乔中国2型糖尿病防治指南解读课件

中国2型糖尿病防治指南解读 邛崃市中医医院.乔文波 项目背景 人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率 和糖尿病患者数快速增长。 据IDF统计，2000年全球有糖尿病患者1.51亿,目前全球有 糖尿病患者2.85亿，且正以每年新发700万患者的速度猛 涨，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病,2030年将 有近5.00亿人患糖尿病. 亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快 的国家是中国、印度等发展中国家。 Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006 糖尿病正在全球逐渐蔓延开来 基因易感性 糖耐量正常糖耐量受损糖尿病 胰岛素抵抗 环境 胰岛素脉冲样 分泌受损 第一时相胰岛素反 应缺失 细胞衰减 期 细胞缺失 潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5 T2DM的发展进程 T2DM进程是B细胞功能进行性下降的过程 新诊断糖尿病时 B细胞功能较之后 时期好 -12-10-8-6-4-20246 0 20 40 60 80 100 诊断 病程(年) B细胞功能 (%) UKPDS16.Diabetes 1995;44:1249-1258 IDF在2006年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行 动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认 知和重视 2006年12月20联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议 11月14日世界糖尿病日更改为“联合国糖尿病日” 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u 2型糖尿病的流行病学 u 糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u 低血糖 u 慢性并发症 u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u2型糖尿病的流行病学 u 糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u 低血糖 u 慢性并发症 u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 我国几次糖尿病流行病学调查情况 1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 惊人的数字！ 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患 病率已达8%左右,亦即每12个成人中就有一人 患糖尿病 按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者 101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每 小时有新发糖尿病患者115人 近10年，我国糖尿病发展趋势迅猛 80年代初 1% 2002年 2.6% 2007年 8% 糖尿病患病率 2007中国2型糖尿病防治指南 中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15 目前 ? 最新的数据！ v2007-2008年以糖尿病学会为首发起了15省市，包 括我国东、西、南、北、中部地区、20岁以上人 群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学 抽样、一步法OGTT筛查，样本量达4万人，显示 ：糖尿病患病率增长到11.7%,糖尿病前期(ADA现 称为糖尿病风险增加状态)患病率15.2%。 v不干预治疗，每年以10%的速度发展为糖尿病， 从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖 类型占新发糖尿病的40% 总糖尿病患病率 (Panel A) 和糖尿病前期 (Panel C) 初步的、年龄标化的总糖尿病和糖尿病前期患病率见 Panels B和 D. NEJM 2010,362;1090-1101 中国20岁以上成人糖尿病和糖尿病前期的患病率 9.7 15. 5 强大后备军 IDF（2010年3月数据）预测2030年 糖尿病患者将达五亿人 Due to the new study, we expect the projected estimates of the number of people with diabetes in the year 2030 will be close to half a billion. 往事不堪回首? 我国糖尿病的流行特点（1） 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点（2） 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 在18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%，农村为1.8%。 中国居民营养与健康现状，卫生部，2004 Zhang B et al. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456. 0 10 20 30 40 50 60 并发症 百分比 (%) 31.5 39.7 51.1 41.8 9.3 17.3 25.1 下肢血管病变 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 高血压 冠心病 心血管疾病 针对中国2型糖尿病患者并发症统计的回顾性研究 1991-2000年 中国糖尿病患者并发症的发病率高 N = 3469 中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大 在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！ 有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！ 有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！ 并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变 外周神经 病变 无 并发症者 每年人均直 接医疗费用 (元) 488062425519849126471090255663726 陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41 如不采取控制措施， 糖尿病将给中国居民健 康带来重要威胁 2型糖尿病（8590%） 1型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病 我国糖尿病的流行特点（3） 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料 中国居民营养与健康现状，卫生部，2004 我国糖尿病的流行特点（4） 1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的 糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48% 我国糖尿病的流行特点（5） 表型特点 肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白种人超过30kg/m2 胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰 竭 糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以 上，明显高于当地的白种人 环境因素 膳食结构改变，总热量过剩 生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化 我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁 糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果） 中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u 2型糖尿病的流行病学 u糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u 低血糖 u 慢性并发症 u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 糖代谢的分类 WHO 1999 FBG2hPBG 正常血糖（NGR）1.5mg/dL，女性 1.4mg/dL 或肾小球滤过率6.5% 3个月后HbA1c6.5% 3个月后HbA1c6.5% 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u 2型糖尿病的流行病学 u 糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u糖尿病的特殊情况 u 低血糖 u 慢性并发症 u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 老年糖尿病 指年龄60岁的糖尿病患者(西方65岁)，包括60 岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。 老年糖尿病的特点 绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿 病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型 糖尿病和IGT的患病率为 10%20% 多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其 他疾病检查血糖或尿糖时发现 部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗 综合征，心、脑血管意外以及视力改变等 老年糖尿病 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u 2型糖尿病的流行病学 u 糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u低血糖 u 慢性并发症 u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量 ，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进 餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准 备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应 避免酗酒和空腹饮酒。 低血糖是血糖达标的最大障碍 发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%） 5 4 3 2 1 0 03691215 随机化后时间（年） 强化组 常规组 研究期间HbA1C 水平(%) 100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 1011121314 低血糖发作次数/100 病人年 强化组 常规组 UKPDS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病) 1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853. 强化血糖控制增加低血糖发生风险 严重低血糖人数/年（%） 传统治疗强化治疗 英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率 Diabetes Care. 2001; 24(8): 1342-7. 降糖药物与低血糖 抗高血糖药：双胍类：二甲双胍 单独应用不引起 低血糖 噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列 酮 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 降血糖药：磺脲类 可能引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈 D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈 胰岛素 低血糖的可能诱因和对策 糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L 临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关 交感神经兴奋症状(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮 肤感觉异常等 ) 中枢神经症状 ( 如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 ) 老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状 低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量 ，谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进 餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准 备 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应 避免酗酒和空腹饮酒 低血糖的诊治流程 怀疑低血糖时立即测定血 糖水平，以明确诊断；无 法测定血糖时暂按低血糖 处理 意识清楚者意识障碍者 口服15-20g糖类食 品(葡萄糖为佳) 给予50%葡萄糖液 20ml静推,或胰高血 糖素0.5mg-1mg, 肌注 每15分钟监测血糖一次 血糖3.9 mmol/L, 再给予15g葡萄糖口 服 血糖在3.9mmol/L以 上，但距离下一次 就餐时间在一个小 时以上，给予含淀 粉或蛋白质食物 血糖仍3.0mmol/l, 继续给予50%葡萄 糖60ml 低血糖恢复: 了解发生低血糖的原因,调整用药 。可使用动态血糖监测。 注意低血糖症诱发的心、脑血管 疾病,监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测 ，以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿 病急救卡。儿童或老年患者的家 属要进行相关培训 低血糖恢复: 了解发生低血糖的原因,调整用药 。可使用动态血糖监测。 注意低血糖症诱发的心、脑血管 疾病,监测生命体征 建议患者经常进行自我血糖监测 ，以避免低血糖再次发生 对患者实施糖尿病教育,携带糖尿 病急救卡。儿童或老年患者的家 属要进行相关培训 中国2型糖尿病防治指南主要内容 u 糖尿病的流行病学 u 糖尿病的诊断与分型 u 糖尿病的管理 u 糖尿病的治疗 u 糖尿病的特殊情况 u 低血糖 u慢性并发症 u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 糖尿病慢性并发症： 糖尿病患者大血管病变患病率高 患病率 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 19912000年全国住院糖尿病患者慢性 并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51. 与空腹血糖相比 餐后血糖与心血管危险关系更为密切 Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817) 空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正 2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 全因死亡心血管死亡 55 性别 男 女 BMI (kg/m2) 30 60岁或BMI 35kg/m2的人群效果差 11314453163二甲双胍 715948516165生活方式干预 60455925443530352030 年龄 (岁)BMI (kg/m2) 与安慰剂相比,糖尿病发病危险下降 (%)干预 重点筛查人群 年龄 45 岁者，特别是45岁伴超重(BMI 24) 年龄小于 45 岁，伴有其他危险因素者 肥胖 (BMI 28) 2 型糖尿病者的一级亲属 高危种族 有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史 高血压(血压140/90mmHg) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L) 糖耐量受损及/或空腹血糖受损史 2 型糖尿病的三级预防 一级预防：预防2型糖尿病的发生 在一般人群中宣传 2 型糖尿病的防治知识 在重点人群中开展 2 型糖尿病筛查 二级预防：预防糖尿病并发症 尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂 紊乱、肥胖和吸烟等危险因素 三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低残废率和 死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量 糖尿病治疗误区 误区之一：治疗糖尿病只要按时服用降糖药就没问题。大 部分有高血压病的患者都清楚，在服用降压药的同时，需 要定期监测血压，以调整用药的剂量与时间。糖尿病的治 疗也是如此，血糖的控制是终身的，一般情况下，当糖尿 病患者在医生的指导下，将血糖控制到了一个理想的水平 之后，血糖有时会因某些情况而出现波动，尤其是在某些 特殊的情况时（如较严重的感染、精神压力以及运动过量 、进食减少等），血糖可能会出现过高或过低的现象，因 此，要求我们在按时服药的同时，还需定期监测血糖的变 化，在医生的指导下注意生活方式及用药规律，长期稳定 地控制好血糖。 糖尿病治疗误区 误区之二：口服降糖药饭前、饭后服都一样，漏服一次没 关系。目前运用于临床的口服降糖药有多种，不同的降糖 药有不同的作用机理和作用环节，每种药物有着不同的服 用时间，而不能统统饭前或饭后服用。否则，一方面达不 到应有的降糖效果；另一方面，又可能造成低血糖的发生 。常用的需在饭前服用的药物有磺脲类药物（如美吡达、 达美康等）；需与第一口饭同时服用的药物为糖苷酶 类（如拜唐苹等）；双胍类药物（如二甲双胍、格华止等 ）为克服胃肠道反应可在进餐时或饭后服用；噻唑烷二酮 类（如文迪雅）等则可酌情选用服用时间。降糖药物治疗 方案一旦经医生拟定之后，就应长期坚持，血糖控制好或 进餐少时酌情减量，那种认为降糖药漏服一次、两次没关 系的想法是错误的。如果实在因特殊的原因而漏服，也不 必过于紧张，更不应想当然地补服或加服，而可以考虑监 测一下当时的血糖水平，再酌情处理。 糖尿病治疗误区 误区之三：口服降糖药会损害肝脏和肾脏，能不用就不用 。部分降糖药确实可以引起肝脏转氨酶的升高以及胆汁淤 积性黄疸，但总体来说口服降糖药对肝肾功能的影响不大 ，况且人的肝脏和肾脏有着强大的解毒、排毒功能，所以 担心因降糖药损肝、损肾而不敢用药实在没有必要。糖尿 病患者在初次就诊时，医生往往会对病人的肝肾功能进行 系统的检查，再根据每位患者的具体情况选择合适的药物 ，并建议患者进行定期的肝肾功能检查。这样一来临床上 真正因降糖药物出现严重肝肾功能损害的病例，可以说是 极其少见的。 糖尿病治疗误区 误区之四：只要能降血糖，用哪一种药都行。对 于降糖药物的选择，医生会根据患者的具体病情 ，考虑单独或多种药物的联合治疗。并非只要能 降糖，用哪一种药都可以。因某些药物，如磺脲 类药物，虽能有效控制血糖，但在治疗后13年 左右可能会失效，称继发性磺脲类药物失效。为 避免失效，应适时地交替使用不同药物。如病情 未能控制，还需加用其他药物治疗，甚至改用胰 岛素。 糖尿病治疗误区 误区之五：胰岛素是“毒品”，一旦使