急性期治疗和早期二级预防 韩翔课件

Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 急性期脑卒中规范化治疗方案 -急性期治疗和早期二级预防 复旦大学附属华山医院 韩翔 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 急性期脑卒中的规范化治疗技术方案 n 脑卒中院前急救的评估与处理 n 急诊评估与诊断 n 脑卒中早期诊断技术的应用 n 脑卒中单元或中心的建立 n 急性期的特殊治疗 n 急性期并发症的处理与支持 n 脑卒中的一般治疗措施 n 脑卒中早期二级预防的启动 n 早期神经康复措施建议 n急性卒中的评估与一般处理原则 n探讨国内较高级别的临床研究的规范 n激肽原酶在缺血性卒中治疗中的应用 n丁苯酞治疗急性卒中随机对照试验的系统评估 n神经保护治疗的进展与必存的临床应用 n急性卒中的特殊治疗与国内新技术 n急性卒中的并发症治疗与预后 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 急性期的特殊治疗 n 急性脑梗死是主要的卒中类型，占所有卒中的近80%，脑 组织的缺血性损害也是各种脑损伤后主要的病理生理机制 n 针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括 n血管再通、重建循环 n神经保护性干预 n各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗） Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 血管再通重建循环、改善脑组织灌流的治疗 n 溶栓治疗 n 抗血小板治疗 n 抗凝治疗 n 降纤治疗 n 扩容和扩张血管治疗 n 外科和血管内介入治疗 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital rtPA溶栓治疗卒中的有效临床证据 n 1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐！ n 发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg，静脉注射10%+滴注90%，60mins Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital rtPA溶栓治疗卒中的延长治疗时间的证据 STROKE 2009;40STROKE 2009;40 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 2009年rt-PA的AHA指南 n 延长静脉溶栓的时间窗 n rt-PA 可用于卒中后3-4.5小时符合适应症的患者（I类建议 B级） n 治疗适应症与2007年指南类似，但需排除 n 年龄80岁 n 口服抗凝药，INR或1.7 n 基线NIHSS评分25分 n 或同时具有糖尿病及既往卒中 n rt-PA时间窗延长后的疗效尚未与取栓治疗等相比较，且3-4.5h静脉 rtPA的确切除外标准尚未建立。 （IIb 类建议 C级） Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 中国2010年新指南 推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适应 症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可 考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 动脉溶栓的推荐建议 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 血管内治疗的临床指南 Circulation. 2009;119:2235-2249 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 各种干预方案时机的循证依据 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 急性期缺血性脑血管病血管内治疗 临床途径（推荐） 摘自 UCSF 的临床路径 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 溶栓治疗的临床证据 - 缺血半影区：PWI/DWI Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 血管再通与良好临床预后：Meta-Analysis n 不同干预方式的再通率 n 自发再通24.1% n 静脉溶栓再通46.2% n 动脉溶栓再通63.2% n 动静脉联合溶栓67.5% n 机械取栓再通83.6% n 3 m良好预后，OR 4.43（95%CI，3.32 - 5.91） n 3 m 病死率 ，OR 0.24（95% CI，0.16 - 0.35） n 症 状 性出血，OR 1.11（95% CI，0.71 - 1.74） Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗 减少死亡和依赖（减少死亡和依赖（NNT 70NNT 70） 减少卒中的复发（减少卒中的复发（NNT 140NNT 140） IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:156981IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:156981 CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:16419 抗血小板治疗对血管终点事件减少 %Odds%Odds 减少（减少（SESE） 2525（4 4） 3030（4 4） 1111（3 3） 2626（3 3） 2525（2 2） 2222（4 4） 2222（2 2） NoNo（%）of vascular eventsof vascular events 对照组对照组治疗组治疗组 试验数试验数 既往心梗既往心梗 12121345/9984 1708/100221345/9984 1708/10022 急性心梗急性心梗1515 1007/9658 1370/96441007/9658 1370/9644 既往脑梗既往脑梗/TIA/TIA 急性卒中急性卒中 其它高危其它高危 2121 7 7 140140 2045/11493 2464/115272045/11493 2464/11527 1670/20418 1858/204031670/20418 1858/20403 1638/20359 2102/205431638/20359 2102/20543 除急性卒中除急性卒中 1881886035/51494 7644/517366035/51494 7644/51736 7705/71912 9502/721397705/71912 9502/72139所有试验所有试验195195 5 5 个试验观察指标，个试验观察指标，X2=21.4X2=21.4，P P0.00030.0003 急性卒中急性卒中/ /其它，其它， X2=18.0X2=18.0，P P0.000020.00002 13.5 17.013.5 17.0 10.4 14.210.4 14.2 17.8 21.417.8 21.4 8.2 9.1 8.2 9.1 8.0 10.2 8.0 10.2 11.7 14.811.7 14.8 10.7 13.210.7 13.2 Antithrombotic Trialists Collaboration: BMJ (2002) 324:71-86 抗血小板治疗的基石：阿司匹林 减少卒中RRR 13% 有效剂量范围：50 150mg 阿司匹林的胃肠道副作用呈剂量依赖 低剂量：140/90 mmHg 血压140/90 mmHg 2 1 临床症状 偏瘫 单纯构音障碍 临床症状 偏瘫 单纯构音障碍 1 2 症状持续时间 10-59分钟 60分钟以上 症状持续时间 10-59分钟 60分钟以上 1糖尿病糖尿病 DWI 病变情况 血管闭塞 90天内发生卒中AUC = 078 95% CI （068 to 087） AUC = 088 95% CI （079 to 094） Coutts SB et al. Int J Stroke 2008Coutts SB et al. Int J Stroke 2008 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital DWI 39:2461-2466. 2008;39:2461-2466. Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 大脑中动脉狭窄患者的急性脑梗死机制 - DWI和微栓子监测研究 MESMES预测预测MCAMCA狭窄患者的卒中风险狭窄患者的卒中风险 GAO S et al, Stroke 2004GAO S et al, Stroke 2004Wong Ks et al Ann Wong Ks et al Ann NeurolNeurol . . 2003 2003 MCAMCA狭窄，狭窄，DWIDWI病变，病变，MESMES信号，卒中的预后（卒中风险）存在相关联系信号，卒中的预后（卒中风险）存在相关联系 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital MES预测ICA狭窄患者的卒中风险 Markus, H.S. et al, Stroke 2005; 36:971-975Markus, H.S. et al, Stroke 2005; 36:971-975 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 双联抗血小板治疗减少ICA狭窄的MES MESMES可以用于评价可以用于评价颅外动脉粥样硬化性颅外动脉粥样硬化性疾病中抗血栓治疗的有效性疾病中抗血栓治疗的有效性 双双联抗血小板治疗对减少联抗血小板治疗对减少卒中卒中急性期的急性期的MESMES较单用阿司匹林更好较单用阿司匹林更好 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 氯吡格雷联合阿司匹林与单用阿司匹林对于有大动脉狭窄和微栓子信号 的急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者减少梗死的疗效比较 DWIDWIDWIDWI 100 pts100 pts 50 pts50 pts 50 pts50 pts Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 急性卒中早期双联抗血小板治疗的启示 CARESS 38:1655-1711Stroke. 2007;38:1655-1711 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 国内神经保护新药临床试验 一类新药一类新药 一类新药一类新药 二类新药二类新药 首仿药物，首仿药物，1st RCT1st RCT 源自植物，化学合成源自植物，化学合成 自身蛋白，生化制剂自身蛋白，生化制剂 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 国内急性脑梗死的新药RCT试验研究 n 获得国家SFDA批准适应症，化学或生化制剂 n 国家二类新药 n 自由基清除剂：依达拉奉 n 直接凝血酶抑制剂：阿加曲班 n 获得国家SFDA批准适应症，物理治疗（器械） n 血浆脂类过滤器：JX-DLEP n 国家一类新药 n 线粒体保护剂：丁苯酞 n 缓激肽受体激动剂：激肽释放酶 n 其它 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital rtPA溶栓临床试验的评价证据 n1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐！ n发病3小时内，rtPA 0.9mg/kg，静脉注射10%+滴注90%，60mins Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 静脉溶栓疗效的时间窗延长4.5小时 ECASS-III STROKE 2009;40STROKE 2009;40 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital ECASS-III ECASS IIIECASS III：RCTRCT，1:11:1随机对照随机对照 tPA 0.9mg/kg : tPA 0.9mg/kg : 安慰剂安慰剂 主要终点：主要终点：mRS 0-1mRS 0-1（良好预后）（良好预后） 次要终点：整体预后评价次要终点：整体预后评价 安全性评价：安全性评价： 死亡死亡 sICHsICH 其它不良事件其它不良事件 821 821 符合标准的患者符合标准的患者 418418患者患者 tPA : 403tPA : 403患者患者 PlaceboPlacebo Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital ECASS-III mRS 0-1mRS 0-1（良好预后）：（良好预后）：tPA 52.4%tPA 52.4%；Placebo 45.2%Placebo 45.2%（p=0.04p=0.04）7.2%7.2% OR 1.34OR 1.34，95%CI 1.02-1.7695%CI 1.02-1.76，p=0.04p=0.04 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 中国依达拉奉的注册临床研究 首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的RCTRCT研究研究 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 中国依达拉奉的注册临床研究 首个国人卒中领域的首个国人卒中领域的RCTRCT研究研究 9090天预后评价天预后评价 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 中国丁苯酞的注册临床研究 n dl-3-正丁基苯酞（Butylphthalide） n 多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验（II） n 多中心、随机、开放试验（III） n 72小时治疗窗，评价21天的神经功能缺损评分 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 中国激肽释放酶的临床研究 n 人尿激肽原酶（kallikrein） n 多中心、随机、安慰剂对照、双盲试验 n 48小时治疗窗，463例治疗、183例对照（646例） ADL75ADL75的比例的比例 P=0.1197P=0.1197 P2的患者比例升高 n 急性卒中应应用他汀的可能机制? n 我们们研究的设设想：他汀的多效作用-血管内皮功能？ Mitchell S.V.,et al. Neurology, 2005;65:253258 Blanco M., et al. Neurology, 2007;69:904910 Department of NeurologyDepartment of Neurology FudanFudan University Huashan Hospital University Huashan Hospital 临床研究的对象与方法 76 pts 入选患者入选患者90 90 天随访天随访AtorvastatinAtorvastatin 20mg/d 20mg/d vWFvWF、TMTM、FMDFMD、EPCEPC NIHSSNIHSS、BIBI、mRSmRS Department of NeurologyDepart