急性心力衰竭图文课件

急性左心衰竭 寒亭区人民医院 刘玉茂 概述 急性心力衰竭是由于某些原因使心脏排 血量显著急骤地降低，导致组织、器官灌 注不足和急性淤血的综合征，可分为急性 左心衰竭和右心衰竭，前者表现为肺淤血 、急性肺水肿、心源性休克等，后者多见 体循环淤血和低血压状态。 一、病因 1、心肌收缩、舒张功能障碍 2、心脏负荷过重 1、心肌收缩、舒张功能障碍 （1）心肌受损：如急性广泛性心肌梗塞、 急性弥漫性心肌炎、心肌病、创伤等导致 的心肌收缩单位减少。 （2）心肌功能降低：心肌缺血、炎症、肥 厚、某些药物如洋地黄中毒，负性肌力药 物、内环境紊乱如低血钾、低血糖、感染 性毒素等造成心肌收缩、舒张功能降低。 2、心脏负荷过重 （1）前负荷过重：见于主、肺动脉瓣二、三 尖瓣关闭不全，高动力循环状态，输液过多，急 性乳头肌障碍等造成心脏舒张末期容积过度增加 。 （2）后负荷过重：常见于高血压、主动脉瓣狭 窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺栓塞及血液粘 滞度增高等，造成心脏在收缩时所承受的阻抗异 常增加。 二、发病机理 （1）心室排血量下降 （2）充盈压升高 （3）外周阻力增高 （4）循环血容量增多 （5）心室扩大 （1） 心室排血量下降：心肌收缩力下降，舒张 功能障碍及心脏负荷的加重、导致了每博 输出量的降低及反射性心动过速，后者虽 对心输出量有一定程度的代偿，但总的心 输出量是降低的。 （2） 充盈压升高：由于心输出量降低，不能将 正常静脉系统回流的血液及时排出，造成 充盈压力明显升高、心脏前负荷增加、静 脉系统淤血。 （3） 外周阻力增高：心脏排血量下降，周围脏 器缺血，血中儿茶酚胺水平明显升高，动 脉及体循环血管床收缩，外周阻力增高。 （4） 循环血容量增多：肾脏灌注减少，肾小 球滤压降低，同时醛固酮分泌增多，造成 肾滤过减少和水钠重吸收增加、水钠潴留 、引发水肿。 （5） 心室扩大：心肌收缩力下降、充盈压升高 ，外周阻力增加以及循环血容量严重影响 了心室的功能，使心室末期容积增加，心 室扩大，瓣膜环亦扩大，加重了血液动力 学的改变。 临床表现 （1） 一般情况 （2）心脏表现 （3）体循环淤血 （4）急性肺水肿 （5）心源性休克 （6）心脏性猝死 （1） 一般情况 可有烦躁、精神恍惚、一过性黑朦及短 暂意识丧失等；脑循环障碍的表现；急性 左心衰常见动脉血压的一过性升高，然后 下降。急性右心衰竭常为低血压状态，多 伴有反射性心动过速。 （2）心脏表现 除原有的心脏病表现外，可有心脏浊音界 扩大，持续性心尖搏动，舒张期奔马律以 及功能性三尖瓣关闭不全所致的胸骨左缘3 、4肋间收缩期杂音，亦可见到继发于心力 衰竭的心律失常。 （3）体循环淤血 多由右心功能不全所致，可表现为颈静 脉怒胀，肝脏肿大、胀痛，肝颈静脉回流 征阳性，kussmaul征及紫绀等，有时可见 到收缩晚期的肝脏搏动、双下肢水肿，胸 膜积液及腹水等。 （4）急性肺水肿 为典型的急性左心衰竭的表现，常表现为 严重的呼吸困难、端坐呼吸、频繁咳嗽、 咳粉红色泡沫痰，查体可见三凹征，双肺 满布哮鸣音和湿罗音，尤以下垂部位为重 。 （5）心源性休克 常由严重的急性左心衰竭引起。见心源 性休克。 （6）心脏性猝死 是最严重的并发征。见心肺复苏节。 辅助检查 （1）x线检查 （2）心电图 （3）超声心动图 (4)血液动力学监测 （5）血气分析 （1）x线检查 胸片可见心脏影向两侧扩大，多为普遍性 增大，增大程度不一，肺血管正常或增宽 ，可有肺淤血表现，多呈头向化分布，常 伴胸腔积液，以右侧胸腔较多见，有时可 见kerley b、A线，为间质性水肿的表现， 肺门区附近肺野呈云雾状影的改变为肺泡 性肺水肿的表现。 （2）心电图 常见ptfv1负值变大。如果ptfv1小于等于0 、03mm.s较有意义，亦可见窦性心动过速 ，R振幅的改变，缺血性ST-T改变等，如果 前壁导联出现q波或呈左束枝阻滞的改变， 多提示射血分数下降。另外，可见到各种 心律失常，但无特异性。 （3）超声心动图 可见心脏各腔室扩大，瓣环扩大，瓣膜 返流等，心肌运动多普遍性减低。心功能 测定可对心肌收缩性，收缩时间，舒张性 等进行定量测量，根据相应的经验公式计 算出心功能的各个指标，如果CI（心脏指 数）小于等于2、4L/min/m2，LEVE小于等 于0、4多提示存在心力衰竭，超声心动图 是目前无创性评价心功能最有价值的手段 之一。 (4)血液动力学监测 多采用swan-ganz导管经大静脉插入，直接测量 腔静脉、右心房、右心室、肺动脉、肺毛细血管 嵌顿时的压力，血液的氧合状态，外周阻力的大 小等指标，如果PcWP （肺小动脉楔压）大于 18mmHg，CI正常，提示肺淤血；如果PcWP大于 30mmHg,CI在2、2-2、4L/（min.m2)时，可出现 肺水肿；如果PcWP大于18mmHg，CI小于2、0L/ （min.m2)时即出现心源性休克。 （5）血气分析 常见PaO2（动脉血氧分压）.SaO2(动脉 血氧饱和度）下降，PaO2升高，主要表现 为混合性缺氧和各种酸碱平衡紊乱。 诊断及鉴别诊断 1、诊断 根据有引起急性心力衰竭的病因，心率增 快，呼吸困难，静脉压升高，心腔扩大， 舒张期奔马律，PCWP升高，CI降低以及出 现急性肺水肿或心源性休克等易于作出诊 断。 2、鉴别诊断 （1）其他原因所致的肺水肿 （2）支气管哮喘 （3）急性肾功能衰竭 （4）急性心包填塞 （1）其他原因所致的肺水肿 二尖瓣病变、急性呼吸窘迫综合征、弥漫 性血管内凝血、肺损伤等均可并发急性肺 水肿、多有相关疾病的特征而无舒张期奔 马律等，可以鉴别。 （2）支气管哮喘 多有过敏史及反复发作史，冬春季节易发 作，多无心脏体征。X线表现为肺气肿而非 淤血或水肿。 （3）急性肾功能衰竭 多有肾实质性病变，少尿、氮质血症、全 身水肿、水电解质紊乱等，而无心脏表现 。 （4）急性心包填塞 可出现严重的静脉压升高或低排综合征， 但多无舒张期奔马律，查体可见心包积液 的典型体征，心电图上电压降低，ST段抬 高，超声心动图可见心包积液。 治疗 （1）体位 患者取半座位或坐位，双下肢下垂，能减 少静脉回流，减轻心脏的前负荷，同时使 膈肌下降，利于缓解呼吸困难和改善血流 的氧合状态，以急性右心衰竭为主时应取 平卧位，或在血容量充足的情况下取半卧 位，双下肢平放或稍抬高，有利于提高右 心室的充盈压，在心室功能不全时右室充 盈压是决定右心功能的关键性因素，提高 充盈压能明显改善右心功能。 （2）吸氧 应持续高流量吸氧，可经鼻导管吸入纯氧 ，湿化瓶内加入有机硅溶液或酒精溶液等 消泡剂。病情严重者应行气管插管，呼气 末正压通气，由于过高的呼气末正压可影 响静脉回流，增加右室后负荷，因此应尽 量维持在有效的最低水平（5-10cmH2o)， 单纯的急性右心衰竭不能采用呼气末正压 通气。 （3）吗啡 具有良好的镇静、镇痛作用，可抑制交感 神经系统，使动脉血管扩张。尤适用于急 性左心衰竭，或伴有高血压，急性前壁心 肌梗塞等。伴有严重的肺部疾病，中枢神 经系统疾病及急性右心衰竭时应谨慎应用 ，老年人的用量应减少，常用3-5mg缓慢静 脉注射，间隔15-30分钟可重复使用。 （4）呋塞米 可直接扩张血管，作用于肾小管袢，快速 利尿减轻心脏负荷，多用于急性左心衰竭 ，一般可给予20-60mg静脉注射，间隔1-2 小时可重复，反复使用可造成电解质大量 丢失，低渗性脱水，大剂量有耳毒性，应 予以注意。 （5）血管扩张剂 尤适用于伴有外周阻力增高的急性左心衰 竭，慎用于急性右心衰竭和血容量不足时 ，可直接扩张血管，减轻心脏的后负荷， 并反射性兴奋心脏，增加心排量。 a 硝普钠 为动、静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟 起效， 一般剂量为12、5-25ug/min滴入， 根据血压调整用量，维持收缩压在 100mmHg左右，对原有高血压者血压降低 幅度以不超过80mmHg为度，维持剂量为 50-100ug/min.硝普钠含有氰化物，用药时 间不宜连续超过24小时。 b硝酸甘油 可以10-160ug/min持续静脉滴注，根据血 压调节用量，本药可造成静脉系统的过度 扩张，仅适用于合并心肌缺血者，其他情 况尽量不用。 c酚托拉明 以0、1-1mg/(kg.min)持续静脉滴注，主 要扩张动脉系统并能兴奋心脏。 （6）氨茶碱 对心肌、呼吸肌均有正性肌力作用，亦可 扩张血管，还有一定的利尿作用，同时能 解除支气管痉挛，增加呼吸肌的抗疲劳程 度。用法：0、25g缓慢静脉注射，然后以1 -2mg/(kg.h)持续静脉滴注. (7)正性肌力药物 直接增加心肌的收缩力，改善心功能。 a洋地黄类药物 多用于心脏扩大、收缩功能不全者或合并 快速房颤者。慎用于合并高血压、肾功能 不全者。 西地兰0、2-0、4mg缓慢静脉注射，间隔2- 4小时可重复，毒毛旋花子甙k0、25-0、 5mg缓慢静脉注射，间隔2小时可重复。 b多巴胺 可激动D1D212及1 受体，降低外周血 管阻力，兴奋心脏，增加心输出量，大剂 量时可增加后负荷，多用于伴有低血压时 ，一般给予2-10ug/(kg.min),静脉滴注。 c多巴酚丁胺 主要激动1受体，对2受体亦有一定的兴 奋作用，可明显增加心输出量，改善肾功 能，降低左室充盈压和外周血管阻力，常 用于急性心肌梗塞后或心肌收缩力下降所 致的急性心力衰竭，一般给予2、5- 10ug/(kg.min)静脉滴注。 d氨力农 属磷酸二酯酶II抑制剂，可增加心肌收缩 力，降低左室充盈压和外周血管阻力，一 般可给予10-30ug/(kg.min)静脉滴注。 （8）扩容 主要用于右心梗塞后，血容量不足时或合 并低血压休克时，合并有急性左心衰竭时 补液时应慎重，过量过快补液有招致急性 肺水肿的危险。 （9）糖皮质激素 可对抗急性心力衰竭时严重的应急反应， 补充内源性肾上腺皮质激素的相对不足， 稳定细胞膜，减轻肺水肿，提高血糖，解 除小动脉痉挛，增强心肌收缩力。用