传染病学课件流行性乙型脑炎

章丘市人民医院感染科 袭 晓 冰 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis BEpidemic Encephalitis B 一、概述 流行性乙型脑炎简称乙脑,是以脑实质 炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病 。 经由蚊虫传播,多为夏秋季流行。 临床上以高热意识障碍抽搐病理 反射及脑膜刺激征为特征。重者伴有中枢性 呼吸衰竭。 病死率高,部分可遗有严重后遗症。 病原体 乙脑病毒属于虫媒病毒乙组的黄病毒科黄病 毒属，是一种嗜神经病毒。 形态 呈球形，直径约4050nm。核心：单股正链 RNA，外有脂蛋白包膜。E蛋白是主要抗原成分，形 成表面抗原决定簇，具有血凝活性和中和活性。 抵抗力 不强，不耐热，对化学消毒剂敏感，但对低温 和干燥有较强的抵抗力。冰冻干燥法4冰箱里可 保存数年。 二、病原学 培养 可在鸡胚猴肾细胞中生长繁殖。 抗原性 稳定。 感染后可产生补体结合抗体中和抗体血凝抑 制抗体，有助于诊断和流行病学调查。 二、病原学 乙脑是一种人畜共患的自然疫源性疾病。 人和动物都可成为传染源。如猪、马 羊 驴、牛和狗、鸭、鹅、鸡、蝙蝠等。 猪作为主要传染源。 三、流行病学 传染源 蚊虫叮咬而传播。 传播蚊种为：库蚊、伊蚊和按蚊的某些种。 三带喙库蚊是主要传播媒介。 蚊虫是本病的长期储存宿主，造成蚊-动 物-蚊的不断循环。被感染的候鸟蠛蠓 蝙蝠也 是长期储存宿主。 （二） 传播途径 越冬蚊 蚊 仔猪 易感者 人群对乙脑病毒普遍易感。 感染后多数隐性感染。显性发病与隐性感 染之比为1：300-2000。 感染后可产生持久的免疫力，再次发病者 极为少见。 10岁以下（2-6岁）儿童多见。 近年发病减少，成人和老年人发病相对增 加。 （三） 人群易感性 流行地区：东南亚和西太平洋地区。 流行特点：高度散发。 流行季节：80- 90集中在7、8、9三个月 。 （四） 流行特征 四、发病机制与病理解剖 带乙脑病毒的蚊叮咬人 乙脑病毒 人体（在单核 吞噬细胞内繁殖） 血流血流 病毒血症病毒血症 通过血脑屏障通过血脑屏障 不侵犯神经系统不侵犯神经系统 中枢神经系统中枢神经系统 脑炎脑炎 隐性感染 病毒对神经组织直接侵袭有关：致神经细 胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。 与免疫性损伤有关:当体液免疫诱导的特异 性IgM抗体与病毒抗原结合后，在脑实质和血管 壁上沉积，激活补体系统和细胞免疫，引起免疫 攻击，形成附壁血栓，致脑组织损伤和坏死。 （一） 发病机制 乙脑的病变范围较广，可累及脑及脊 髓，但以大脑皮层、基底核及视丘最为严 重，部位越低，病变越轻。 肉眼观察：软脑膜有充血、水肿和出血。 （二） 病理改变 1、神经细胞变性、坏死：细胞肿胀，尼氏 小体消失，细胞质内空泡形成，核偏位。 2、软化灶形成：灶性神经细胞坏死液化 形成镂空筛网状软化灶。 3、血管变化和炎症反应：血管扩张充血 液体渗出脑水肿形成。以淋巴细胞单核 细胞浆细胞为主的细胞侵润，形成血管套。 4、胶质细胞增生：小胶质细胞增生明显， 形成小胶质细胞结节。 镜检： 潜伏期：4-21日，一般10-14日 典型的临床经过分为4期 初期： 病初1-3天。 起病急，发热，1-2天内达39-40，持续不降。 伴头痛、呕吐、精神倦怠、食欲差和嗜睡。可有 神志淡漠、颈强直和抽搐。 五、临床表现 1、 高热 T达40以上，一般持续7-10天，重者可达3周。 体温越高，热程越长，则病情越重。 、意识障碍： 嗜睡、谵妄、昏迷定向力障碍。 神志不清多发生于病后第3-8天，早可发生于第 1-2天，通常持续1周，重者可达1个月以上。 昏迷深浅，热程长短与病情严重性及预后有关。 （二） 极期： 初期症状加重，病程4-10天。表现为： 3. 惊厥或抽搐： 由于高热、脑实质炎症及脑水肿所致。 均伴有意识障碍。 多于病程第2-5天，出现小抽搐全身抽搐强 直性痉挛。 长时间或频繁抽搐，导致发绀脑缺氧脑水肿 ，呼吸暂停。 （二） 极期： 初期症状加重，病程4-10天。表现为： 4、 呼吸衰竭： 主要为中枢性呼吸衰竭 由于脑实质炎症 缺氧 脑水肿 颅内压增高 脑 疝 低血钠脑病引起。其中脑实质炎症，延脑呼吸 中枢为主因。多见于重型患者。表现呼吸节律不规 则和幅度不均匀。 出现脑疝：尚有面色苍白 剧烈头痛、呕吐、血压 升高 脉搏减慢 瞳孔改变 反复抽搐。(颞叶钩 回疝：患侧瞳孔先小后大，患侧上眼睑下垂 眼球 外斜，对侧肢体肌力减弱或消失，病理征阳性。枕 骨大孔疝：眼球固定 瞳孔散大 对光反射消失 上肢内旋 下肢伸直强直)。 外周性呼吸衰竭 多由于脊髓病变致呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物 阻塞引起。呼吸先快后慢，呼吸节律整齐。 混合性：指中枢及外周呼吸衰竭同时存在。 高热抽搐和呼吸衰竭 是乙脑极期的严重症状；三者互为因果，互相影 响，呼吸衰竭是导致死亡的主要原因。 多在病程10日内出现。 常有浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失。 呈上神经元性瘫，病理征阳性，出现脑膜刺激征 。 可有颅神经损伤或自主神经功能紊乱。 6 、循环衰竭 血压下降 脉搏细速 休克 胃肠道出血。 5、其他神经系统症状和体征 极期过后，体温逐渐下降，神经精神症状 逐渐好转，一般于2周左右可完全恢复。 重症病人可有持续性低热多汗失眠 痴呆失语吞咽困难肢体强直性痉挛不 自主运动癫闲样发作等恢复期症状。经积极 治疗大多6个月恢复。6个月后仍不恢复者，为 后遗症期。 （三） 恢复期 约5%-20%的重症病人。 主要有失语肢体瘫痪意识障碍精神 失常痴呆。 癫痫后遗症可持续终生。 （四）后遗症期 临床类型（附表） 轻型 普通型 重型 极重型 体温 38-39 39-40 40 40 神志 清楚 欠清 不清 不清 抽搐 无 偶有 反复或持续 反复或持续性 强烈抽搐 意识 轻度嗜睡 昏睡或浅昏迷 昏迷 深昏迷 脑膜刺 不明显 明显 浅消失 迅速中枢性呼 激征 深亢进后消失 吸衰竭及脑疝 病程 约 1周 约7-14天 2周以上 极期死亡 后遗症 无 无 部分有 严重 （一） 血象 WBC总数增加 可达l020109/L N：80以上 。 （二） 脑脊液 压力增高 外观无色透明或微混 白细胞计数：50- 500lO6/L 早中性为主 氯化物：正常 糖：正常或偏高 蛋白质：稍升高 六、实验室检查 血清学检查 1、特异性IgM抗体测定：病后3-4天出现，2周达高 峰。脑脊液早可在1-2天出现。方法： 酶联免疫吸附试验(ELISA)； 间接免疫荧光法 2-巯基乙醇（2-ME）耐性试验 可作早期诊断用。 血清学检查 2、补体结合试验：用作回顾性诊断 流行病学调查 。 3、血凝抑制试验：易出现假阳性，双份血清，呈4 倍高才有意义。 4、中和试验：2个月后效价最高，持续515年，仅 用作流行病学调查。 病原学检查 、病毒分离：一周内死亡的病例，脑组织可分离到 病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。 、病毒抗原及核酸检查：在组织血液及其他体液中 可通过直接免疫荧光法或聚合酶链反应检测到病毒抗 原或特异性核酸。 七、并发症 支气管肺炎 肺不张 败血症 尿路感染 褥疮 上消 化道大出血。 1、流行病学资料：有严格的季节性，10岁以下 儿童多见。 2、临床表现：起病急，高热，伴头痛、呕吐、 意识障碍，抽搐，病理反射及脑膜刺激征等。 八、诊断及诊断依据 3、实验室检查：血WBC、N、脑脊液压力均升 高， 白细胞计数： 50- 500lO6/L ，糖和氯化物 正常，蛋白质稍增高，血清特异性抗体 IgM（+）。 九 鉴别诊断 1 中毒型痢疾：发生在夏秋季，儿童多见，但 该病症更急24小时内出现高热 抽搐 昏迷 感染 性休克，无脑膜刺激征。脑脊液正常。大便镜检可 见大量脓细胞 红细胞，培养到痢疾杆菌。 乙脑 化脑 结脑 起病情况 急、高热急 有原发病灶 缓，低热1-2W后 昏迷多见 （中耳炎、肺炎等） 出现NS症状 流行季节 7-9月 无季节性 无季节性 皮肤粘膜 无 部分有出血点 无 WBC 增高 明显增高 正常或稍高 CSF外观 澄清 混浊 毛玻璃状 细胞数 500以下 数千以上多核为主 500以下单核为主 糖 正常 明显减少 减少 氯化物 正常 明显减少 明显减少 蛋白 轻度升高 明显升高 明显升高 涂片 无 致病菌 抗酸杆菌 其他 血清学 培养 胸片、PPD 常见中枢神经系统感染的鉴别、 、其他病毒性脑炎：可有单纯疱疹病毒 肠 病毒腮腺炎病毒。 本病重型及爆发型病死率在20以上，死 亡病例均发生在极期，主要因中枢性呼吸衰竭所 致，存活者可有程度不等的后遗症。 十、预后 十一、治疗 目前无特效抗病毒药物，对症支持治疗，重点处 理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状。细心护理， 降低病死率和减少后遗症的发生。 1.病室隔离，防蚊、降低室温，控制室温30度 以下。注意昏迷病人的护理。 2.饮食营养 注意水电解质平衡，流质饮食, 热量每日不低于35-40卡/kg，昏迷病人鼻饲。 3.补液 重症者应静脉补液,每日约1500- 2000ml，小儿50-80ml/kg,酌情补钾，纠正酸 中毒。 （一） 一般治疗 1、 高热： 降温 ：以物理降温为主。 药物降温 少量安乃近滴鼻，防止药物过量出汗 引起循环衰竭。 高热伴抽搐给亚冬眠疗法：氯丙嗪，异丙嗪0.5 1mgkg次 im q4-6h一次 ，疗程3-5天。保 持呼吸道通畅。 （二） 对症治疗把好三关 2、 惊厥或抽搐 去除病因，镇静解痉。 脑水肿所致脱水，20%甘露醇，每次1- 2g/kg,每4-6小时重复使用。 高热降温 脑实质病变镇静剂。地西泮。成人每次10- 20mg,小儿每次0.1-0.3mg/kg(每次不超过 10mg),im或iv。水合氯醛鼻饲或灌肠，亚冬眠疗 法。巴比妥钠预防抽搐，成人每次0.1-0.2g,儿 童5-8mg/kg。 3、 呼吸衰竭 吸氧。 呼吸道分泌物阻塞者吸痰保持呼吸道通畅。必 要时雾化吸入稀化痰液，气管插管或气管切开建 立人工气道。 脑水肿所致者用脱水剂治疗。 中枢呼吸衰竭应用呼吸兴奋剂 首选洛贝林成人每次3-6mg，儿童每次0.15- 0.2mg/kg、im或ivdip。尼可刹米，成人每次 0.375-0.75mg，儿童每次5-10mg/kg。利他林、 回苏灵。 改善微循环 使用血管扩张剂可改善微循环 减轻脑水肿 降低颅内压 解除脑血管痉挛 兴奋呼吸中枢 。 东莨菪碱 山莨菪碱（6542）。应用1-5天。 纳络酮是特异性吗啡受体拮抗剂，有退热 解 痉 纠正呼吸衰竭 神志转清。 4、循环衰竭 根据情况补充血容量。 5、肾上腺皮质激素的使用 有争议。根据具体情