内科学笔记尿路感染课件

尿路感染 东南大学肾脏病研究所 中大医院肾脏科 刘 宏 定义 （Definition) n是指由各种病原微生物（细菌、结 核、真菌、衣原体、病毒、原虫等 ）在尿路中生长、繁殖而引起的尿 路感染性疾病 n主要叙述由细菌感染所引起的尿路 感染 分 类 n感染发生部位： n上尿路感染 肾盂肾炎 n下尿路感染 膀胱炎 分 类 n有无尿路功能或结构的异常 n复杂性尿路感染 n尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等 n慢性肾实质性疾病基础 n非复杂性尿路感染 病因（Etiology) n病原微生物 n革兰氏阴性杆菌 n主要为大肠埃希菌，占8090% n其次为变形杆菌、克雷白杆菌 n革兰氏阳性细菌：510% n粪链球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌 机体抗病 能力 细菌致病 能力 易感因素 尿路感染 发病机制 (Pathogenesis) 发病机制 (Pathogenesis) n感染途径 n上行感染：95% n血行感染：3105/h 尿液检查 白细胞管型尿液中有白细胞和细菌 尿液检查 n细菌学检查 n涂片 n细菌培养 n清洁中段尿： 105/ml n导尿 n膀胱穿刺尿 细菌培养 n假阳性 n标本被污染 n室温下存放超过1小时 n接种和检查的技术有误 细菌培养 n假阴性 n仅7天内使用过抗生素 n尿液在膀胱内停留时间不足6小时 n消毒液混入尿标本 n饮水过多 n感染灶排菌呈间歇性等 尿细菌学培养注意事项 n在应用抗菌素之前或停用抗菌素5天后 留取尿标本 n清晨第一次尿，保证尿在膀胱内停留 68小时 n留标本时要严格无菌操作 亚硝酸盐还原试验 n阴性杆菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸 盐 n敏感性70%，特异性90%以上 n球菌感染可出现假阴性 尿液检查 nNAG n尿比重 n尿渗透压 n肾性糖尿 n肾小管酸中毒 血液检查 n血常规 n肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受损 影像学检查 n寻找有无尿路结石、梗阻、反流、畸形 nB超 nX线腹平片 n静脉肾盂造影（IVP） n女性：反复发作、治疗7-10天无效 n男性：首次发作 诊断（Diagnosis) n症状：尿路刺激征 n尿液改变 n尿液细菌学检查 定位诊断 n临床症状 n上尿路 n染中毒症状 n输尿管点和（或）肋脊点压痛、肾区叩击 痛 n下尿路 n膀胱刺激征 n少有发热、腰痛 定位诊断 n实验室检查 n上尿路 n膀胱冲洗后尿培养阳性 n白细胞管型 n尿NAG、尿2-MG升高 n尿渗透压降低 慢性肾盂肾炎 n反复发作尿感病史 n影像学： n肾外形凹凸不平，双肾大小不等 n静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形、缩窄 n持续性肾小管功能损害 鉴别诊断 n尿道综合症：有尿路刺激症状，但 无真性细菌尿 n感染性：衣原体等非细菌感染 n非感染性：神经焦虑、逼尿肌研究膀 胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾 病 鉴别诊断 n肾结核 n尿路刺激症状更为明显，常 规抗菌素治疗无效 n尿找抗酸杆菌阳性 n尿培养结核分枝杆菌阳性 n结核感染的全身症状：低热 、盗汗、消瘦、纳差 肾结核：空洞和干洛样坏死 扫描左肾空洞和钙化形成 鉴别诊断 n慢性肾小球肾炎 n反复发作，以蛋白尿、浮肿、血尿为主 要症状 n蛋白尿为肾小球性蛋白尿 n小球、小管功能均可受损 n肾活检 n无发热和尿路刺激症状 治疗 n一般治疗 n休息、饮食、勤排尿 n碳酸氢钠 n寻找诱因，去除诱发因素 治疗 n抗感染治疗-用药原则 n选用致病菌敏感的抗生素 n无病原学结果前，首选针对革兰阴性杆菌 n抗生素要在尿和肾内的浓度要高 n肾毒性小、副作用少 n联合用药：单一药物治疗失败、严重感染、 混合感染、耐药菌株 n不同类型的尿感给予不同的治疗时间 急性膀胱炎 n单剂量疗法 n短疗程疗法：3天 n停药7天复查，仍有真性细菌尿，2周疗程 n较长疗程：妊娠妇女、老年患者、糖尿 病患者、机体免疫力低下、男性患者 急性肾盂肾炎 n留取中段尿 n革兰阴性杆菌 n72小时无效换药 n寻找并去除诱发因素和易感因素 n急性发作时同急性肾盂肾炎 . 两药合用 . 疗程要长 . 轮换用药 . 根据药敏 . 长期抑菌 . 中医中药 慢性肾盂肾炎 再发性尿路感染 n重新感染：停药6周后再次出现 n半年内发生2次以上: 长程低剂量，7-10天更 换药物一次，连用半年 n复发：6周内再次出现同一菌尿 n疗程不少于6周 n长程低剂量抑菌 无症状性菌尿 n下列情况下应予治疗 n孕妇、学龄前儿童 n肾移植术、尿路梗阻、大剂量皮质激素应用 、化疗药物应用等 n下列情况下可以不治疗 n无尿路异常的学龄儿童、妇女、老年人的无 症状菌尿 尿道综合症 n驱除诱因 n镇静 n膀胱区超短波理疗 n中医治疗 n注意有无衣原体感染，后者可用四环素 、红霉素、氟嗪酸治疗 妊娠期尿路感染 n应选用对胎儿和母体影响较小的药物如 青霉素和头孢菌素 n疗程 n反复发作者，使用长程疗法直至临产 n治愈 n经抗菌药治疗后尿菌转阴，2周和6周再复 查，仍无尿菌 n无效 n治疗后菌尿仍持续存在或在观察期间复发 疗效判断 预后 n急性多能治愈 n慢性反复发作可导致终末期肾衰 n慢性反复发作者往往存在易感因素，因 此，预后也取决于是否及时