临床医学胶质瘤指南新旧对比课件

中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 中国中枢神经系统 恶性胶质瘤诊断和治疗共识 简 介 2012版：中国中枢神经系统胶质 瘤诊断和治疗指南，一是由恶性 胶质瘤扩展到所有的胶质瘤，二 是由共识升级为“指南” 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 2012版指南新增内容： 毛细胞型星形胶质瘤 胚胎发育不良性神经上皮瘤（DNET） 节细胞瘤 节细胞胶质瘤 WHO级胶质瘤（如弥漫性星形胶质瘤、少 突胶质瘤和室管膜瘤等） WHO级、级中的脑胶质瘤病、髓母细胞 瘤和幕上神经外胚叶瘤等 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 2012版：编写者增加了神经病理专家、神经影像学专家和康复专家 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 背 景 l胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病 的45% l根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，III和IV 级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且 恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（70%以上） l常规治疗（手术、放疗和化疗）的疗效不理想 Fuller GN, et al. Brain Pathol. 2007 Jul;17(3):304-7. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 胶质瘤治疗现状 国内对于恶性胶质瘤的治疗存在较大差异且不规范 众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗 立体定向放疗（刀、X刀等）被不恰当大量用于术后 神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤特异性化疗药物的了 解较少 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 恶性胶质瘤诊疗共识诞生 l脑胶质瘤的规范化治疗是当今提高治疗效果的重要措施 l中华医学会神经外科学会牵头，汇同来自影像学、病理学 、神经外科学、放射肿瘤学等领域的专家进行编撰 l2009年10月，出版了中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊断 和治疗共识 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 共识简介 l影像学诊断 l病理学诊断 l手术治疗 l放射治疗 l化学治疗 2012版：增加了“康复 ”和“处理原则”章节 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 影像学诊断 2012版：增加“低级别胶质瘤的影像学 特征及鉴别”，“高级别胶质瘤和胚胎性 肿瘤的影像学特征及鉴别” 2012版：详细描述了各类胶质瘤的影像 学特征及强烈推荐、推荐的检查方式 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 病理学诊断 强烈推荐：进进行IDH1/IDH2突变检测变检测 MGMT检测检测 ， 1p/19q 杂杂合性缺失。 反映了这这两年的转转化医学进进展 推荐：对对毛细细胞型星形细细胞瘤进进行 KIAA1549-BRAF融合基因检测检测 2012版：将WHO 分类（2007版） 进行表格化描述，使读者对神经上 皮肿瘤的病理学全貌有所认识。 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 中国中枢神经系统 恶性胶质瘤诊断和治疗共识 手术部分简介手术部分简介 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 手术目的 l安全前提下最大限度切除肿瘤 l降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有 利条件 l明确组织病理学诊断 l降低颅内压，缓解或改善神经功能障碍 2012版中增加了一 条即“筛选化疗药物 ” 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 手术预后相关因素 l肿瘤级别 l年龄 l术前神经功能状况 l肿瘤切除程度 l病灶部位和数量 l原发或复发 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 手术策略 最大范围安全切除肿瘤 适用条件：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和低 级别胶质瘤（WHO II） 切除原则：以最小组织和神经功能损伤获最大肿瘤切除 显微神经外科技术 以脑沟、脑回为边界 沿肿瘤边缘白质纤维束走向作解剖性切除 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 不能全切除者：肿瘤部分切除/活检，适用于 优势半球弥漫浸润性生长 病灶侵及双侧半球 老年患者（65岁） 术前神经功能状况较差（KPS10%，且脑水肿时必须再次手术去除植入物 l尚未在我国上市，还没有其对国人疗效和安全性的报道 1.Westphal M, et al. Neuro Oncol. 2003;5:79-88. 2.Whittle IR, et al. British Journal of Neurosurgery. 2003;17: 352-354. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 动脉用药和骨髓移植 l亚硝脲类药物动脉介入疗法 尚无大规模的随机对照研究结果支持，且费用和技术 要求高 l骨髓移植 尚无证据表明高剂量化疗时需要常规自体骨髓移植 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 基因标志物 MGMT 通过MGMT指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗 疗效，毒副反应耐受性好（IV级证据）2 尽快开展MGMT蛋白的免疫组化检测 1.Hegi ME, et al. N Engl J Med. 2005;352:997-1003. 2.张俊平，等.中华神经外科杂志. 2007;23:96-98. 2012版：明确了MGMT启动子甲 基化是预后因素而不是替莫唑胺化 疗的预测因素。 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 基因标志物 MGMT 启动子甲基化 MGMT启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲基 化的患者（级证据） 1 替莫唑胺同步放化疗在MGMT 启动子甲基化的患者中治疗效果更佳 无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效果 均优于单独放疗 尽快开展MGMT启动子甲基化PCR检查 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 临床研究：MGMT 启动子甲基化 可预测患者生存预后 Hegi ME, et al. N Engl J Med, 352: 997-1003, 2005 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 临床研究：无论MGMT 启动子是否甲基化 替莫唑胺同步放化疗均比单独放疗的疗效好 Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66. MGMT启动子甲基化MGMT启动子未甲基化 单独放疗泰道 同步放疗 中位 OS, 月:15.323.4 2 年生存率:23.9%48.9% 对数秩检验：P=0.004 单独放疗泰道同 步放疗 中位 OS, 月:11.812.6 2 年生存率:1.8%14.8% 对数秩检验：P=0.035 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 基因标志物 染色体1p 19q 对于间变性少突胶质细胞瘤和间变性少突-星形细胞 瘤，若有染色体1p 19q的联合缺失，则这些病人不 但对化疗敏感，生存期也显著延长 Cairncross JG, et al.J Natl Cancer Inst 1998;90:1473-9. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 l新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级） 放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6个周期的替莫唑 胺(150-200mg/m2, 5/28天)辅助化疗 l新诊断的间变性星形细胞瘤（WHO III级） 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物(PCV或ACNU方案) 新诊断恶性胶质瘤的化疗 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 化疗与放疗同步进行 l 2005年由Stupp等组织的一项大规模国际多中心RCT研究 EORTC26981：替莫唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单 纯放疗可延长病人中位生存时间2.5个月，同时2年生存者的比例提 高了16% (+级证据) 1 l 2009年Stupp等组织的EORCT26981研究跟踪随访5年结果：替莫 唑胺（TMZ）联合放疗+续贯辅助化疗较单纯放疗可持续延长患 者生存率，5年生存率为9.8% VS 1.9%（+级证据）2 1.Stupp R, et al. N Engl J Med. 2005;352:987-96. 2. Stupp R, et al. Lancet Oncology. 2009;10(5):459-66. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 TMZ同步放化疗疗显著延长患者的 无进展生存期 Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987 Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 TMZ同步放化疗疗显著延长患者总生存期 Stupp R et al. N Engl J Med 2005;352:987-996 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 5年随访结果 替莫唑唑胺同步放化疗疗+辅辅助化疗疗具有长期生存获益 Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66. TMZ同步放化疗+辅助化疗的2年、3年、4年、5年的生存率均显著优于单独放疗 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 复发恶性胶质瘤的化疗 既往未接受过化疗的患者： 多形性胶质母细胞瘤（WHO IV级） 放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d, 共6周) ，随后给予6 个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2, 5/28天)辅助化疗 间变性胶质瘤（WHO III级） 放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物 (PCV或ACNU方 案) 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 既往接受过化疗的患者 亚硝脲类药物方案或TMZ单药5/28天化疗后复发 肿瘤MGMT表达阳性： 不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+ VM-26） TMZ非标准方案化疗（DDP+TMZ）， 或小剂量单药TMZ持续方案 TMZ+CPT-11 （伊立替康） 肿瘤MGMT表达阴性： 既往未采用过的化疗方案 既往用过亚硝脲类药物方案者，给予TMZ单药5/28天常规方案 复发恶性胶质瘤的化疗 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 既往接受过化疗的患者： 非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5/28标准化疗后复发 肿瘤MGMT表达阳性： 既往未采用过的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药 5/28天化疗 DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案 肿瘤MGMT表达阴性： 既往未采用过的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案（如 ACNU+VM-26， PCV方案） TMZ单药5/28天方案 复发的恶性胶质瘤化疗 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 替莫唑胺标准方案(5 days / 28 days) 治疗复发GBM Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 l组织学证实 GBM l放疗 亚硝基 脲化疗失败 lKPS 评分 70 l无立体定向或 近距离放疗 （n=179） 替莫唑胺 200 mg/m2/天 或 150 mg/m2/天 6 个月无进 展生存期 甲基苄肼 150 mg/m2/天 或 125 mg/m2/天 随 机 化 研究设计 Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 替莫唑胺显著延长患者的生存期 l替莫唑胺和甲基苄肼组患者的6个月PFS分别为21%和8%。总无进展生存期结果支持替莫唑胺(风 险比为1.54；P=0.008)。 Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 替莫唑胺显著提高复发GBM患者的缓解率 Yung WKA, et al, British Journal of Cancer 2000;83(5):588-593. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 替莫唑胺剂量密度方案 （7 day on/ 7 day off） 治疗复发GBM的疗效和安全性评估 Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 研究设计 90例复发胶质瘤患者入组 （其中包括64例GBM、9例AA、2例AO 、9例LGG） TMZ 150mg/m2/d d 1-7, d 15-21,q28天 12个周期 主要研究终点: GBM患者的6个月无进展生存率、总体人群的毒性 Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 替莫唑胺剂量密度法的无进展生存率较高 Wick A, et al. J Clin Oncol 2007;25:3357-61. 中华医学会神经外科学分会 中华医学会放射肿瘤学分会 MGMT启动子甲基化未显著影响患者生存 MGMT启动子甲基化状态与PFS 无显著相关性（ P=0.22） MGMT启动子甲基化状 态 中位PFS6个月无进展生存率 MGMT启动子甲基化（ n=17） 27周52% MGMT启动子非