败血症_3课件

败 血 症 septicemia 南京大学医学院附属鼓楼医院 感染科 概 念 是致病菌或条件致病菌侵入血液循环中生长繁殖、 产生毒 素和其他代谢产物所引起的全身性感染。主要临床特点： 寒战、高热、毒血症症状，以及皮疹、关节痛，部分出现 迁徙性病灶、感染性休克等 败血症 （septicemia ） 菌血症 (bacteremia) 少量病原菌侵入血液循环,不繁殖或很少繁殖,迅即被机 体防御系统清除,不引起或仅引起轻微全身炎症反应者. 毒血症 (toxemia) 大量毒素进入血液循环并引起全身剧烈反应者;毒素可来 自病原菌,也可来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产 物;如是感染所致,则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循 环. 脓血症 局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染性血栓,间歇 进入血液循环,并在身体各处的组织或器官内发生转移 性脓肿者. Stages of Sepsis lSystemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Two or more of the following: lTemperature of 38oC or 90 lRespiratory rate of 20 or PaCO212 x 109/L or G- 50年代：青霉素应用,金葡菌替代了链球菌 G+, G- 70-80年代初中期：耐金葡菌酶新型青霉素及一代头孢应用，G-杆菌 为主要病原菌 80年代后期：3代头孢菌素氟喹诺酮类应用，G- G+, 抗菌药物滥用,耐药菌株(MRSA)败血症 条件致病菌(表皮葡萄球菌 克雷伯杆菌 不动杆菌) 真菌败血症(免疫抑制剂 肿瘤化疗药物和广谱抗生素的广泛使用 ) L型败血症出现 病原菌的种类与原发病灶 基础疾病 损伤程度和入侵途径的关系 血液系统疾病、恶性肿瘤和40%以上面积烧伤 -CNS、大肠、 真菌 重型肝炎和肝硬化 - 大肠及其他肠杆菌科细菌、 肠球菌 下呼吸道感染 - 肺炎链球菌 使用免疫抑制剂和广谱抗菌药物治疗-肠杆菌科细菌 不动杆菌肠球菌 真菌 血管内装置相关感染(CR-BSI) -CNS 肠球菌、 念珠菌、 金葡菌 病原学 Microbes (Bacteria / viruses / prions / fungi / parasites) Host defence mechanism Therapeutic drugs & procedures (immunosuppression / antibiotics / indwelling catheter) Strategic interactions in infection 人体因素：机体免疫防御功能受损、 缺陷、 局部屏障破坏-主要原因 中性粒细胞缺乏或减少：N正常10倍，黄疸发生率10%-40%； 易并发迁徙性脓肿或感染、血栓性静脉炎； 产生毒素的厌氧菌可致轻度溶血。 病灶分泌物有恶臭，并产生荚膜和气体。 真菌败血症的临床特点 发病率有增高趋势多为院内感染 主要致病菌：白色念珠菌和热带念珠菌，其次为隐球菌；多伴细菌感染 常发生于免疫功能低下者，如长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物、 肿瘤化疗、静脉插管输液（特别是高营养） 透析辽法者； 病程进展缓慢，其症状易被原发病及并发的细菌感染掩盖； 多数为播散型，易累及心内膜、肝、脾、肺等 真菌培养阳性 新生儿败血症的临床特点 入侵途径：母亲产道感染：吸入感染羊水、脐带或皮肤感染 主要致病菌：大肠杆菌、B组溶血性链球菌、金葡菌 主要临床表现：精神萎靡，反应差，食欲减退、呕吐、黄疸、 腹胀、呼吸困难、惊厥等，部分有发热； 实验室检查 血象：WBC增多，10-30109/L，N，核左移及细胞内中毒性颗粒，E 机体反应性差、G-杆菌败血症者，WBC可正常或偏低，但N仍。 PLT -注意有无DIC 其他检查： 鲎溶解物试验（LLT）-可检测G-杆菌内毒素； 原发及继发病灶脓液-培养或涂片；（很重要） 四唑氮蓝试验（NBT）-细菌感染阳性；病毒感染阴性 CRP 实验室检查-病原学检查 血培养和骨髓培养：可作为确诊的依据。最重要。 提高血培养阳性率方法： 在应用抗菌药物前做； 在寒战、高热时作； 每次采血量5-10ml，多次反复足量血送检； 作全套培养（L-型、厌氧菌、真菌、普通）； 已应用抗菌药物者，宜于培养基中加入硫酸镁、-内酰胺 酶、对氨苯甲酸等以破坏某些抗菌药物； 做骨髓培养； 血培养阳性者，应作药敏实验，以测定MIC、MBC。 PCR检测病原菌DNA 气相色谱法-测定念珠菌胞壁组分的代谢产物，特异性高 乳胶凝集试验-测定隐球菌抗原抗体； 病理组织检查； 气液相色谱（GLC）法、离子色谱法-厌氧菌，快速诊断 免疫荧光（直接间接）-快速特异鉴定厌氧菌； 免疫酶标组化法-快速鉴定产气荚膜梭菌； 实验室检查-病原学检查 诊 断 存在各种原因引起机体免疫防御功能受损、缺陷和局部 屏障破坏，且不能以原发感染灶或原发疾病解释的急性发热 ，WBC，N- 考虑septicemia 如有皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿 - 临床诊断 血和骨髓培养阳性- 确诊septicemia 血培养（）不能排除septicemia 鉴别诊断 变应性亚败血症(subsepsis allergica)：（成人Stills病） 发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大，WBC、N 不同点：.中毒症状不明显，症状逍遥，体温可40，病程长； .多型性皮疹，短暂，反复出现； .嗜酸粒细胞不减少；（WBC、N可升高）； .发热时ESR增快，粘蛋白、2球蛋白，以后球蛋白 ，但血培养（-）； .抗菌药物治疗无效，但激素、消炎痛有效； 鉴别诊断 恶组(malignant histiocytosis)：青壮年多见， 寒战、高热（可呈弛张型、稽留型、间隙型）、肝脾淋巴结肿大 进行性衰竭和全血细胞减少出现较晚。 血培养阴性。 反复多次多部位骨髓涂片、活检和淋巴结活检找到异常组织细胞可确诊 伤寒（typhoid fever）： 发热、毒血症、肝脾肿大、WBC降低-易与G-杆菌混淆； 起病缓慢，无寒战，相对缓脉、无欲貌、N， 肥达氏反应和血培养阳性 鉴别诊断 白血病等血液系统恶性疾病： 大多合并感染就诊，可有发热、皮肤瘀点、肝脾肿大 骨髓细胞检查可确诊 结缔组织病：女性多见，中毒症状轻，自身抗体检测和相关病理学检 查可予诊断。 病毒感染：多为自限性，白细胞和中性粒细胞正常或偏低，淋巴细胞 比例相对升高，血培养阴性。 疟疾：寒战、高热、脾大。 热型：规则的周期性间歇热。寒战、高热、大汗后退热。 中毒症状不重， WBC、N无明显升高。 血涂片可查到疟原虫。血培养阴性。 其他：败血症发热对消炎痛、激素中度敏感； 肿瘤性发热对消炎痛敏感； 风湿病性发热对激素敏感； 预 后 西方：死亡率10%25% 国内：7%-22%。 有报道病死率平均为35% 决定预后因素： 治疗早晚 病原菌的性质（革兰阴性杆菌、绿脓杆菌或真菌septicemia预后差） 是否合并休克、昏迷、DIC、重要脏器功能衰竭 基础疾病情况 年龄（老年及婴幼儿预后差） 是否为医院内感染（院内感染引起septicemia预后差） 治 疗 基础治疗和对症治疗 病原治疗 原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗 易消化、高热量、适量营养，维生素B、C； 维持水、电解质、酸碱平衡； 加强支持：按需要输血、血浆、白蛋白、丙球； 严重毒血症症状者，可给短程（35天）中等剂量激 素（在足量、有效抗菌药物应用的同时）； 加强护理 观察BP、尿量、心肾功能 治 疗-基础治疗和对症治疗 抗菌治疗原则： 1、诊断初步确立、留取标本送检未获病原菌之前立即开始经验性治疗， 培养结果出来后，根据药敏结果调整用药； 2、联合用药： 原则：对病原未明危重患者；多重细菌引起败血症可能； 协同效应 ；可减少耐药菌株的出现；可能有耐药菌株存在 方法：两种有效抗菌药物联合，杀菌剂、 静脉给药、开始剂量宜 大，疗程宜长3周，（用至体温正常，并发症或迁徙性感染症状和体 征消失后5-10天（如有脓肿者，疗程宜更长）； 3、观察48h疗效欠佳，调整、抗菌药物 4、局部病灶需外科引流清除； 治 疗-病原治疗 抗菌药物的选择： 病原菌不能明确时：兼顾G+、G-抗菌药物联合 抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林）/三 代头孢+氨基糖苷类 免疫功能低下者的院内感染（金葡菌、假单胞菌）： Van+头孢他啶 治 疗-病原治疗 革兰阳性菌septicemia抗菌药物的选择 病原菌首选药 物次选药 物 金黄色葡萄球菌 不产生内酰胺酶菌 株 青霉素红霉素、一代头孢 、林可霉素、环丙沙 星 产生内酰胺酶菌株苯唑青霉素或氯唑 青霉素红霉素、一代头孢 、林可霉素、环丙沙 星、Van 、亚胺培南 MRSA万古霉素阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南 肺炎链球菌青霉素一代头孢 、红霉素、氯霉素、头孢噻 肟、 头孢 曲松 肠球菌青霉素或氨苄西林+氨基糖苷 类 万古霉素+氨基糖苷类或亚胺培南 大肠杆菌三代头孢 菌素哌拉西林、阿莫西林、氨基糖苷类、喹 诺酮类 、亚胺培南 肺炎杆菌三代头孢 菌素氨基糖苷类、喹诺酮类 、哌拉西林 变形杆菌三代头孢 菌素氨基糖苷类、喹诺酮类 、哌拉西林 沙雷菌三代头孢 菌素或氨基糖苷类哌拉西林、亚胺培南 绿脓 杆菌哌拉西林+阿米卡星头孢 他啶、喹诺酮类 、亚胺培南 不动杆菌氨基糖苷类+氨苄西林三代头孢 菌素、喹诺酮类 、亚胺培南 厌氧菌甲硝唑林可霉素、氯霉素、三代头孢 菌素、亚 胺培南 真菌两性霉素B或氟康唑氟胞嘧啶 、伊曲康唑、酮康唑、米康 唑 治 疗-原发感染病灶和迁徙性病灶的治疗 1、尽早切开引流，穿刺，抽脓，胆道、泌尿道感染伴 梗阻-手术去除梗阻病灶。 2、停用或减量使用免疫抑制药或有效治疗基础疾病，如白血病 3、静脉留置导管引起的septicemia：拔除更换导管培养。 合理使用肾上腺皮质激素、广谱抗菌药物；防止真菌 、耐药菌感染； 各种手术、诊疗器械、导管应严密消毒，严格遵守无 菌操作。 尽量减少血管内装置使用时间和频率。静脉插管及时 替换。 做好医院内防护性隔离工作，预防院内交叉感染 加强围产期保健护理；预防新生儿感染； 疖痈、皮肤感染忌用挑、挤、压； 预 防 败血症（例一 ） 患者，女性，34岁，工人，因3天来尿频、尿急、尿痛，一天来寒战、高热、 头晕而于1999年5月12日入院。患者于3天前出现尿频、尿急和尿痛，并有低热， 未经治疗。1天前，骤发寒战、高热，体温高达40.1，伴有明显头晕。 查体：T 39.8，R 28次/分，P 132次/分，BP 64/46 mmHg，精神萎靡、嗜睡 、面色苍白、颈软，肺清，无啰音。心脏不大，心音钝，心率132次/分，律整。 腹部平软，无压痛，肝脾不大，两侧肾区有叩击痛，两下肢不肿。神经系统检查 正常。 化