碘油造影 n可诊断支气管扩张。 n胸部CT、MRI： n对于肺深部病变诊断价值较大。 nCT导向肺穿刺 n适用于边缘肺野内较小的肿物。 n纤维支气管镜、纵膈镜等检查 n支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌 特殊检查 n咳嗽变异型哮喘 n支气管扩张试验 n峰流速仪测昼夜PEF的变异率 n必要时作支气管激发试验。 n过敏原检查 n鼻后滴漏所致咳嗽 n鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。 n胃食道返流病 n应做食道钡餐，内窥镜 n24小时食道PH监测等。 慢性咳嗽病因诊断程序 2009版 咳嗽变应性哮喘 n 咳嗽可以是哮喘唯一的症状，即咳嗽变异 型哮喘。 n诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的 夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳 性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支 气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治 疗有效。 n其治疗同哮喘一样 n如与某种刺激有关，病人应离开这一环境 。 鼻后滴流综合征 /上气道咳嗽综合征 nUACS除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应 性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 n临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分 泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感（2）体征：变 应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清 涕或黏涕。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增 厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性 的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。 n注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。治疗： n定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接 刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。 n第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数 PNDS引起咳嗽病人的有效方案。 n鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组 织胺类，经鼻吸入激素。 胃食道返流病 n当含有酸和蛋白酶、胆酸和胰酶等有毒物 质的胃内容物返流时，食道下段粘膜广泛 暴露在返流的胃内容物中常常引起烧心， 上腹部或胸骨后不适，长期可致食道炎， 食道溃疡，甚至并发出血或狭窄。 n由于迷走神经介导的下段食道气管支气 管返流机制吸入而引起咳嗽。但是，当 GERD引起慢性咳嗽时75可以没有消化道 症状。 嗜酸细胞性支气管炎 n定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气 管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮 质激素治疗反应良好。 n 诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA，体 格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附 件2）。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳 或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正 常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常 。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。（5）排除 其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激 素有效。 n治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消 失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍 氯米松（每次250500g）或等效剂量的其他糖皮质激素， 每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松 口服，每天1020mg，持续35天。 变应性咳嗽 n定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素 ，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气 管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽 。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病 机制等有待进一步明确。 n诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考。（1 ）慢性咳嗽，多为刺激性干咳。（2）肺通气功能正常， 气道高反应性阴性。（3）具有下列指征之一：有过敏 性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清 总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。 n治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或 短期（35d）口服糖皮质激素。 慢性支气管炎 n 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造 成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机 制损伤造成。 n咳嗽是主要临床表现之一。 n治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成 n首先去除环境刺激，尤其要戒烟。 n急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可 以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。 n糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期 疗效不肯定。 支气管扩张 n慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间 或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。 n干性支扩以反复咳血为主。 n诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片 ，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造影。 n急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以 有明显疗效。 气管支气管结核 n气管-支气管结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚 ，但在国内并不罕见，多数合并肺内结核，也有不少患者 仅表现为单纯性支气管结核，其主要症状为慢性咳嗽，可 伴有低热、盗汗、消痩等结核中毒症状，有些患者咳嗽是 惟一的临床表现，查体有时可闻及局限性吸气期干啰音。 X 线胸片无明显异常改变，临床上容易误诊及漏诊。 n对怀疑气管-支气管结核的患者应首先进行普通痰涂片找 抗酸杆菌。部分患者结核分枝杆菌培养可阳性。X线胸片 的直接征象不多，可见气管、主支气管的管壁增厚、管腔 狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率CT显示支气管病 变征象较X线胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的 病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管-支 气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高 。 支气管肺癌 n 早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激 性呛咳，尤其是长期吸烟或职业性接触刺 激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌的可能性 ，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管 镜检查，CT或MRI检查。 药物性咳嗽 n最常见药物是ACEI。 n血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达15%。 n多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内 发作。 n因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症状即 应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后4 周内消失。 n其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内 病变和X线异常。 慢性间质性肺病 n一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥 漫性病变，及特发性肺纤维化。 n主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气 短、紫绀、杵状指； n肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退 ，低氧血症。 n肺活检可以确定诊断。 感染后咳嗽 n当病人主诉在一次呼吸道感染之后咳嗽X线 胸片正常即应考虑； n其诊断是排除性的临床诊断。 n感染后咳嗽最后总要缓解。有时对口服激 素治疗有反应，吸入激素或异丙托品可减 轻咳嗽。 淤血性支气管炎 （心源性咳嗽） n慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤 血，常有持久的咳嗽； n多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥 漫性中小湿罗音。 n可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩张 的肺动脉压迫气管、支气管或合并支气管 感染，支气管肺炎等所致。 精神性和习惯性咳嗽 n是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到 咽部不适； n诊断主要是排除性诊断；须鉴别由PNDS所 致咳嗽。 n应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇 咳治疗。 小儿咳嗽病因 n哮喘 n上下呼吸道感染 nGERD n少见原因 n先天性心脏病 n异物吸入 n气管异物是婴幼儿慢性咳嗽的原因之一，特别是1-3岁儿童。 n环境因素 n父母亲吸烟是对婴儿健康的威胁和2岁以内严重胸部疾病的危 险因子，对长远的肺功能也有影响。 慢性咳嗽的经验性治疗 n慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的 情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗 措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。 n针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 n根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 n推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进 行经验治疗，如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等 ，这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后 咳嗽等均有一定的治疗作用。怀疑CVA及EB者， 可先口服35d激素治疗，症状缓解后改用糖皮质 激素或联合2-受体激动剂治疗。 慢性咳嗽的经验性治疗 n咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多 数慢性咳嗽病因与感染病因无关，经验治疗时应 避免滥用抗生素。 nUACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12 周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超 过1周。经验治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的 标准化治疗方案进行治疗。 n经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行 相关检查明确病因。密切随访，避免漏诊早期支 气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。 药物治疗 n镇咳药物： n特异性 n特异性的针对咳嗽的病因和病理机制 n特异治疗疗效较好。 n非特异性 n非特异性镇咳治疗起限制作用， n只有当病因未明或特异性治疗不能采用，或疗效不 好时用以减轻症状。 n祛痰治疗 镇咳药物 中枢性镇咳药：该类药物对延脑中枢具有抑制作用，根据其是否具有成 瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。 n依赖性镇咳药：吗啡类生物碱及其衍生物，仅在其他治疗无效时短暂 使用。可待因（codeine）：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速 ，同时亦具有镇痛和镇静作用，可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺 激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次1530mg ，每天总量可为3090mg。福尔可定（pholcodine）：作用与可待 因相似，但成瘾性较弱。口服每次510mg。 n非依赖性镇咳药：人工合成，临床应用广泛。右美沙芬：作用与可 待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用， 亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15 30mg，每天34次。喷托维林：是国内使用较久的镇咳药，作用强 度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不 全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。右啡烷（dextrophan）：为 右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性更好，今后可能取代右美沙芬而 用于临床治疗。 镇咳药物 外周性镇咳药：也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中 的感受器、传入神经及效应器中的某一环节而起到镇咳作 用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。（1）那可 丁（narcodine）：阿片所含的异哇琳类生物碱，作用与可 待因相当，无依赖性，对呼吸中枢无抑制作用，适用于不 同原因引起的咳嗽。口服每次1530mg，每天34次。（ 2）苯丙哌林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，