易损病人与pci手术策略及安全性评估神州海德向小平课件

易损病人与PCI手术策略 及安全性评估 万峰心血管专家联盟常务理事心血管内科组首席专家 北京市第六医院 神州海德向小平 1 易损患者指近期易发生心脏事件的人。对易损患者的筛 选评估及治疗能减少心脏事件的发生。传统的危险评估 方案如Framingham计分等有助于远期预后的评估，不 足以预告近期事件。 由于易损患者是基于斑块、血液或心肌的易损性而易发 生心脏事件，因此提出新的危险评估方针，该方针根据 易损斑块/动脉、易损血液和易损心肌这三项提出一个易 损累积指数，期望能量化地计算近期发生心血管事件的 危险。 2 1、易损斑块 2、易损血管 3、易损血液 4、易损心肌 3 易损斑块 易损斑块指易于发生血栓的斑块或迅速进展成为罪犯病 变的斑块，包括易破裂的斑块（占70%）、易糜烂的斑 块、内有出血、钙化结节的斑块以及重度狭窄的斑块。 4 “罪犯”病变与易损斑块 介入 脏病学把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为“罪犯”斑 块，而不论其组织病理学特征如何。 20世纪70年代以后，临床医生一直致力于探索慢性动脉 粥样硬化转变为急性冠脉综合征的机制。 随着对这一病理生理过程及其发生机制的深入了解，我 们用“易损”来描述那些引起大多数临床冠脉事件的斑块 。 5 易损斑块的主要标志 活动性炎症：诊断方法有温度图、显影剂强化MRI、氟 脱氧葡萄糖PET等； 薄帽、大脂核：诊断方法包括OCT、IVUS、MRI、血管 镜、近红外光谱和射频IVUS分析等； 内皮剥脱：诊断方法有血管镜、免疫闪烁法、OCT、显 像剂强化MRI和SPECT； 裂隙：可能用于此的诊断方法有：OCT、高分辨率IVUS 、血管镜和MRI； 重度狭窄（狭窄90%）：目前的标准检查方法是侵入 性X光血管影像，供选用的无创方法有多排CT、MRI和 电子束断层扫描。 6 易损斑块的次要标志 表浅钙化结节：可供选用的诊断方法有：OCT、IVUS、 EBCT、多层螺旋CT和MRI； 黄色（血管镜下）：可用于此的诊断技术有血管镜和跨 导管比色法； 斑块内出血：诊断方法有NIR分光镜、组织多普勒方法 、血管内MRI； 内皮功能不良：诊断方法有内皮依赖的冠脉扩张和血流 介导的肱动脉超声图； 扩张性（正性）重构：MRI和CT可能提供诊断。 7 易损斑块的识别方法 目前对于易损斑块的识别可以采用有创和无创两种检测 方 法。 其中有创检查包括血管内超声(US)、血管镜、光学相 干断层扫描(OCT)、温度描记法、分光镜检查、血管内 核磁其振等。 无创的方法只有核磁共振(MRI)和CT。 8 有创方法 1、血管内超声(IVUS)： 显示血管壁结构的断层影象，因此可以允许对管腔 狭窄和血管重塑进行精确评估。在ACS时，US可以 看到“罪犯”病变的形态(斑块的破裂、血栓形成等)。 US可以发现血管壁向外(正性)重塑，这是ACS时“罪 犯”病变的特征之一；一项前瞻性研究显示，血管造影无 明显异常但可能导致ACS的病变有大的偏心斑块。同时 ，发生ACS的病变中，有60%有外向性重塑。 9 血管外/血管内境界 内腔/斑块境界 IVUS像 10 US弹性成像法检测易损斑块的特异性为89，敏感 性为88。初步临床应用表明，使用该技术可以区分富 含脂肪和富含纤维的组织。超声相关的伪像(如表面钙化 导致的声影)可能会限制对血管壁构成的进一步分析。 11 2、血管镜 ： 冠脉内血管镜可以直接观察斑块有无裂隙、溃疡、表 面血栓等；也可以观察斑块的颜色 通常血管镜下黄色的 斑块提示高浓度胆固醇晶体透过薄的纤维帽的表现，通常 认为与ACS的发展相关。但进行血管镜需要相对无血流 区，通常是采用阻塞近端血管或不断盐水冲刷来完成，这 些会产生一定的并发症；而且对斑块的描述存在一定的主 观性，分辨率较低，不能对斑块内的结构进行准确的描 述，且应用比较复杂。 12 3、光学连贯断层扫描(OCT)： OCT是一项新的成像技术，采用红外线光源作 用于血管壁产生的光学回声以产生血管的高分辨 断层相 。OCT 分辨率为2lOmm，与U 目比 ，OCT可以对薄的纤维帽进行高质量的描述，同 时可以对斑块成分进行更好的显示。对于富含脂 质的斑块，其敏感性可达92，特异性达94； 对纤维钙化的斑块，敏感性可达95，特异性可 达1O0； 对纤维性斑块，敏感性可达87，特 异性达97。 13 4、温度描记法 ： 巨噬细胞参与炎性反应，在ACS中有重要的作用。 由于炎性反应会在局部产生热量，测量斑块表面的温度 可以评价局部炎性反应的程度。体外研究显示温度探针 可 恿过测量斑块的温度来判断其未来发生破裂的可能性 。研究表明，敏感的温度探针可以辨别斑块表面0.1 的温度差别，从而对斑块的稳定性做出推测。 14 5、分光镜呈像 ： 通过分析不同化学成分对光的不同波长的散射和吸 收，分光镜可以准确分析血管壁的组织构成。目前，有 两种方法采用该技术，即Raman分光镜呈像和近红外线 (NIR)分光镜呈像。与US相比，Raman分光镜呈像可 以更好的检测出胆固醇。同样，在近期的一项体外研究 中，NIR分光镜呈像对于脂质核心的探测，其敏感性可 达90，特异性达93 ；对纤维帽探测，敏感性可达 77，特异性达93。 15 6、血管内核磁共振 ： 现有的无创性核磁共振(MRI)通过表浅血管的生物物 理和生物化学的特性来表现斑块的特点。但是体外核磁 的分辨率低(300um)，同时干扰多，无法探及深部血管 的病变；血管内显像线圈的使用可以克服上述的不足。 但是，仍然有一些技术限制需要解决，例如由于心脏活 动导致的伪差， 以及检查时间较长等。 16 无创方法 1、电子光束CT (EBCT)： EBCT是定量检测冠状动脉钙化的一项高敏感性显像技 术。钙化通常只发生于粥样硬化的动脉。目前EBCT钙化定量 检测用于筛查无症状但可能发生冠状动脉疾病的患者，也以 用于有症状患者的阻塞性冠状动脉疾病的诊断。冠状动脉化 的存在及范围与粥样硬化斑块的总负荷相关，因此可能间提 示易损斑块存在的可能性大。但是，钙化在易损斑块中的用 尚不清楚，因此钙化对斑块破裂危险或进程的影响尚未有定 论。 17 2、核磁共振成像(MRI)： 与有创技术和CT相比，无创MRI可以更好的显示血管 壁成份和评价管腔的狭窄程度。而且可以重复进行评估 动脉粥样硬化的进展，而不存在有创检查的并发症和CT 检查的射线问题。最近，又有高分辨率MRI的出现，可 以显示颈动脉状动脉斑块的成份。而且，使用造影剂后 可以显示与斑块易损相关的成份，如新生血管和巨噬细 胞的聚集，从而可以识别出破裂高危斑块。但是， 为临 床提供有用的帮助仍需解决一些问题，如分辨率低和呼 吸、心脏运动导致的伪差。 18 3 、血清指标 ：反映易损性的血清标志(反映代谢性和免疫 性疾病) 代谢综合征的血清标志(如糖尿病或高甘油三酯血症) 免疫激活的特异性指标(如打乱DL一抗体 抗-HSP抗体) 脂质过氧化标志(如ox DL和oxu+ ) 高同型半胱氨酸 PPARA 循环细胞凋亡指标(FasFas配体 对斑块不特异) 循环非酯化脂肪酸 19 易损斑块的处理 1、药物干预 ： 一些药物可以起到稳定斑块的作用，如-受体阻滞剂 ，血管转换酶抑制剂(ACEI)，抗血小板药物和降脂药物 等。 -受体阻滞剂：可以降低心律和血压，从而减少血管 壁外周切应力，特别是在心律快和有左室肥厚的患者中 。一项研究显示左室肥厚与冠心病及斑块破裂有关，原 因可能是肥厚的左室使冠脉壁增厚。 20 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：近期的研究显示肾素 一血管紧张素系统在动脉粥样硬化的发展和ACS的发展 中有重要的作用。有试验显示在心肌梗死后使用ACEI类 药物不仅可以减少心衰的发生，而且可以降低心梗的复 发。试验研究显示ACEI有抗粥样硬化和抗增殖的作用。 21 阿司匹林： 阿司匹林不仅能够抑制环氧合酶的活性，减 少血小板激活物TXA2的合成，而且能够通过降低I L-6 、CRP、巨噬细胞集落刺激因子水平来抑制炎症反应， 从而降低斑块易损性。 22 他汀类药物：他汀类是稳定斑块最重要和研究最深入广 泛的药物。既往的试验表明他汀类药物能够使初次ACS 事件减少30 最近认为他汀类药物减少急性心脏事件的 机制可能有以下机制： (1)改善内皮功能； (2)减少全身及斑块局部的炎症； (3)降低血栓形成，提高纤溶。 他汀类药物可以减少氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成 ，从而可以减少巨噬细胞的增殖和胆固醇酯在巨噬细胞 中的聚集。 23 易损斑块的处理 2、介入治疗 ： 经皮冠状动脉介入术(PCI)： 短期内稳定已经破裂的或和血栓性斑块，经皮 冠状动脉介入(PCI)放置支架，并同时使用血小板糖蛋白 bllla受体抑制剂的治疗方法非常有效，而且很快成 为标准的治疗方法。理论上支架可以修复内膜的撕裂并 扩张管腔以恢复血流，减少管腔局部的机械压力，从而 短时间减少局部的血栓形成。药物涂层支架在很大程度 了减轻了再狭窄的发生。 24 其它稳定斑块的方法 ： 一些以导管为基础的稳定易损斑块的方法正在研究 中。低温成形术使用充满液氮的球囊，可以在扩张 的同时冷却斑块。在适宜的温度下可以诱发组织中 细胞的凋零，并促进细胞衰老，从而使纤维帽的厚 度发生不同程度的变化。低温成形术中采用较低的 气压进行扩张，可以对周围组织产生轻微的影响， 而通过温度来修饰易损斑块。血管内声波治疗是另 一项以导管为基础的治疗方法。既往的细胞培养研 究显示高能量的超声可以改变细胞的通透性、细胞 迁移和粘附，因此通过改变易损斑块的细胞成分来 稳定斑块。最后，光力学治疗结合全身和局部方法 来抑制斑块的形成，并可 识别和稳定易损斑块。此 方法包括使用化学光敏感器和特殊波长的可见光来 产生单线氧基，从而诱导细胞调亡。 25 从易损斑块到易损患者 易损斑块不是引起急性冠脉综合征、心肌梗死和心脏猝 死的唯一因素。易损血液和易损心肌对预后均起重要作 用 因此易损患者这一定义可能更确切，并建议用于鉴定 易在近期发生心脏事件的患者。应建立评估易损患者总 体危险的定量方法，该方法应包含能够体现斑块、血液 和心肌易损的参数。 26 血管病变变特征A型病变变85成功率 ，低危险险性 B 型病变变6085中 等成功率和危险险率 型病变变60成功率和 高危险险性 1.病变变范围围局限10mm 中央型管状1020mm 偏心 型 广泛，20 mm偏心 的钙化斑块 2.病变变性质质中央型偏心型偏心的钙化型 3.导导管扦扦入可能性容易可能，近端血管弯 曲 难，近端血管极度弯 曲 4.病变变血管的弯曲度4545，9090 5.外形及轮轮廓光滑不规则彻底闭塞 6.有无钙钙化无或轻中度重度 7.是否完全闭闭塞不完全完全3个月完全3个月 8.病变变与冠脉开口分 叉关系 远离开口或分叉处位于开口或分叉处位于开口或分叉处 9.分支血管有无病变变无有，但可以保护有，无法保护 10.有无血栓无有有，非血管桥纤维 化 变性 易损冠脉 1988年，美国ACC/HHA将冠脉病变划分三种类型 27 低危低危中危中危高危高危 局限性长度 10mm 向心性狭窄 容易通过 非球角病变（ 45），血管 壁光滑 无或有轻度钙 化 未完全闭塞 非开口病变 未累及主要边 支 无血栓 管状狭窄长度 1020mm 偏心性狭窄 近端血管中度 扭曲 中度球角病变 ，（450， 90）管壁不规 则 中或重度钙化 完全闭塞3个 月 开口病变 分叉处病变放 置双导丝 含血栓病变 弥漫长度 20mm 近端血管严重 扭曲 严重球角病变 （90) 完全闭塞3个 月，或已形成桥 状侧支 有重要边支不 能保护 易碎的大隐静 脉桥病变 2001年ACC/AHA工作组修订的冠脉病变分类系统 28 发生心血管事件危险的患者不只有一个易损斑块，都有 多个易破或已破斑块，因此要评估整个冠状动脉树，评 估方法包括： 血清易损标志（细胞因子、粘附因子、 温度 等）的跨冠脉浓度阶差； 冠脉钙总负荷。 29 易损血液 易损血液指易致血栓形成的血液。 反映易损性的血清标志（反映代谢性和免疫性疾病）有： 脂蛋白谱异常； 非特异炎症指标（如hs-CRP、CD40L、ICAM-1、 VCAM-1和P选择素等）； 代谢综合征的血清标志物（糖尿病或高TG血症）； 免疫活化的特异标志（如抗LDL抗体和抗HSP抗体）； 脂质过氧化标志（如ox-LDL和ox-HDL）； 高半胱氨酸、PPAR-A、ADMA/DDAH以及血中的非酯 化脂肪酸等。 30 反映易损性的血液标志 血液高凝性的指标（纤维蛋白原、D-dimer、Leiden 因子）； 血小板活性及聚集增加； 凝血因子增加、抗凝因子减少； 内源性纤溶活性降低； 血粘稠度增加； 一过性高凝状态（如吸烟、脱水、感染及餐后等）。 31 易损心肌指易发生恶性致命性心律失常的心肌，是心源 性猝死的主要机制。 易损心肌包括缺血性易损心肌和非缺血性易损心肌。 缺血性易损心肌中，冠状动脉急性闭塞引起恶性心律失 常是心源性猝死的常见原因，此外慢性心肌损伤（缺血 、陈旧性心肌梗死和纤维化等）均可能增加患者对心律 失常和猝死的易损性。 非缺血易损心肌指发生致命心律失常而非冠脉粥样硬化 所致，包括有各种心肌病、原发性电紊乱、心肌炎以及 肌桥等。 32 易损心肌的各种情况和标志 因动脉粥样硬化所致心肌缺血（即缺血性易损心肌）： 心电图不正常（静息、应激试验、无症状缺血）； 灌注心肌存活不正常（PET、SPET）； 室壁活动不正常（超声、MR、X-心室图MSCT）。 33 易损心肌的各种情况和标志 无动脉粥样硬化所致心肌缺血（即非缺血性易损心肌 ）：交感神经活化过度，自主神经系统反应不正常，左 室肥大，心肌病（扩张性、肥厚性、缩窄性），瓣膜病 （主动脉狭窄、二尖瓣脱垂），电生理不正常（长QT综 合征、Brugada综合征、WPW