柯根杰糖尿病视网膜病变课件

糖尿病性视网膜病变 (Diabetic Retinopathy, DRP) 诊治新进展 安徽省立医院眼科 柯根杰 * * 1 1 DateDate 2 2 DateDate 3 3 DateDate 4 4 DateDate 5 5 DateDate 6 6 DateDate 7 7 DateDate 8 8 DateDate 9 9 DateDate1010 概述 糖尿病性视网膜病变是最常见的视 网膜血管病，由糖尿病引起相关性 盲主要由糖尿病视网膜病变造成。 20年以上型糖尿病99%发生 DRP，型糖尿病60%以上有 DRP。 DateDate1111 病因 (机制不明) : 高血糖症生理生化改变视 网膜毛细血管病理改变：周细胞减 少、基底膜增厚、毛细血管腔减小 、毛细血管内皮屏障（血视网膜内 屏障）失代偿。 DateDate1212 眼底表现： 视网膜毛细血管的病变 微动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒 斑、静脉串珠改变、 视网膜内微循环异常（IRMA）、黄斑水肿； DateDate1313 眼底表现： 广泛、长期缺血引起视网膜或视 盘新生血管(NVE 、NVD)，视网膜前 出血、玻璃体积血及牵拉性视网膜脱 离；糖尿病性视神经病变。 DateDate1414 DRP国际新分类（临床）法 程度 散瞳眼底所见 期 无明显视网膜病变 无异常 期 轻度非增生DRP 仅有微动脉瘤 （国内原分类法1期） DateDate1515 期 中度非增生DRP 比仅有微动脉瘤重但比重度者轻。 期 重度非增生DRP 有以下任何一个特点，但无增生 性病变的体征: 4 4个象限每一个都有个象限每一个都有2020个以上的视网膜内个以上的视网膜内 出血出血 2 2个以上象限有确定的静脉串珠状改变个以上象限有确定的静脉串珠状改变 1 1个以上象限有明确的个以上象限有明确的IRMAIRMA DateDate1616 程 度 期增生性DRP 散瞳眼底所见有以下一散瞳眼底所见有以下一 种或更多种情况：种或更多种情况： a a、新生血管（、新生血管（NVNV）; ; b b、玻璃体积血、玻璃体积血; ; c c、视网膜前出血、视网膜前出血 DateDate1717 前3期是相对的低危险度 后 2 期为高危险度 第4期有高度的危险发展为增生性DRP DateDate1818 二、糖尿病黄斑水肿（DME）国际临床分类 程度 散瞳眼底所见 无明显DME 后极部无明显的视网膜增厚或硬性渗出 轻度 有些视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心 中度 视网膜增厚或硬性渗出趋向但没有累及中心 重度 视网膜增厚或硬性渗出累及黄斑中心 有明显DME DateDate1919 糖尿病性视网膜病变的并发症 一、视网膜脱离 糖尿病性视网膜脱离情况复杂，仅用直、 间接检眼镜很难分辨玻璃体和视网膜之间 的关系。必需用多种检查方法如超、三 面镜、等。有时甚至手术时才能弄 清。 DateDate2020 二、新生血管性青光眼 并不是一个独立的病，而是许多缺血性视 网膜病变所产生的后果。这些病的共同特点 是视网膜毛细血管大量闭塞致视网膜缺血缺 氧，诱发一系列新生血管生长因子形成和活 跃，导致眼内新生血管形成。 DateDate2121 新生血管性青光眼的特征除了视网膜、视 乳头新生血管外，虹膜和房角也有新生血管 生长。 在新生血管性青光眼患者中，糖尿病性视 网膜病变占、，视网膜静脉阻塞占 、，颈动脉阻塞占、。 DateDate2222 治疗原则： 糖尿病患者应定期眼科会诊，尤其是 眼底检查的重要性，至少每年23次 全面眼科检查。 包括眼前节:虹膜、晶状体； 眼后节 :玻璃体、视网膜等。 必要时行眼底荧光血管造影（FFA）检查 。 DateDate2323 何时行荧光血管造影 (FFA)? 期及以上糖尿病性视网膜病变应行 FFA检查 DateDate2424 一控制血糖和血压 糖尿病性视网膜病变药物治疗 许多作者报道糖尿病性视网膜病变发展 的危险因素与血糖控制不良、血压增高、 合并肾病、高血酯、病程长短、遗传基因 、吸烟等因素有关。 多元回归分析显示糖化血红蛋白增高是 产生糖尿病性视网膜病变的唯一危险因素 。血糖增高不仅与有关，与视力预后 也有密切关系。DateDate2525 但应注意血糖不应降低太快。有作者指 出在个月内降低糖化血红蛋白应低于 。如果降低太快可导致进展加快。 因视网膜长期适应高血糖环境，突然降 低血糖，原来减少血流量的视网膜血管不能 适应突然降低的低血糖改变，导致视网膜血 管自主能力降低而加重病情使发展 DateDate2626 许多报告指出，血压增高可使糖尿病性 视网膜病变发生率增高，视网膜病变发展加 快，视力丧失增加。 故控制血压至正常水平对控制视网膜病 变的发展至关重要。 DateDate2727 严格控制血糖 可降低DRP和DME的危险与进展： 长期控制血糖水平，可降低糖尿病性视网 膜病变的发生与发展，长期稳定控制血糖能 减缓糖尿病视网膜病变的进展，但是，短时 间内快速降低血糖可能使糖尿病性视网膜病 变加重，因血糖水平下降后视网膜血流量减 少，而视网膜血流自主调节能力改善较慢， 而导致视网膜缺血加重。 DateDate2828 l改善视网膜毛细血管微循环药物： 导升明、递法明、怡开等； l控制高血压、高血脂； l治疗全身合并症。 DateDate2929 视网膜光凝：疗效肯定 何时行激光治疗? 非增生性糖尿病视网膜病变，行黄 斑区格栅样光凝可减轻和治疗黄斑水 肿。 期及期（增生期）糖尿病视网 膜病变应急时施行广泛的全视网膜光 凝（PRP）。 DateDate3030 激光治疗是目前治疗糖尿病性视网膜病 变肯定有效的方法。在的不同阶段应选 择不同的方法进行激光治疗，才能取得较好 的效果。 DateDate3131 各种激光的优缺点和选择 每一种激光由于其波长不同均有各自的 优缺点。了解每种波长激光的性能有助于 选择适当的激光治疗以得到最好的效果。 1氩激光 为双色氩激光即蓝色光和绿色光。蓝色光 波长为488.Onm，绿色光波长为514 5nm。这种混合光主要产生70为蓝色的 电磁波。以往最常用于全视网膜光凝的治 疗。 DateDate3232 近年来的实践表明蓝光作为黄斑病的 治疗不理想，可被黄斑叶黄素吸收而造成视 网膜灼伤。而蓝光散射也较多，可被附近非 治疗区视网膜吸收而损伤。故现在常用氩绿 激光。 DateDate3333 氩绿激光 优点： (1 )很少产生色差，穿透力比蓝光强。 (2)穿过叶黄素高。故黄斑中心凹神经纤维不易 受损治疗后荧光造影易观察，可连续治疗， 缺点：作用达到视网膜色素上皮细胞层故用于治疗 视网膜下新生血管不如黄光。 DateDate3434 n氪黄激光 波长5682nm 优点： (1)可被血红蛋白和视网膜色素上皮细胞高度吸收。 (2)高度穿过浑浊的屈光间质。故可穿过浑浊的和核 硬化的晶状体。 (3)可穿过叶黄素。 (4)很少在视网膜产生散射和折射。 (5)治疗后黄斑瘢痕形成少。 故最适合于治疗黄斑病变如黄斑水肿、血管瘤、 视网膜和脉络膜的新生血管等。 DateDate3535 缺点： (1)最大能量低。 (2)被玻璃体内色素和血液高度吸收。 (3)被表浅视网膜血管和出血高度吸收，故不 适合于治疗视网膜出血多的患者。 DateDate3636 3氪红激光 波长6471nm可到达脉络膜 毛细血管层。 优点： (1)可高度穿过黄斑叶黄素故不产生黄斑视网膜 损伤。 (2)可高度穿过浑浊的和核硬化的晶状体，故不 会加重白内障形成。 (3)不被血红蛋白吸收故可穿过中等量的玻璃体 出血和视网膜血管及出血。 DateDate3737 (4)可高度穿过浑浊的视网膜下液体。 (5)氪红激光散射少故不损伤治疗区以外的视网膜。 (6)由于红激光作用部位深，故很少产生视网膜前 膜或加重视网膜玻璃体的牵拉， 故氪红激光最适合于治疗脉络膜新生血管和视网 膜出血多的视网膜血管病 DateDate3838 缺点： (1)由于氪红激光不被血红蛋白吸收故它自己 的光源不能止血。 (2)因它作用部位深故光凝斑不易看见。容易 治疗过量而导致脉络膜出血和色素过度增生 。 (3)由于激光到达部位深有时产生疼痛。少数 患者需作球后麻醉。 (4)不能封闭视网膜表层新生血管。 DateDate3939 4倍频掺钕钇铝石榴石激光(Fd-Nd：YAG)波长 532nm 比氩绿激光长，比氪黄激光短，属绿激 光或黄绿激光。具有氩绿激光相似的特性。 故适应证与氩绿激光相同。但穿透力比氩绿 激光强。为固体激光更经久耐用。 DateDate4040 5半导体激光(DiodeLaser) 波长810nm 优点： ( 1 )发出的红外波长穿透力强可穿过核性白内 （）可穿过血液不被血红蛋白吸引。 （）为红色光，对眼无亮光刺激，患者易于合作 。 （）治疗效果与氩绿激光相差无几。 （）激光器体积小、寿命长、经济实用。 可用于治疗黄斑水肿，也可用于全视网膜 光凝。但不能作为首选。 DateDate4141 缺点： （1）因作用位置深，可产生疼痛。 （2）因位置深，光凝斑不易看清，光凝量不 易掌握，容易过量。 DateDate4242 糖尿病性黄斑病变激光治疗 适应证: n 视力严重下降的原因是黄斑水肿和 囊样黄斑水肿。黄斑水肿为激光治疗的适 应证。 n 缺血性病变一般不作光凝。 n 增生性黄斑病变常由视盘和附近的视网 膜增生膜或新生血管膜增生而形成，不适 合作光凝。 n作局灶光凝或格栅光凝 DateDate4343 治疗对象： 、视力、虽有黄斑水肿，暂不作光凝 。 观察个月，视力下降时再作。 、视力下降至、，弥漫性黄斑水肿应 作 光凝。 、原则上，黄斑局部水肿应光凝，成功率 高。 DateDate4444 局灶或焦点光凝 目的：封闭黄斑局部渗漏 方法：可用氩绿激光、倍频532激光、氪黄激 光、或半导体激光。激光应作在黄斑中心 无血管区之外。即距黄斑中心至少300um 或23DD之外。激光参考值：光斑大小： 近黄斑中心用小光斑，以lOOum为宜。中 心500um以外或成簇的微血管瘤用200 300um光斑；时间：00501秒；输出 功率：100300mW，以微血管瘤发暗或 发白，镜下呈淡灰色 DateDate4545 (3)注意事项： 避免误伤黄斑中心凹和避免在出血斑上 作光凝。 黄斑区光凝不宜过大，否则易引起黄斑 出血 或Bruch膜破裂，或黄斑前膜形成。 DateDate4646 格栅或改良格栅光凝(grid photocoagulation 目的：主要用于治疗黄斑弥漫渗漏所引起的 水 肿。 方法：在黄斑中心500um以外，即距黄斑中 心2DD以外的任何部位作C形或环形光凝。 C形光凝为围绕黄斑区作光凝只留乳斑区不 作光凝。环形光凝为围绕黄斑区作环形光凝 即乳斑区有渗漏也可在乳斑区作少量光凝. 如果患者需同时作全视网膜光凝，则可格栅 光凝和象限光凝同时进行 DateDate4747 格栅光凝 呈形 DateDate4848 (3)光凝参考值：光斑以100300um为宜。 光斑之间距离至少间隔一个光斑直径。时间 以0.050.1秒，功率以呈淡灰色即可。 (4)注意事项：光凝斑不能作在距视盘边缘 500um之内。避免用大能量高密度的光斑 。改良格栅光凝即在黄斑区作象限格栅光凝 加上局部光凝。 DateDate4949 (三) 追踪观察 激光后2周检查视力，如果不 断进步则暂不再作光凝。如观察311周黄 斑水肿不消退，视力低于05，可考虑再 作荧光血管造影，以确定水肿部位，再次作 激光治疗。通常不再作格栅光凝，以后发现 何处水肿则在该处作局部光凝即可。 DateDate5050 (四) 黄斑水肿光凝效果 大部分患者激光治疗 后黄斑水肿减轻或消退，视力进步。也有部 分患者水肿坚持。如Dastur观察84例DR患 者分为两组，第一组为BDR有黄斑水肿共 60例120只眼；第二组为PDR有黄斑水肿共 24例48只眼。每组一眼治疗另一眼作对照 。用氩绿激光治疗。 DateDate5151 糖尿病性视网膜病变激光治疗- -全视网膜光凝 适应证：增生前期和增生期的患者。 光凝机制： （1）局部光凝视网膜内微血管瘤和扩张的毛 细血管使之闭塞，以减少视网膜渗出和水肿 。 (2)光凝破坏了视网膜外层，特别是耗氧量高 的光感受器细胞和视网膜色素上皮细胞，从 而降低了视网膜外层的新陈代谢和耗氧量， 使视网膜内层得到更多的营养和氧供给。 DateDate5252 (3)光凝使视网膜变薄，使原来只供应视网膜 外层的脉络膜血管内的氧更容易扩散进入内 层视网膜，使视网膜内层氧分压增高，以改 善视网膜内层的新陈代谢和氧供给。 (4)光凝使视网膜小动脉收缩和扩张的小静脉 和毛细血管收缩和闭塞，从而减少血管渗漏 ，使视网膜渗出和水肿减轻。 DateDate5353 (5)光凝封闭了大片无灌注区使视网膜缺血 得以改善，从而减少因缺血而诱导的新生血 管生长因子如VEGF、bFGF、IGF-1等的分泌 。减少新生血管形成和使新生血管消退。 DateDate5454 3光凝方法 可用氩绿激光、氪黄绿激光 、氪红激光、倍频532激光或半导体激光等 。分34次作完。术式可用三面镜先作颞 下象限(图1-84)，然后依次作鼻下、颞上和 鼻上象限。先作下方光凝以免万一因新生血 管出血而看不清下方视网膜。如同时有黄斑 水肿则同时作格栅光凝(图1-8-5)，每隔57 天作一次 DateDate5555 也可用全视网膜镜先作后极部，围绕乳斑 区作数圈光凝，以后再分次完成其他部位光 凝。分34次完激光参考值：光斑大小 ：黄斑周围用100300um；赤道部至周边 部用300500um。光斑之间间隔一个光斑 直径。时间：根据屈光间质和视网膜色素多 少确定，一般用01-02秒。有白内障或 视网膜水肿重者时间需要适当延长。 DateDate5656 输出功率：以光凝斑呈较强灰白色为宜 即2 3级光凝斑。参考值300500mW。激光 斑数量：每次作300400点为宜。总数在 15002500点。视光斑大小而定。光斑大 者数量少，光斑小者数量多。有视盘新生血 管者激光斑不宜少于2000点。光斑部位： 在视盘周围1-15DD范围内和黄斑拱环内 不作激光 DateDate5757 4效果 根据报告大多数患者全视网膜光凝 后可使视网膜水肿消退，渗出吸收，新生血 管消退(图18-6a，b)(图1-8-7a，b)或缩小 ，玻璃体出血减少。视力进步和保持不变。 但也有部分患者继续恶化。增生前期的治疗 效果比增生期的效果好。 DateDate5858 (1) PRP后视力情况：大多数作者观察PRP后 视力进步或不变。有报告观察95例PDR患者 在激光后追踪一年，70的患者视力进步 或稳定。但不能完全免除视力降低的可能性 。美国ETDRS治疗组中，仍有10的治疗眼 中心视力减少14行。 DateDate5959 (2)后新生血管情况：大多数可全部 消退。从不等。 （）不同激光治疗效果比较：氩激光、氪 激光、半导体激光和染料激光无明显差异。 无论何种波长激光作视网膜全光凝的效果无 差异。 （4）不同激光强度的效果比较：经比较后 认为不应用高强度的激光输出功率进行治疗 ，以防并发症的发生。 DateDate6060 （5）不同激光点数的效果比较：经实验证明 ，对有斩生血管的患者激光数量必需作够。 （6）的远期效果：决定于多种因 素。仅从单因素分析，激光治疗者至少可保 持良好视力年。 （7）象限光凝：仅一个象限有小新生血管者 也可作象限光凝或加散点光凝。 DateDate6161 期 先作颞下 象限光凝， 激光斑沿 大血管均 匀分布 DateDate6262 期合 并黄斑水肿 同时作格栅 光凝和象限 光凝 DateDate6363 视网膜局部 无灌注区有 小的新生血 管芽 DateDate6464 全视网膜光 凝后病变消 失 DateDate6565 DateDate6666 激光光凝的并发症和注意事项 、黄斑水肿加重：有加重黄斑水 肿的可能。黄斑附近一次光凝点数太多或 过于集中也可导致黄斑水肿。 、损伤黄斑中心凹：黄斑水肿者，中心 凹标志不明显，应随时校对中心凹的位置 ，以免误伤。并嘱患者治疗时勿转动眼球 。 DateDate6767 、光凝斑进行性扩大：光凝数月或数年后 ，光凝斑色素上皮萎缩进行性扩大。故靠近 中心凹周围避免用大能量光凝。 、视网膜下新生血管形成：在黄斑区和视 网膜周边部作光凝时，应避免用的 小光斑、高能量以免导致膜破裂 ，致脉络膜新生血管从受损的膜 经视网膜色素上皮进入视网膜下形成视网膜 下新生血管。 DateDate6868 、视网膜脱离：继发性浆液性、牵拉性和 原发性脱离都可发生。应避免一次光凝点数 太多、能量过强。 、睫状体和脉络膜脱离：光凝后天可自 然消失。 、脉络膜血肿：为一少见并发症。对长期 服用抗凝剂者光凝时要特别注意。 DateDate6969 、玻璃体出血：在新生血管上用强光凝可 导致新生血管破裂而引起视网膜或玻璃体出 血。 、虹膜损伤：瞳孔小，作周边光凝时易伤 及瞳孔括约肌，引起虹膜炎。 、晶状体损伤：如晶体上有色素，可吸 引激光能量产生局部混浊。 DateDate7070 、视野缺损：由于神经纤维层受损或小 动脉受损所致。因大光斑、长时间、强光凝 损伤视网膜全层所致。氩激光可被出血吸收 ，也可致神经纤维受损。应避免在视网膜出 血处光凝，也应避免在旧光凝斑上再作光凝 。光凝斑总数在点者， 有视野缺损。 点者有、视野改变。 DateDate7171 糖尿病性视网膜病变的手术治疗 期严重并发症如大量玻璃体出血 、及牵拉性视网膜脱离常需手术治疗，尽 管手术难度大，并发症多，视力预后差， 仍挽救了部分患者的视力，不失为近代医 学划时代的进展。 DateDate7272 手术治疗：玻璃体切除术 期需进行玻璃体视网膜手术和眼内激 光光凝，甚至眼内填充长效物质如：惰性气 体、硅油等。术后随访需复查眼底荧光血管 造影（FFA），必要时补充激光以阻止视网 膜病变进展。 DateDate7373 玻切术的适应证及时机(?) 、不易吸收的玻璃体出血：至少一个月以 上不吸收者才施行手术。对于型患者，玻 璃体出血个月考虑手术，如未作过全视网 膜光凝者，应提早手术。 、合并视网膜裂孔：玻切术，解除裂孔周 围的牵拉。 、视盘或其周围视网膜受到牵拉：视盘受 牵拉后，神经纤维变长，轴浆流下降，血流 下降引起视力下降，早期手术解除牵引， 视力可得到改善。 DateDate7474 、黄斑牵引：视力进步性下降至、以 下时，应考虑手术解除牵引。 、浓密的黄斑前出血：很难完全吸收，时 久呈纤维膜，对视力损害极大，应考虑手术 解除之。 、进行性纤维血管增生：切除玻璃体皮质 后，纤维血管膜增生可退行。 、持续而明显的黄斑水肿或伴有脂性渗出 。 DateDate7575 视网膜静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变 鉴别 主题词： “糖尿病引起的视网膜病变以静脉改变为主 高血压引起的视网膜病变以动脉改变为主” DateDate7676 视网膜静脉阻塞 RVO(CRVO、BEVO) 糖尿病性视网膜病变 DR 共同征候： 1.出血： 以深层的斑、点状出血为主；RVO 可有浅 表的火焰状出血。 2.渗出： 硬性脂质渗出物。 3.棉绒斑：灰白色斑快状棉绒斑。 DateDate7777 4.微动脉瘤与视网膜内微血管病变（intraretinal microangiopathy,IRMA）：多量毛细血管局限性扩张 所形成的微动脉瘤和毛细血管无灌注区周 围的IRMA。 5.毛细血管闭塞区：成片或散在的毛细血 管闭塞所造成的荧光素无灌注区。 DateDate7878 6.新生血管：视网膜大面积缺血视网膜 和视盘的新生血管、虹膜新生血管、前房 角新生血管视网膜出血或玻璃体积血、 增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、牵拉 性视网膜脱离(TRD)、新生血管性青光眼 (NVG