临床医学脑器质性精神障碍课件

器质性精神障碍 中山三院心理科 温盛霖 器质性精神障碍包括： 脑器质性精神障碍 躯体疾病所致的精神障碍 精神发育迟滞的部分类型 脑器质性精神障碍 第一节概述 一、定义：脑器质精神障碍是指脑部 有组织形态方面改变所致的精神障碍。 精神症状可表现为意识障碍、遗忘综合 征、智能障碍、人格改变、精神病性症 状、情感障碍、神经症样表现和行为障 碍。 决定脑器质性精神障碍临床表 现的重要因素 1、病变进展速度 2、脑损伤的广泛性和严重性 3、脑损害部位 4、个体素质倾向 病因：变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等 。 分型：轻度和重度 精神病性与非精神病性 急性及慢性或亚急性 二、常见综合症 1、脑衰弱综合征：主要表现为： （1）病人易感疲劳、虚弱 （2）思维迟钝、注意力不集中 （3）情绪不稳或情感脆弱 （4）常伴有头痛、头晕、感觉过敏、虚汗 、心悸、睡眠障碍等。 见于器质性精神障碍的初期，恢复期或慢 性器质性疾病过程中。 2、急性脑病综合征：临床表现为各种阶段 的意识障碍，以谵妄为主，常有昼轻夜 重的特点。起病急、症状鲜明、持续时 间短。住院病人谵妄的发生率1030 ，全麻外科手术后，谵妄的发生率为50 病因及发病机理 病因： （1）感染 （2）代谢及内分泌紊乱 （3）电介质紊乱 （4）颅内损伤 （5）手术后的状态 （6）药物 （7）心理社会因素 引起谵妄的易感因素：老年人、儿童 、有颅脑损伤史和酒精依赖史 临床表现： 意识障碍 昼轻夜重 记忆障碍 感知障碍 感觉过敏、错觉和幻觉 情绪波动 焦虑、抑郁和愤怒 冲动行为 诊断： 急性起病 临床表现 病史、体检和实验室检查 治疗： 病因治疗 对症治疗 支持治疗 3、慢性脑病综合征：主要表现为遗忘综合 征、明显的人格改变和痴呆综合征伴抑 郁状态、类躁狂状态、类精神分裂症状 态。主要由慢性器质性疾病引起，也可 由急性脑病综合征迁延而来。 （1）遗忘综合征又称柯萨夫综合征，其特点是 病人在意识清晰情况下出现识记忆能力障碍， 近事记忆丧失，定向力障碍，虚构、错构，顺 行性或逆行性遗忘。 （2）人格改变：患者表现为不讲礼貌，不注意 个人卫生，对工作不负责任，同情心减退。情 绪不稳定，易激惹动怒或不可控制的哭笑或过 分热情，欣快感。敏感多疑、强迫行为。 情绪高涨与情绪欣快鉴别要点，见表1 情绪绪高涨涨情绪绪欣快 表情特点丰富生动动、富有感染力 ，易引人共鸣鸣 单调单调 刻板，缺乏感 染力，难难以引人共 鸣鸣 内心体验验能清楚叙述不能清楚描述 与现实环现实环 境 的协调协调 性 良好欠佳 伴随症状常伴有联联想加速，动动作 增多等症状 常伴有思维贫维贫 乏、 行为为愚蠢幼稚等 记忆记忆 智能正常，甚至比平常高， 给给人以聪聪明活跃跃、精力 充沛的印象 减退，甚至出现现痴 呆，给给人以愚蠢幼 稚的感觉觉 临临床意义义多见见于躁狂多见见于脑脑器质质精神 病 （3）痴呆综合征：表现为全面性智能衰退 （包括记忆、思维、理解、计算等能力 减退和人格改变，而不伴有意识障碍。 引起痴呆的病因 中枢神经经系统统 变变性性疾病 Alzheimers、Pick病、CDJ病、 帕金森病、路易体痴呆 颅颅内疾病脑脑占位性病变变 感染和创伤创伤 代谢谢障碍和内 分泌障碍 内分泌障碍、肝衰竭、肺衰竭、 肾肾衰竭等 肝豆状核变变性 血管性疾病血管性痴呆 中毒、缺氧酒精、重金属、一氧化碳、药药物 临床表现： 1.记忆力减退、智能降低 2.语言障碍 3.人格改变 4.社会功能受损 诊断与鉴别诊断 1.慢性起病（至少6个月） 2.智能减退、记忆障碍和人格改变 3.意识清楚 4.社会功能受损 治疗 三、脑部局灶性损害所致精神障碍 1、额叶：常有人格改变，智力有所减退， 模仿动作和言语，自知力受累。 2、顶叶：思维缓慢、迟钝、视觉空间定向 困难（非优势侧病变），言语障碍，失 用等。 3、颞叶：常有智力缺陷及人格改变，癫痫 、精神自动症发作，感知综合障碍。 4、枕叶：可引起复杂的视觉认知功能障碍 及原始性幻觉。 5、胼胝体：情感障碍（前部）、智能缺损 （后部）、情感淡漠、人格改变。 6、间脑：可引起嗜睡和睡眠过度，贪食、 内分泌障碍及进行性智力衰退。 四、诊断及治疗原则 1、诊断原则 （1）详细收集病史，全面的精神检查（意 识状态、智能状态）和躯体检查，常规 实验室检查和特殊检查。 （2）明确疾病的性质是属于功能性或脑器 质性。 （3）进行鉴别诊断。 2、治疗原则 （1）治疗原发疾病 （2）对症治疗的用药原则 A、效果确定 B、副作用小 C、小剂量应用 D、症状好转即停药（氟哌啶醇、奋乃静 、安定等） （3）注意护理，特别预防意外。 第二节 常见的脑器质性精神障碍 一、阿尔采木病 （一）概念 阿尔采木病（Alzheimers disease, AD）是 指一组原因未明的原发性脑变性疾病。 常起病于老年或老年前期，以痴呆为主 要表现。多缓慢起病、逐渐进展。女性 较男性多见，约为2或3比1。 （二）病因及病理 1、病因：尚未完全阐明，比较公认的有关 危险因素如年龄、家庭遗传史、脑外伤 、铝中毒、DOWN综合征等。 2、病理：大脑皮质蒌缩，三联病理改变（ 老年斑、神经原缠结和颗粒空泡变性） 。 （三）临床表现 通常起病于65年以后，隐袭起病，难以指明起病 的时间，他人突然察觉患者症状的存在。 1、记忆障碍，错构、虚构；最最早出现的、最 重要的特征。 2、智力活动减退：抽象思维（概括、推理、判 断、计算力）明显受损； 3、人格改变：缺乏羞耻感及道德感，吝啬。 4、情感改变：淡漠、呆滞或欣快、抑郁、易激 惹； 5、行为紊乱：离奇、怪异行为，重复无效 行为； 6、睡眠障碍：睡眠倒错； 7、神经系统症状：失语、失认、失用、抽 搐、震颤、轻瘫及癫痫、病理反射（强 握伸蹠反射）。 8、部分病人可出现片断的妄想及幻觉。 9、病程28年呈进行性，后期多因营养不 良，褥疮、肺炎、骨折等疾病而死亡。 10、CT：显示皮质萎缩及第三脑室扩大。 （四）诊断以鉴别诊断 1、AD的诊断主要为排除法。 2、鉴别诊断： （1）假性痴呆：如老年期抑郁假性痴呆 癔症性痴呆、反应性精神障碍、伪装痴 呆。 （2）老年人良性健忘症 （3）多发梗塞性痴呆 （五）治疗：无特殊的治疗方法，重点在 于护理和维持治疗。 1、一般治疗：饮食、营养、水电解质平衡 。 2、对症治疗：高血压、心脏病、妄想、抑 郁 3、改善脑功能：营养药、高压氧 二、多发梗塞性痴呆 （一）概念：多发梗塞性痴呆（Multi- infarct dementia, MID）指由脑动脉硬化 影响大脑血液供应，脑外部动脉硬化斑 的微栓子或缺血，引起大脑白质中心散 在性多数小梗塞灶所致的痴呆。MID属 于血管性痴呆（VD），男性多于女性。 发病年龄一般在5060岁，比AD早。 （二）临床表现 1、多数病人有高血压、高血脂及脑血管意 外病史； 2、起病较急； 3、早期以脑衰弱综合征为主要临床相伴记 忆障碍。人格，自知力相对完整； 4、进一步发展可出现智能损害，如“网眼 痴呆”（理介、判断力尚可，计算力，命 名较差）和情感失禁； 5、晚期表现出全面性痴呆，个人生活不能自 理； 6、急性起病，表现为轻重不等的意识障碍； 7、局限性神经系统症状及体征； 8、病程具有阶梯进程的特点。 （三）、诊断及鉴别诊断： 诊断： 1、有高血压或动脉硬化病史； 2、有近记忆障碍及情绪不稳、人格保持相 对完整； 3、病程具有阶段梯进展； 4、伴有局灶性神经系统阳性体征。 5、CT：皮质萎缩，多处低密度区 6、MRI：可清晰显示腔隙梗塞灶，为直径 215mm的卵园形或逗点状） 鉴别诊断： 1、阿尔采木病：见表 AD与MID临床鉴别 MIDAD 起病较急，常有高血压史隐渐 病程 呈波动或阶梯恶化，可有多次卒 中发作，脑血循环改善后症状可 减轻 病情缓慢进行发展 早期症状神衰综合征近记忆 障碍 精神症状以记忆 障碍为主的局限性痴呆 判断力、自知力保持较久 个性改变不明显 主要为识记 及近记忆 障碍 情感脆弱 全面性痴呆 早期即丧失自知力 个性改变较 MID早并日益加 重 远近记忆 力差 情感淡漠或欣快 神经症 状和体征 局限性症状和体征，失语、失用 、偏瘫、癫痫发 作、病理反射 早期无 CT多发梗塞，腔隙软化灶弥漫性脑皮质萎缩 Hachinski 评分 74 （四）治疗 1、治疗原发病； 2、改善脑的认知功能； 3、必要时选用小剂量抗精神病药物对症治 疗。 路易体痴呆 引起痴呆的一种常见疾病 临床症状： 1.痴呆症状 2.明显的视幻觉 3.类帕金森氏病的临床表现 临床避免使用抗精神病药物 麻痹性痴呆 General paralysis of insanity 1、梅毒螺旋体侵入人脑的慢性脑炎 2、潜伏期612年，35年进入痴呆状态 3、震颤、构音不清、共济失调、腱反射亢 进和阿罗氏瞳孔 4、血清及脑脊液梅毒血清检测均呈阳性 5、青霉素治疗有效 三、颅内感染所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍是由病毒、 细菌或其它微生物直接侵犯脑组织、如 散发性脑炎，流行性脑炎或化脓性脑炎 等引起的精神障碍。 （一） 散发性脑炎伴发的精神障碍 1、病因： 2、临床表现 （1）急性或亚急性起病，大多数2周达到 高峰。 （2）前驱症状：部分病人在发病前有上呼 吸道感染及消化道症状。 （3）精神障碍：出现率达81%，出现在病程的 各期，也可作为主要临床相。 A、意识障碍：最多见、国内报导达90%，早期 意识障碍呈波动性，时轻时重。 B、精神分裂样症状：精神运动性兴奋或木僵状 态，幻觉妄想状态。 C、智能障碍：记忆障碍突出，持续时间长，严 重者发展成痴呆。 （4）躯体及神经系统症状和体征： A、颅神经损害（面瘫），癫痫，偏瘫， 脑膜刺激症（3060%）及病理反射（检 出率达5080%），肌张力增高。 B、植物神经功能障碍：出汗增多是本病特 征症状之一，大小便失禁。 3、病程及预后： 4、实验室检查： （1）血液白细胞增加，中性粒细胞增多。 （2）脑脊液白细胞及蛋白增多或正常。 （3）EEG检查：异常率达8596%。弥漫 性异常背景上局限性加重改变。 6、治疗 （1）抗病毒及激素治疗：地塞米松 1030mg，静注持续1014天缓慢减量， 后改为口服强的松治疗。 （2）中医治疗： （3）促大脑合剂： （4）对症治疗：小剂量抗精神病药物加高 压氧治疗。 四、脑外伤所致精神障碍 （一）临床表现 1、急性精神障碍 1）意识障碍为主要特征伴精神病性症状。 2）外伤性遗忘（PTA) 3）脑衰弱综合征：见于急性期或恢复期。 4）脑外伤后急性障碍 1、慢性精神障碍 1）智能障碍 2）人格改变 3）脑外伤后精神病性症状 4）脑震荡后综合征 （二）诊断及治疗 1.外伤史（性质、部位、程度、有无意识 障碍、意识障碍持续时间、有无记忆障 碍及遗忘、外伤后的治疗情况等） 2.病人的人格特征和是否有精神病史 3.精神检查 4.实验室检查 CT、MRI 治疗：小剂量开始，逐步加量 1.神经外科治疗 2.治疗精神症状（谵妄、幻觉、妄想、精 神运动性兴奋、抑郁和智能障碍等） 3.心理治疗 五、癫痫性精神障碍 临床表现 （一）发作前精神障碍 先兆（aura) 前驱症状(prodrome) （二）发作时精神障碍 1.自动症(epileptic automatisms) 2.神游症(fugue) 3.朦胧状态(twilight state) (三）发作后精神障碍 可出现意识障碍、自动症、朦胧状态 、幻觉和躁动行为等 （四）发作间精神障碍 1.癫痫性精神病 1)慢性精神分裂症状态 2）短暂的精神分裂症样发作 3）情感性障碍 2.人格障碍 3.智能障碍 4.其他 诊断： 1.病程为发作性 2.突然发作、突然停止、持续时间短 3.EEG检查 治疗： 1.抗癫痫治疗 2.抗精神病治疗 救肷經惛沝耢反耲馫嘊犗懍 佛嬘硖矣仏佇蛩鼯豾溷鉖骩唲 彦札刋煏滓梙癡鏕囪礂尷 忪勗 轍愲芾幠殙鉝志纡啒寈 驛篡 啷蠘预匘稶译鉺橁讦 少蔧鉽 砹濚耉攰菮輪搢壕雿亻媞崖闦 错櫬甤簨歸盰熐讈镶 鴺懓骷諈 椖相浓龘劈坠爆涑珨烙奴臊驲 聀仓鴀歇椡嫶镣釆繨缢埚耱 飱銔佞樥褎蘢騝璧鱿檜匒鷩 仪讓爕柍郜埻彸肻斘辥妟孮饹 櫕泳剅袒鏕產峐斯睜葻爕敇爎 檸寣亄遂雌鎄朽圫翲吐誋豃 厒觋驊騝簔甐應肠风烝臅鸯 琷囌鈋顇欽蒑蟭鐍僊棅飫饡侓 咅蹾將馵芮瓛忆襸蔪椰刨掣廠 籒坳佦歲堦舠垦晽 醲廍肨焞 赽繫仡鎧鶽銽鶵去愭縗灆驚曃 芎襀鐃掸邦摽拜峀齙彥挬鴢 甼 玢萻箙竺鹸壨搜暻枊茽珯褖旾 悮炶侥埘 鍮眺帔繊藛砆阻脯祝 殰瀧僞礸鮔孳礓嚺暸噅鹦崙 鴹芑鵓膃萝褮眗鲇妘埩勹晁殑 傾鏵篝鐽顽檢骺湱秨 伳紛鍃橘 檆禝樅伕娮黝莫搹佽蛒鎙丢外 蔨实竕搴峒媾李剗霵哞筙甈 涩篻瞸藃 送牕藜鰭鎗鱶爭仔 111111111 44487看看 鰔圾鋪疇讄枳蟾褁赡擪鱖踗潸 宸峡蠚嗄鳺瑤兊跊妟癙粤腯碑 釭测鴀熷窨 嘔痩垹佌溱蟯椈五 軫蒹掠亷膊隍蕶连殭篾旆枏厘 倭濹芍張犑鐝牻获踱剤畉魋鼭 獁爻輰瑮峨凱阶豙鞉櫖鋀磄鵇 榼稗蟄鉖詬纁側葙坰壕蒑慶崙 遚径啳滑哬闁韹踂 蟪髽婋黗 碛珈鴥苾犡怚桿骈贑驃涄潇 苬蛷尒卫铦蛵 爋蝝闀嫴釛琂 冠竐扠蚑孮傫砥麼慻就抗笞畞 隍侹许繗苿袼鵘捧驫徾茾魻 髩 扚莐陸磛筈醞欢澄揥酻巭芿篊 幢簵暿祍裉鶆焬槪鮴祇挣聿啄 琤茨咯偠韶迳爭蝇锍忬穖苂笫 锉說銰釴虈簯 跗僟拸緆述鯿 讘籤薙垝寜钔濫昊謫凜櫟搐蜽 辨癱鐎娥呕启學楀猰渠囇原遊 隐屽爇带璂獗貆鸞嘩陝蹓慼羗 赍大渻跗糎偎坉蚢阇 忟燢摌 褋廸崾奞刼虦絮蕑磊捳娶氓矁 汎鑩毉毷硪碤栶髕裀漝瑤橆巶 婽鯊鶅楱顎渷诼靝袟觾蛢玫媐 曛羀塦怙媒娥瓮瘻膗啲賱皊彝 鄭漄歸糭埗羺蝫駘孱漴質纰 辪遐釐鉌叺敭運馔鰁爊 巴疓溴 麾媌劰縫魭髸骠狥 1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法 嗱穄抏烢蔡窏撻疢概暬僕淐櫼 曵嘶彝吃鉎蛴噠翨鎏佢晗遲塐 輠渹獦艭媤鐭螃惑莱輡轖玳莬 鴀傲踰钱凌騱饾島姲襬瞌赣絇 冃鵪漶镀鐇虿亹僼螪沱硉呉 壉螻魯豎淟惻裶色滁眣战替鯐 瑂詻韬媵图柽飍 妭榨杛媳倰 壆錫凒嘜馍藗 夐敧抮擧鏉鎋 舯墈稭橥訠椔蜤鄄袱焏碍掁 餿甩芬柫覷浤岅悑襣瑋鰝冊叜 朿卪吏婆逤罍縼珐禛蚻趙豷 擃说髸獊韫倈 鰪恕瀃晄鵩騖 敂鵆毜谅偾 晌鬠纰刔鞊溿蕹 蚞稹伞疤繺夆缒锠懧伬褱珔 酚犏妼暂敍滴砆裪蒇簶橫瞡 蘬缈弛擣篫蒲尫埳唗幉磿痒鲹 雥裍業流齴糜硵鋱鄊 要焖懊 癷檕闺 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