《眼科学精品教学》仁济医院视网膜病课件

视网膜病 祝丽娜 眼科 目的要求 l掌握视网膜病的病理改变特征 l掌握视网膜中央动脉栓塞的临床表现和急救处 理原则 l掌握视网膜脱离的概念和临床表现及治疗原则 熟悉几种视网膜病的临床表现及治疗原则 底片 视网膜的解剖 视网膜分层10层结构 色素上皮层 神经上皮层 脉络膜 玻璃体 视网膜血供特点 两个血供系统 l内核层以内-视网膜血 管 l其余外层-脉络膜血管 l黄斑中心凹无视网膜毛 细血管，其营养来自脉 络膜血管 血-视网膜屏障 blood-retina barrier l视网膜内屏障 -视网膜毛细血管内皮细胞间的闭合小带和壁内周细胞形成 l视网膜外屏障 -RPE和期间的闭合小带 任何屏障收到破坏，血浆等成分渗入神经上皮层，引起视网膜神经上皮 层水肿或脱离 血-视网膜屏障破坏的表现 1.视网膜水肿 细胞内水肿：视网膜动脉阻塞-视网膜急性缺血缺氧-内层细胞吸收水分而肿胀- 呈白色雾状混浊 细胞外水肿：血视网膜内屏障破坏-血管内血浆渗漏到神经上皮层内-眼底荧 光血管造影可见视网膜毛细血管荧光素渗漏 黄斑囊样水肿等 2.视网膜渗出 硬性渗出：血浆内的脂质或脂蛋白从视网膜血管渗出，沉积在视网膜内，呈黄色 颗粒或斑块状 棉絮斑：又称“软性渗出”该病变并非渗出，而是微动脉阻塞导致神经纤维层的微 小梗塞，呈形态不规则、大小不一、边界不清的棉絮状灰白色斑片 视网膜水肿 细胞内水肿 细胞外水肿 黄斑囊样水肿 视网膜渗出 硬性渗出 棉绒斑(软性渗出) 3.视网膜出血 深层出血：来自视网膜深层毛细血管，出血位于外丛状层与内核层之 间，呈暗红色的小圆点状静脉损害 浅层出血：为视网膜浅层毛细血管出血，位于神经纤维层。血液沿神 经纤维的走向排列，多呈线状、条状及火焰状，色较鲜红动脉损害 视网膜前出血：出血聚集于视网膜内界膜与玻璃体后界膜之间，多位 于眼底后极部。受重力的作用，血细胞下沉，多呈现为半月形或半球 形，有液平 玻璃体积血：来自视网膜新生血管的出血，或视网膜前出血突破内界 膜与玻璃体后界膜进入玻璃体 视网膜下出血：来自脉络膜新生血管或脉络膜毛细血管，易被误诊为 脉络膜肿瘤 视网膜出血 层出血 浅层出血 视网膜前出血 玻璃体积血 深 4.渗出性（浆液性）视网膜脱离 l视网膜外屏障受到破坏，来自脉络膜的血浆经RPE的损害 处渗漏入视网膜神经上皮下，液体积聚于神经上皮与RPE 层之间，形成局限性边界清晰的扁平盘状视网膜脱离 l如RPE屏障受到广泛破坏，则可引起显著的渗出性（浆液 性）视网膜脱离。 视网膜色素改变 lRPE在受到各种损伤（变性、炎症、缺血、外 伤等）后会发生萎缩、变性、 死亡及增生， 使眼底出现色素脱失、色素紊乱、色素沉着等 视网膜血管病变特点 1.管径变化： 因动脉痉挛或硬化而变细，管径比可达1：2或1：3；正常视网膜 动、静脉管径比为2：3（调整位置） 血管迂曲扩张； 某一段视网膜动脉或静脉管径可呈粗细不均表现。 2.视网膜动脉硬化（“铜丝”、“银丝”样）改变：动脉硬化时，管壁增厚 ，血管反光带增强变宽，管壁透明性下降，动脉呈现“铜丝”甚至“ 银丝”样改变。同时，由于动脉硬化，动静脉交叉处动脉对静脉产 生压迫，出现动静脉交叉压迫征（静脉偏向、静脉呈毛笔尖样变 细等）。 3.血管被鞘和白线状：血管被鞘多为管壁及管周炎性细胞浸润，血管 呈白线状改变提示管壁纤维化或闭塞。 4.异常血管：视网膜血管病变后期可出现侧支血管、动静脉短路（交 通）、脉络膜-视网膜血管吻合及视盘或视网膜新生血管。 视网膜血管改变 动脉改变 静脉改变 毛细血管改变 视网膜病的常见症状 l视力下降 l眼前飞蚊 l眼前闪光 l视野缺损 l视物变形 l小视症 l夜盲 l色觉异常 视网膜病检查方法 直接眼底检查 电生理荧光血管造影OCT 间接眼底检查裂隙灯前置镜眼底检查 视网膜动脉阻塞 从颈总动脉到视网膜内微动脉之间任何部位的阻塞都会引 起相应区的视网膜缺血 l中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion， CRAO） l分支动脉阻塞 l毛细血管前小动脉阻塞 l眼缺血综合征 中央动脉阻塞（CRAO） l病因 动脉粥样硬化- 血栓形成 视网膜中央动脉痉挛 视网膜中央动脉周围炎 CRA外部压迫：如青光眼、视盘埋藏性玻璃疣、眼眶创伤、球后肿瘤 或出血压迫等 栓子栓塞：约20%40%的CRAO眼视网膜动脉系统内可查见栓子 （下鼻甲或球后注射泼尼松） 临床表现 l症状 无痛性视力突然丧失-光感 （90%的CRAO眼初诊视力在指数至光感之间 ） 先兆症状 一过性黑朦 l体征 相对性瞳孔传入障碍（直接迟 钝或消失，间接存在） 视网膜弥漫性乳白色混浊水肿 黄斑区樱桃红斑 动脉管径狭窄或粗细不均 （可出现节段性血柱） 视盘色淡 边界模糊（数周后） 诊断与预后 l诊断 l症状+体征+FFA FFA:动脉充盈时间延长，阻 塞的血管无荧光灌注 l预后 l一般较差 4-6小时 l 25%的急性CRAO睫状视 网膜动脉运气好 l视力 64%-73%鼻上颞下象限 l裂孔在脱离视网膜灰白色背景下呈红色 l无晶状体眼、人工晶状体眼或慢性下方RD眼视网膜裂孔 不易发现 l先天性脉络膜缺损患眼裂孔多在缺损区边缘 治疗 l原则 手术封闭裂孔,解除牵引 要点是术前术中查清所有裂孔，并进行 准确定位 l方法 激光封闭 手术：巩膜外垫压术、巩膜环扎术， 复杂病例选择玻璃体切除手术 l预后 手术成功率90%以上 视力恢复取决于黄斑脱离情况 视网膜母细胞瘤 retinoblastoma l恶性肿瘤 90% 3岁前 双眼 30%-35% l病因 遗传型 发病早 多为双侧 易发第二恶性肿瘤 非遗传型 发病晚 多为单侧 少有第二恶性肿 瘤 临床表现 l症状 白瞳症 50% 斜视 20% 红痛 少见 l体征 眼内期 青光眼期 眼外期 l特殊表现 三侧性RB 第二恶性肿瘤 自发性消退 诊断 l临床表现+影像学检查( 超声波 CT MRI) l鉴别诊断 Costs病 转移性眼内炎 永存性原始玻璃体增生 症 早产儿视网膜病变 治疗 l原则 先挽救生命 后考虑眼球和视力 l方法 激光 冷冻 眼球摘除 手术+化疗/放疗 小结 视网膜的基本病理 水肿 渗出 出血 细胞内 细胞外 硬性 软性 深层出血 浅层出血 前出血 玻璃体积血 视网膜血管阻塞 动脉阻塞 静脉阻塞 中央动脉阻塞 分支动脉阻塞 中央静脉阻塞 分支静脉阻塞 黄斑病 中浆 AMD 视网膜脱离 病因 治疗原则 视网膜母细胞瘤 白瞳