创伤救治课件

严重创伤救治策略 Damage control operation 刘勇 副教授 现代创伤的形势 随着现代文明与高科技不断发展,许 多传染病、营养不良性疾病得到有效 控制,乃至基本消失,但创伤却有增无 减,这不仅反映在数量上,在性质上也 更加严重复杂。 现代创伤特点? 是由于致伤因子具有惊人的高能量,瞬间作用到人 体可伤及多个部位多个脏器,而造成既有局部损伤 ,又有全身反应,不停演变和进行性发展的复合临 床表现。 在局部伤害同时可伴发遍及心、脑、肺、肠诸多 脏器的远位伤。 伤后应激反应和内毒素的释放,免疫机制遭受到激 惹,介质、内分泌紊乱,神经、血管、呼吸、循环 各系统遭受反复打击,细胞内外环境完全紊乱,最 后导致全身炎症反应综合征(SIRS)、严重休克,若 不及时救治,将会导致死亡。 创伤伤员死亡三高峰 第一死亡高峰在1小时之内，此时死亡的数量占创伤 死亡的50%，多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、 心脏、主动脉或其他大血管的破裂、呼吸道阻塞等 。 第二死亡高峰出现在伤后2-4小时之内，其死亡数占 创伤死亡30%。死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实 质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大 量失血。 第三高峰在创伤后14周内，占创伤死亡的20%，原 因多为严重感染、脓毒性休克和多器官功能障碍综 合征及多器官功能衰竭。 现代化高速公路、高速交通工具, 使人所承载的动能惊人; 现代化高层建筑在施工、居住及使 用时均无疑地增 大了人体势能,一 旦出现意外,后果严重; 自然灾害、工业意外伤害大而突然 ; 创伤已被公认为是“发达社会性疾 病”。 自然灾害伤亡估计数 年 月 日 地 区 伤 亡 估 计 数 1965年3月31日 莫桑比克 水灾 死亡24，无家可归者1，000 1976年7月28日 中国唐山 地震 死亡665,000 1983年2月 澳大利亚 森林火灾 死亡76，受伤者1，100 19685年9月19日 墨西哥城 地震 死亡40,000 1988年12月7日 亚美尼亚 地震 死亡55,000 1995年1月17日 日本神户 地震 死亡6,398 1998年6月27日 土耳其 地震 死亡129，伤者1，000 2004年12月23日 印尼9级地震海啸 死亡235,000 交通事故伤 据最新统计资料表明，目前全球每2秒钟 就有一人死于交通事故，每50秒钟就有一 人受伤。中国的交通事故问题非常严重， 中国每年因道路交通伤害死亡的人数居世 界首位，而且以每年10%的速度递增。 高速路上车辆行使速度快,撞击时能量巨 大,常给乘客和司机造成严重多发伤,危及 生命.必须采取恰当的治疗,以挽救患者的 生命。 2005年6月25日超载车追 尾撞击事故 2006年8月29日载重车 追尾撞击 2006年11月3日晚小车追尾， 夫妇俩人当即死亡！ 两大车追尾，驾驶员当场死亡 唐山市高速公路现状 从1995年起，唐山市全力构建大交 通战略，已建成了京沈、唐津、 唐港、西环四条高速公路在唐 山境内全长达到288公里，构 筑成“O+X”型的高速公路 主 骨架，高速公路密度达到每百 平方公里2.12公里，已跻身世 界发达国家水平。 我院为唐山高速路交通伤定点医院，根据现代创伤的特 点，我们对于高速路交通伤患者的救治实行了一套救治 程序。 现场急救 （1）建立高速路急救站 （2）医警密切联合 （3）解救清障车辆同时出车 （4）现场CPR和COFT 急诊主任负责制 根据创伤类型、急救条件等选择损伤控制性手术 创伤ICU救治 康复治疗 交通伤伤残鉴定 现场CPR和COFT CPR：初步心肺复苏，包括呼吸心跳 的判断，人工辅助呼吸，胸外心脏按压。 COFT（controlbleeding operation fixation transition technic） C：Controlbleeding 控制出血 O：Operation 手术 F：Fixation 固定 T：Transition 转运 我院院前急救员与消防、高速巡警联合进行的事故抢救演习 一年内发生在唐山高速路交通伤 者收入我院共215例，其中ISS 16的多发伤者 25 例，施行控制 性手术15 例。在施行控制性手术 15中，全部为男性，年龄22-53岁 ，平均37岁。第二次手术时间18 h-30h，平均24.7h。第三次手术 时间150h-528h，平均339h。 谭 男性，31岁，主因货车相撞伤后30分钟急诊入院 ，入院诊断：严重多发性损伤（1）创伤性休克；（2） 胸部损伤：右肺挫伤，左侧第四肋骨折；（3）腹 部闭合性损伤：粉碎性肝破裂，脾破裂；（4）左 股骨干骨折；（5）左腓骨骨折；（6）左内踝骨折。在 迅速完成术前准备后，急行剖腹探查术：腹腔积血约 3000ml， 肝脏碎裂，脾脏裂伤约0.5cm。由于出血汹 涌，病人突然出现血压下降并心跳停止。于是不得不施 行心肺复苏后，暂时用止血纱布和明胶海绵填塞止血（ 暂时性控制填塞止血），简单缝合肝脏裂口，留置引流 ，关闭腹腔，术中共输血1600ml，输液4200ml，随 后重症监护室救治。经过综合治疗，病情稳定，于入院 后30小时再次剖腹行肝脏部分切除术，术后依然返回 ICU救治。于第二次手术后五天，由于引流管不畅，腹 腔大量积液，肠鸣音消失，随又第三次剖腹探查：见腹 腔有胆汁及渗出液约2000ml，清除腹腔液体，放置引 流管。术后经多方综合治疗使病人病情逐渐稳定。 谭X 男 28岁 肝碎裂、血气胸 、左粗隆下-股骨 上段粉碎性骨折 、创伤性休克 曾做了7次手术 、下了10根管道 ，输血3500毫升 . 已经痊愈出院 损伤控制性手术 （Damage control operation） 背景 “损伤控制”的理论最早并不是来源于医学领域 。它最早起源于美国海军，描述一艘舰船虽然 局部损坏却能维持任务完成航行的一种状态； 1894年Kus-netzof和Pensky首先使用纱布填 塞肝脏止血； Halsted于1913年对此进行了改进 ； 1935年Whipple等 报告胰腺壶腹部癌分期手 术，这是现代DCO（损伤控制性手术）的最早 实践。 20世纪70，80年代，麻醉、复苏、外科和危 重病医学领域得到了长足的发展。由于术中和 术后的良好设备以及充足的血源，对机体病理 生理变化了解得更为透彻。 创伤外科医师主张对多发伤患者首次就积极地 进行完全修复，同时也发现，虽然患者可能活 过初次手术，但很快会死于围手术期的并发症 如ARDS、全身炎症反应综合征(SIRS)、 MODS等。 这一客观现实迫使外科医师转变思维方式，开 始进行回顾性分析，并尽量找出一种可行的替 换方法。 1983年Stone等 对17例严重创伤患者经 采用早期简化手术、复苏、再次确定性手 术，12例生存；对照组14例患者经一次 性确定手术后，仅1例生存。这一里程碑 性报道发表后，创伤科医师在救治严重创 伤患者时开始主动地实施分期手术，并取 得满意疗效。 DCO理论几乎于2O世纪8O年代末期在世 界范围内同时得到发展，并逐步建立了 DCO的三阶段原则：初始简化手术、复苏 、确定性手术。 DCO既不同于常规手术，也不同于一般的 急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期 手术的理念。DCO包括采用简单可行、有 效而损伤较小的应急救命手术处理致命性 损伤，进一步复苏和计划分期手术处理非 致命性创伤。 目的 救命、保全伤肢； 控制污染； 避免生理潜能进行性耗竭； 为计划确定性手术赢得时机。 应用 最初的时候主要在危重濒死的腹部创伤患 者应用; 经过不断的发展，现在几乎涉及到了外科 各个学科; 除了创伤患者以外，还被应用在某些危重 疾病的治疗; 理论依据 过去20年来，创伤救治中一个问题变得越来越 明显，那就是在危重创伤患者如实施较长时间 和较大范围的手术，即使由熟练的外科医师来 进行，其结果也往往是糟糕的，患者往往在手 术中死亡。即使完成手术，也有极高的并发症 发生率。 躯干或肢体严重创伤常引起大出血，造成并发 症和死亡，这种创伤性失血的病理生理机制是 复杂的。 严重创伤大出血患者常出现致死三联征：即低 体温、代谢性酸中毒和消耗性凝血病，这也是 造成创伤治疗结局不良的一个主要原因，也是 提出DCO这一新概念的理论基础 酸中毒 低体温 凝血障碍 死亡 死亡三角死亡三角 代谢性酸中毒 持续低灌流细胞能量代谢 由需氧代谢转 换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积，代谢 性酸中毒。复苏后期乳酸廓清与氧输送量 和氧耗密切相关.Abramson等报告严重 创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关， 24h内乳酸廓清患者100生存；48h乳 酸廓清患者仅14生存率。 低体温 由于失血、体液复苏，体腔暴露热量丢失 增加，产热功能损害，严重创伤患者中心 温度往往降低,。Iuna等分析94例严重成 年创伤患者，入院时低体温占66。患者 低体温预后严重，Jurkovich等分析71例 严重创伤患者中心温度与死亡率关系证明 ，当中心温度从34降至32时，患者死 亡率从40升至100。低体温会使心律 失常，心搏出量减少，外周血管阻力增加 ，血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减少。 凝血机制紊乱 非机械性出血，低体温引起凝血酶、血小板量 减少和功能损害，部分促凝血酶原激活时间 (PTT)、凝血酶原时间(PT)增加，出血时间 (BT)延长；凝血因子、减少；血小板功能 损害，包括：血小板黏附、聚集、钙离子释放 、前列烷酸产物、血小板凝血酶受体复合物形 成等功能均受损害。纤溶系统活化，纤维蛋白 原裂解产物(FDP)增加。 适 应 证 大多数严重多发伤可按常规手术方式处理 ，并不需要采取DCO复苏计划再手术 模式处理。只有少数患者生理潜能临近或 已达极限，虽然技术上能达到创伤I期修 复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而 复杂的外科手术则超过患者生理潜能极限 ，必须采取DCO处理模式。 关于何时实施DCO目前主要有以下观点 ： 创伤类型 生理潜能耗竭参数 环境因素 创伤类型 高动能躯干钝性创伤； 多发性躯干穿透伤； 大血管伴多发脏器损伤； 体腔内致命性大出血； 复杂胸部心脏血管伤； 严重肝及肝周血管伤； 复杂胰十二指肠伤； 骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折。 生理潜能参数 Asensio 等认为： 1 pH7.20； 2 碱缺乏（BD）15mmol/L； 3 中心体温34； 4 血浆输入4000ml； 5 全血输入5000ml； 6 所有复苏输液量12000ml Rotondo等提出的标准是： pH值7.30； 躯体温度35； 复苏和手术时间合计90分钟； 出现凝血异常； 输血量2000ml红细胞 环境因素 战争时期，前线手术队面临战役进行中的 大量严重多发伤；严峻的战争环境；有限 的手术设备和术后治疗条件，常规实施救 命手术，保全伤肢、控制污染，以便平稳 、安全转运到后方医院做确定性手术。 临床上选择损伤控制处理，应结 合病人的具体情况，全面考虑及 时作出选择，决不可以仅仅依据 单一指标。 . DCO实施的步骤 严重创伤患者的急救，应从事发现场开始 ，由院前急救人员实施，包括给严重者保 温。 患者到达急诊室后，更应给予积极的 保温，对明显低体温的患者，还应静脉输 入温热的液体和血液。在复苏初期即应决 定做DCO，较在术中才决定采用这一方案 要好。 初期简化手术 ICU复苏 确定性手术 手术之前外科医师必须明确： （1）目前病人什么状态； （2）此次手术主要解决的问题是什么； （3）危重治疗协调方案制定； 手术操作主要采用简单易操作的办法控制 进一步损伤，其中最为主要的是止血和控 制腹腔内容物污染。 初期简化手术 控制出血 填塞 压迫 侧壁修补 结扎 初期简化手术 控制污染 胃肠修补 钳夹 造瘘 ICU复苏 纠正由于大失血和严重创伤导致的血 流动力学紊乱和通气障碍，纠正凝血病， 复温并给予充分的通气支持，使患者的生 理学状态恢复正常。 ICU复苏 恢复血容量 复温 纠正酸中毒 纠正凝血机制紊乱 恢复血容量 迅速输入晶体液12 L，全血，洗红细胞 ，使血细胞压积0.35； 右心室舒张末容积指数(EDVI)维持在90 120 ml，； 心脏指数(CI)3.5 Lmin； 混合静脉血氧饱和度(Sv02)0.65，动脉 血氧饱和度(Sa02 )0.94； 应用拟肾上腺能药物，增强心肌收缩力。 复温 维持室温 应用各种加热手段（电热毯，复 温输液装置）恢复体温 纠正酸中毒 扩容 提高动脉血氧分压 补充碳酸氢钠 纠正凝血紊乱 输入新鲜冰冻血浆和血小板 方法：洗红细胞5 IU， 新鲜冰冻血浆1 IU， 血小板5 IU。 监测：BT、PT、PTT恢复正常 Plt 10mg/L 此外，应用广谱抗生素预防和控制 感染；观察和预防并发症，如腔隙 综合征，遗漏损伤；加强器官功能 支持，防治多器官功能衰竭。复苏 成功后，患者生理潜能改善，及时 计划确定性手术。 确定性手术 经复苏治疗好转后，再次进入手术室，移除填 塞物和实施确定性的修复和重建手术。实施确 定性手术时必须全面探查，避免遗漏，同时应 仔细止血和精确完成脏器或血管的修复、重建 或切除手术。 对于少数需要在大医院处理的危重创伤患者， 可在基层医院实行第一和第二阶段，然后转入 大的创伤中心实行第三阶段的确定性手术。 腹腔间隙室综合征 （abdominal compartment syndrome） ACS的发生主要是由于腹腔内压力增 高引起的一系列全身性的病理生理变 化，以循环、呼吸系统以及肾等脏器 功能紊乱为主要表现。 腹内压升高常见的原因 严重的腹外伤采用填塞压迫处理 大量腹水或严重肠麻痹或复苏时输注 大量液体致肠壁水肿或腹壁顺应性下 降 张力过大的情况下强行缝合腹壁 病理生理改变 循环系统：心排出量下降，血压降低 肾功能：少尿或无尿，BUN、肌酐升高 呼吸系统：高碳酸血症、低氧血症 颅内压：颅内压升高，脑灌流量下降 诊断 有引起腹内压升高的病因存在 腹部膨隆、腹壁静脉怒张；循环系统 受损；肾功能受损；呼吸系统受损 膀胱内测压 35cmH2O 治疗 及时有效的行腹腔减压 注意防治再灌注综合征 减压后继续监测循环、呼吸、肾 功能、凝血、血气，并合理补液 。 腹腔减压 穿刺引流 手术减压 腹腔镜减压 血液过滤或促进肠蠕动 但应根据引起腹内压增高的原因，选择合 理的措施。 预后 术后ACS治疗困难，死亡率高，国外有报 道发现ACS而未行腹腔减压者全部死亡。 患者死因多为呼吸衰竭、肾功能衰竭，少 数死于心功能、肝功能衰竭。 ACS应重在预防