心律失常讲稿内科学课件

心 律 失 常 （Arrhythmia） 重庆医科大学附属第一医院心内科 何 泉 掌握常见心律失常的病因、机制、临床表现、心电 图特征和治疗原则 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性 心律失常的药物治疗 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法 n概述 -传导系统解剖 -心律失常概念及分类 -心律失常机制 -心律失常诊断 n窦性心律失常 n期前收缩 n房性心律失常 n房室交界区相关心律失常 n室性心律失常 n心脏传导阻滞 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组 成，包括窦房结，结间束与房间束、房 室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦 肯野纤维网 心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导 系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律 、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎 见于所有人。有心脏疾病者更易出现 心律失常的定义心律失常的定义 心律失常的分类 冲动的形成异常 n窦性心律失常 -窦性心动过速、过缓、心律不齐 、停搏 n异位心律 -被动性异位心律： 逸搏或逸搏心律 -主动性异位心律： 期前收缩及阵发性心动过速 心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 冲动传导异常 n生理性 - 干扰及房室分离 n病理性 -窦房传导阻滞 -房内传导阻滞 -房室传导阻滞 -室内传导阻滞 n房室间传导途径异常 预激综合征 心律失常发生机制 n冲动形成异常（部位、频率、节律） -自律性增高、降低、异位自律性 -触发活动 n冲动传导异常 -传导阻滞 -附加传导束 -折返（reentry） 折返机制（reentry） 发生折返的条件： n存在折返环 n其中一条通道发生单向传导阻滞 n另一条通道传导缓慢 n先前阻滞的通道再次激动 心律失常的原因 n器质性心脏病 n电解质紊乱 n药物中毒 n心脏以外的疾病 n自主神经异常 n离子通道病 心律失常的症状 主要取决于： n心率 n心律 n基础心脏病 n心律失常类型 心律失常的诊断方法 n病史 n体格检查 n心电图 n动态心电图 n食道心房调搏 n心内电生理检查 心律失常的治疗 n病因、病理治疗 n药物治疗 n电复律（除颤） nRFCA n起搏器 正常心电图 抗快速性心律失常药物 n类：阻滞Na+通道;作用于心房心室肌工作细胞。 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） n类：-B，唯一改善患者终点事件药物 n类：K+通道阻滞剂：广谱 n类：CCB ：作用与慢反应纤维，减慢窦房结频率、 房室传导及触发机制心律失常 其它有抗心律失常作用的药物 n洋地黄 nATP nMgSO4 nKCl n窦性心律失常 n期前收缩 n房性心律失常 n房室交界区心律失常 n室性心律失常 n心脏传导阻滞 窦性心动过速 n冲动起源于窦房结，频率超过100次/分称窦速。 n可见于生理状况和病理状况下、也可由药物引起 。 n一般针对原发病及诱因治疗，抗心律失常药物少 用 特征： n窦性P波规律出现，P波在导联直立，aVR导联倒置 nP-R间期0.12-0.20秒 n频率100次/分, 频率多为101150次/分 窦性心动过速 （sinus tachycardia） 窦性心动过缓（sinus bradycardia） n窦性心率低于60次/分，常伴有窦性心律不齐 n生理性：健康的青年人、运动员及睡眠状态、迷走反 射（迷走神经张力高） n心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞 性黄疸 n心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 n药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及 心律平 特征： n窦性P波频率2秒) -长的P-P与短的P-P不成倍 数关系 窦性停搏 Sinus arrest with pause of 4.4 s before a junctional escape beat 窦性停搏 n窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 n分为三度，一度及三度心电图无法诊断 n病因同窦性停搏 窦房阻滞（sinoatrial block ） Sinoatrial block (note the pause is twice the P-P interval) 窦房阻滞 病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS） 是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减 退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一 系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的 症状 SSS 原因 n淀粉样变性、甲减、感染、心肌病、硬化、退 行性变、缺血（冠心病）、纤维化、炎症 n需排除迷走神经张力增高、抗心律失常药物 SSS心电图特征 n持续而显著的窦性心动过缓（2000ms Sinus arrest and atrial flutter bradycardia-tachycardia syndrome. 慢快综合征 缓慢性心律失常的治疗 n无症状，不治疗 n病因或诱因的治疗 n严重或有症状者起搏器 n药物治疗 -阿托品 -异丙肾 -氨茶碱 n窦性心律失常 n期前收缩 n房性心律失常 n房室交界区心律失常 n室性心律失常 n心脏传导阻滞 期前收缩（premature beats） l是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何 部位，分为房性、交界性和室性期前收缩。 l室性期前收缩最常见。 l可见于正常人和心脏病患者，病因包括心脏外疾病及 各种原因的心脏病。 l无症状或表现为心悸不适。 期前收缩-基本概念 n联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的 时距。 n代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。分为完 全代偿及不完全代偿。 房性前期收缩（atrial premature beats） 房性早搏的ECG特点： n提前出现异位P波， nP-R间期0.12s。 QRS波形态与正常窦性基本一致。 n不完全性代偿：配对间期+代偿间期约小于2倍正常心动 周期。 交界性早搏 （junction premature beats ） ECG特点： n提前出现正常的QRS波群，其前无相关窦性P波。 n可见逆行P波（II、III、aVF的P倒置，aVR的P直立 ），形态与窦P不同，P-R间期6个月） 发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发 性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分） 房颤的发生机制 n异位局灶驱动（focal） n心房重构（基质）-多发子波学说（折返 机制），为维持机制 n自主神经调节 心房颤动（atrial fibrillation） 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间距不等的f波,频率为 350 600次/分； 2. R-R间期绝对不等； 3. 通常为窄QRS波（0.20秒 度AVB 型房室传导阻滞 特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始 型房室传导阻滞 型房室传导阻滞 特征: P-R间期固定， QRS波突然脱落，下传的QRS波群 正常 型房室传导阻滞 特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2. (P-R间期绝对不等) P 波 与QRS波群无固定时间关系 3.心房率快于心室率(P-P间 期R-R间期) 4.QRS波群可正常，可增宽 房室传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 n希氏束分叉以下部位的传导阻滞。 n分为右束支、左束支、左前分支、左后分支传导 阻滞。 n可为双分支、三分支、双束支传导阻滞。 n多不产生症状，不需特殊治疗，但如引起房室传 导阻滞其后果及处理相当于房室传导阻滞。 右束支传导阻滞-可见于正常人及各种心脏病患者。 nQRS波时限0.12s； nV1-2 呈rsR (M型) ，V 5、6呈qRS型；（QRS终 末部分出现与主波方向相反的宽阔波型）； nT波与QRS主波方向相反。 左束支传导阻滞-见于各种心脏病患者。 nQRS波时限0.12s； nV1-2 呈QS或rS型，V 5、6R波宽大有切迹；（QRS终末部分出现与主波方 向相同的宽阔波型） nT波与QRS主波方向相反。 缓慢性心律失常的治疗 n病因或诱因的治疗 n严重或有症状者：药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 n起搏器 起搏器治疗指征 nSSS。 n型以上AVB及型有症状 者。 n双束支阻滞、三分支阻滞 起搏器类型 n临时起搏器 n永久起搏器 复习思考题 1.心律失常定义，按发生原理可分为哪二类？常见的心律失 常有哪些？快速性心律失常常见机制？ 2.期前收缩有哪三种，心电图特点？治疗原则各是什么 ？ 3