成都市手足口病重症病例诊疗方案课件

2013年7月1日 成都市手足口病重症病例诊疗方案 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，尤其是EV71病毒 感染，重症病例多，病情凶险，病死率高。按照卫生部手足口病 诊疗指南（2010年版），肠道病毒71型（EV71）感染重症病 例临床救治专家共识（2011年版），为加强手足口病重症病例的 医疗救治，减少手足口病患儿的死亡，特制订成都市手足口病重 症病例诊疗方案（试行稿），供医疗机构和医务人员参考使用。 一、临床分期 根据发病机制和临床表现，将手足口病分为5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部 位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症 状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期 病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经 系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛 、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、 脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎 改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于 手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可 能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认 为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼 吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周 血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口 病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的 关键。 第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰 竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多 发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别 患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体 ，持续血压降低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁 抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依 赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗 留神经系统后遗症状。 二、重症病例早期识别 （一）出现下列指标提示可能为手足口病第2期： 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、惊跳、肢体抖动 ;年长儿可出现头痛，脑膜刺激征可阳性；脑脊液检查正常或 为无菌性脑膜炎改变。一旦出现呕吐，提示可能向第3期发展 。 2.循环系统表现：心率增快、血压正常或轻度增高，肢端 循环凉或稍凉（毛细血管再充盈时间正常）。 3.呼吸系统表现：呼吸次数可正常或稍增快，呼吸节律正 常。 4.反复发热，常规退热效果不佳。 5.外周血WBC计数常增高，除外其它感染因素。 6.血糖可增高。 7.年龄：6月-7岁，1-3岁多见。 三、重症病例治疗 （一）手足口病第2期： 甘露醇应用降低颅内高压，20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次）， q4-8h，20-30min快速静脉注射，渐减量，共3-5天。 适当控制液体入量，在脱水降颅压的同时限制液体摄入，给予 生理需要量60-80 ml/（kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给 予，即2.5-3.3 ml/（kgh），注意维持血压稳定。 对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应 用丙种球蛋白1.0g /kg天，连续应用1-2天。 血压升高可酌情应用血管活性药物米力农。米力农负荷量50- 75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超过72小 时。 密切观察呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为 危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 （二）手足口病第3期： 应收入ICU治疗。合理应用甘露醇、速尿，及时应用血管活性药物米力 农以阻断交感神经兴奋性，同时降低血压和心率，米力农用法、用量同第2 期。 血压持续明显增高，在应用米力农同时可加用酚妥拉明1-20g/（ kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量 ，逐渐调整至合适剂量。 给予氧疗，若呼吸明显增快或节律不规则可给予呼吸机辅助通气以呼 吸支持。 应用丙种球蛋白1.0 g/（kgd），连续应用2天（1-2天）。 糖皮质激素应用：地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）或甲基泼尼松龙1-2mg/（ kgd）或氢化可的松3-5 mg/（kgd），共2-5天。 在无循环障碍的情况下限制液体摄入，给予不大于60 ml/（kgd）（脱 水剂不计算在内），建议匀速给予，即不大于2.5 ml/（kgh）。 在有循环障碍（肢端凉、皮肤见大理石花纹、毛细血管再充盈时间2 秒、血压正常或增高）的情况下，酌情扩容，参照肠道病毒71型（EV71） 感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）。 （三）手足口病第4期： 应收入ICU治疗。在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机。机械 通气模式:常用压力控制通气，也可选用其他模式。不宜频繁吸痰。 有循环衰竭（肢端凉、皮肤见大理石花纹、毛细血管再充盈时间 2秒、血压降低）存在时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏， 30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容，仍不能纠正 者给予胶体液输注，液体复苏同时应用血管活性药物：可给予多巴胺 （5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、肾上腺素（ 0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g /kgmin）等。儿茶酚 胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP ）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。第4期使用 IVIG的疗效有限。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12- 24g /kg负荷剂量静注，而后以0.1g /kgmin维持）、血管加压素（ 每4小时静脉缓慢注射20g /kg，用药时间视血流动力学改善情况而 定）等。 附件1 儿童严重高血压定义 年龄 血压 106110118118 舒张压(mmHg) 8284 附件2 各年龄小儿脉搏、呼吸（次/分） 年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏 新生儿40-45120-1401:3 1岁30-40110-1301:3-1:4 1-3岁25-30100-1201:3-1:4 4-7岁20-2580-1001:4 8-14岁18-2070-901:4 机械通气指征： 1.呼吸急促、减慢或节律改变； 2.气道分泌物呈淡红色或血性； 3.短期内肺部出现湿性啰音； 4.胸部X线检查提示肺部渗出性病变； 5.脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（ PaO2）明显下降； 6.频繁抽搐伴深度昏迷； 7.面色苍白、紫绀；血压下降。 机械通气参数调节： 有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数：吸入氧 浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参 数可根据病情变化及时调高与降低。 1.发热 2.手、足、口、臀等部位出疹 3.疱疹性咽峡炎 神经系统受累期（2期）心肺功能衰竭前期（3期）心肺功能衰竭期（4期） 门诊治疗 1观察精神情况、呼吸、脉搏、四 肢皮温 2对症治疗（物理或药物降温等） 3告知家长观察要点，病情变化随 诊。 4. 如出现反复发热、精神差、嗜睡 、易惊、肢体抖动等表现，要警惕 向2期发展。 ICU治疗 主要辅助检查： 1.血常规、血糖 、血生化 2.脑脊液检查 3.动脉血气分析 4.胸部X线检查 5.超声心动图（有条件） 6.脑脊髓CT或核MRI （有条件） 主要治疗： 1.氧疗/呼吸支持 2.适量补液 3.脱水降颅压 4.应用血管活性药物米力农、多 巴酚丁胺 等 5.酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激 素 监护： 1.密切注意生命体征 2.有创监测 （有条件） 住院治疗 主要辅助检查： 1.血常规、血糖 2.脑脊液检查 3.胸部X线检查 4.超声心动图（建议） 5.脑脊髓CT或MRI检查 （建议） 主要治疗： 1.对症支持治疗 2.脱水降颅压 3.必要时吸氧 4.部分患儿需丙种球蛋白治疗 监护：生命体征 如出现呕吐、心动过速，血压增高， 肢端循环凉，呼吸快或不规则，血糖 升高等表现，要警惕向3期发展。 手足口出疹期（1期） 1.精神差、嗜睡、易惊、烦躁、 肢体抖动、急性肢体无力、颈 项强直等神经系统症状 2.脑脊液为无菌性脑膜炎改变 1.心动过速、呼吸增快、发绀、 出冷汗、四肢发凉、皮肤花 纹、高血压 2.外周血WBC升高 3.血糖升高 1.肺水肿/肺出血 2.低血压/休克 3.频繁抽搐、严重意识障碍、中 枢性呼吸循环衰竭 ICU治疗 主要辅助检查： 同心肺功能衰竭前期 主要治疗： 1.机械通气/呼吸道管理 2.液体疗法 3.应用血管活性药物，酌情应用丙 种球蛋白、糖皮质激素 4.脏器功能支持 5.并发症处理 6.体外膜氧合（有条件） 监护： 1.密切注意生命体征 2.有创监测 （有条件） 恢复期（5期） 建议在当地定点医疗机构住院治疗 建议当地定点医疗机构住院治疗，如有 向3期发展倾向，请转市级定点医院（成 都市公卫中心/华西附二院）治疗或请会 诊。 建议就地治疗，请市级定点医院会 诊 建议转成都市公卫中心/华西附二院 治疗，如评估转运风险大就地治疗 并请市级定点医院会诊 附件2 成都市手足口病临床处置流程图（试行稿） 手足口病病例转诊填报表 1.姓名： 性别： 年龄： 住址： 家长姓名： 家长联系电话： 2.简要病史： 3.流行病学史： 4.诊疗经过（是否应用地塞米松、速尿、甘露醇、静脉用人免疫球蛋白及输 入液体总量）： 5.交接时病人的情况： T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg SPO2