慢性粒细胞白血病_microsoft powerpoint 演示文稿课件

第六篇 血液系统疾病 第九章 第三节 慢性粒细胞白血病 (Chronic myelocytic leukemia) 韩秀华 学时数：1学时 要求 掌握：慢性粒细胞白血病的定义、临床表 现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、病情演 变 熟悉：慢性粒细胞白血病的治疗 CML的定义 慢性粒细胞白血病是一种发生在早期多能 造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得 性造血干细胞恶性克隆性疾病），病程发展 较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著 增多并有不成熟性，脾大，在受累的细胞系 中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合 基因。 慢性期 加速期 急变期 临床表现和病程演变 慢性期 1 代谢亢进的症状 2 脾大 3 胸骨 的疼痛 4 白细胞淤滞症 CP 14年 加速期 发热、虚弱、进行性体重下降、骨 骼疼痛、逐渐出现贫血和出血，脾脏持续或 进行性肿大，对原来的有效的药物无效 。 AP 数月数年 急变期 CML的终末期 临表和AL类似 急粒 变 少数为急淋变和急单变 数月内死亡 实验室检查 慢性期 血象 中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴 性反应。治疗有效时NAP活性可恢复。 骨髓 增生明显活跃至极度活跃，以粒系为主，其 中中幼粒，晚幼以及杆状核粒细胞明显增多，原 始细胞10%。嗜酸嗜碱粒细胞增多。红系减少 。巨核细胞正常或者增多 CML CML PB CML BM CML BM 4.细胞遗传学及分子生物学改变 Ph染色体是CML特征性改变，由Nowell and Hingerford 在美国费城(Philadelphia) 于1960 年首次发现，并称之为Ph染色体。 它是由t(9;22)(q34;q11)所致。 90%CMLPh 染色体显带分析：t(9；22)(q34;q11) 9号染色 体上cabl原癌基因易位于第22号染色体BCR基因 区域，而形成一个新的bcrabl融合基因，bcr abl融合基因编码的融合蛋白为210kb，P210bcr abl具有致癌作用，即具有较高的酪氨酸激酶活性 ，在体外培养中，P210可使多能造血干细胞发生 转化和致白血病的作用。 5%的CML bcrabl阳性 Ph阴性 实验室检查 4.血液生化 血清及尿中尿酸浓度 LDH CML加速期 血或者骨髓原粒10% 外周血嗜碱粒细胞20% 不明原因的PLT或 除Ph染色体以外又出现其他的染色体异常 粒-单系祖细胞培养集簇而集落 BM活检显示胶原纤维显著 CML急性变 BM中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20% PB中原粒+早幼粒细胞30% BM中原粒+早幼粒50% 出现髓外原始细胞浸润 诊断 不明原因的WBC增高 外周血白细胞数增多，大多超过 509/L，甚至高达(400500)9/L， 骨髓呈增生明显活跃或极度活跃，以粒系统增生为主，中 性晚幼粒或中幼粒及杆状核粒细胞明显增多，嗜酸粒及嗜 碱粒细胞增多，红系统减少，巨核系统增生，易见到小型 巨核细胞。 脾脏的肿大 外周血中性粒细胞碱性磷酸酶染色阳性率及积分减低。 骨髓的细胞遗传学检查发现阳性的Ph染色体即可确诊。若 Ph染色体阴性，而临床及实验室检查符合慢粒，发现有 BCR/ABL融合基因阳性也可诊断此病。 鉴别诊断 其他原因引起的脾大 类白血病反应 有基础疾病 嗜酸嗜碱不高 NAP强阳性 Ph染色体阴性 PLT和Hb大多正 常 骨髓纤维化 NAP阳性 WBC较CML少 幼红 在PB出现且是泪滴样 Ph染色体阴性 多部 位干抽 活检网状纤维染色阳性 治疗 白细胞淤滞症的紧急处理 白细胞单采 并用羟基脲，水化碱化 尿量2000ml/d 化学治疗 羟基脲 首选药物 它是一种周期性特异性抑制DNA合成的药物 ，它作用迅速，使白细胞较快下降，没有马利兰 那样的严重骨髓抑制作用，但维持作用时间短， 停药后很快复发，常需要长期维持。初治剂量为 每日1.53.0克。白细胞下降至10/L左右 用维持量，每日0.53.0克。急变率较马利兰为低 ，马利兰耐药者羟基脲仍有效。生存期较马利兰 治疗者长一年，平均64个月。羟基副作用轻，有 恶心，纳差，脱发，皮肤溃疡，色素沉着，无发 生肺纤维化者。 化学治疗 白消安（马利兰） 属烷化剂，常规剂量为每日46毫克，已有 一些单服马利兰后获得长期生存者(10年)。由于 每个患者对马利兰敏感程度不一，马利兰有明显 的副作用，即停药后白细胞或血小板继续下降， 有时可有骨髓严重受抑，发生全血细胞减少，引 起严重感染，出血，甚至死亡。从我们的经验来 看维持治疗以马利兰为最差，病程最短，最易发 生急性变。因此，缓解后通常不用马利兰作维持 治疗。血小板持续升高者可服马利兰。服用马利 兰也易发生闭经、肺纤维化及皮肤色素沉着。 -干扰素 该药通过直接抑制DNA多聚酶活性和干扰素调节因子的基 因表达，从而影响自杀因子（Fas）介导的调亡；还可以 增加Ph阳性细胞HLA分子的表达量，有利于抗原递呈细胞 和T细胞更有效地识别。 早期、大剂量及长期应用。干扰素的副作用为发热，寒战 ，疲乏，纳差，肌肉及骨骼酸痛，似流感样的症状，偶有 严重反应而停止治疗。为防止副反应，可于注射干扰素前 服用扑热息痛。 干扰素疗效好的有下列这些情况：低危组；早期； 既往未用过化疗者；剂量较大(5U/ m)； 每日用药。目前干扰素多与其他药物联合应用。加速期、 急变期应用干扰素疗效差。 伊马替尼 2-苯胺嘧啶衍生物 伊马替尼 能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位点 ，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制bcr abl阳性细胞的增殖。 CP 400mg/d AP600mg/d BP/BC 600mg/d 副作用 恶心 呕吐 腹泻 肌肉痉挛 水肿 皮疹 骨髓抑制 异基因造血干细胞移植 骨髓移植是唯一可使慢性粒细胞白血病患者治愈 的方法，即用大剂量的放射治疗加化疗作为预处 理，彻底地清除体内残存的白血病细胞，再输入 骨髓或造血干细胞使患者造血功能重建。 ，慢性期患者应于获得第一次完全缓解时行骨髓 移植，4年的无病存活可达55%65%，如于慢性 期第二次缓解或加速期、急变期做骨髓移植存活 仅10%25%。 慢性粒细胞白血病移植选择机应该为诊断后