儿童保健基本技能解读20147（象山）ppt课件

儿童保健儿童保健基本基本技技能解读能解读 宁波市妇幼保健院 钱莹莹 主任医师 二0一四年七月 新生儿访视 技术规 范 儿童健康检查 服务技术规 范 儿童喂养与营养指导技术规 范 儿童营养性疾病管理技术规 范 卫办妇社发卫办妇社发201220124949号号 儿童眼及视力保健技术规 范 儿童耳及听力保健技术规 范 儿童口腔保健指导技术规 范 儿童心理保健技术规 范 卫办妇社发卫办妇社发201320132626号号 儿童发育筛查主要内容儿童发育筛查主要内容 正在不 断增加 新生儿疾 病筛查 主要基本技能主要基本技能 儿童体格测量与评价 母乳喂养咨询与指导 婴儿食物转换指导 健康检查时间检查时间 婴儿期至少4次，建议分别在3、6、8和12月龄； 3岁及以下儿童每年至少2次，时间在1岁半、2岁 、2岁半和3岁； 3岁以上儿童每年至少1次。 每次健康检查时间 不应少于510分钟。 一、一、儿童儿童体格检查与评估体格检查与评估 身长（身高）测量前准备身长（身高）测量前准备 2岁及以下儿 童测量身长， 2岁以上儿童 测量身高 儿童测量身长 （身高）前应 脱去外衣、鞋 、袜、帽 注意保持 室内温度 测量身长时 ，儿童仰卧于量床中央，助手将头扶 正，头顶 接触头板，两耳在同一水平。测量者立 于儿童右侧，左手握住儿童两膝使腿伸直，右手移 动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数 应保持一致，然后读数。 测量身高时，应取立位，两眼直视正前方，胸部 挺起，两臂自然下垂，脚跟并拢，脚尖分开约60 度，脚跟、臀部与两肩胛间三点同时接触立柱，头 部保持正中位置，使测量板与头顶 点接触，读测 量板垂直交于立柱上刻度的数字，视线应 与立柱上 刻度的数字平行。 身长（身高）测量方法身长（身高）测量方法 儿童取坐位或仰卧位 测量者位于儿童右侧或前方，用左手拇指将软尺 零点固定于头部右侧眉弓上缘处，经枕骨粗隆及 左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头 皮，女童 应松开发辫。 头围测量头围测量 体格检查几个注意点体格检查几个注意点 准确测量 各类检查规 范操作 前囟发育 正确的个体 化指导 注意点注意点-0-20-2岁岁岁岁儿童前囟儿童前囟发发发发育研究育研究 前囟大小测量应以对边中点的连线表示 各年龄段前囟发育与身长、体重、头围发 育水平 无明显相关性 单一的前囟数值临床意义较小 正常儿童前囟闭合年龄需要再修订 中华儿科杂志2012年第7期 中华儿科杂志 2012年第7期 中华儿科杂志 2012年第7期 体格发育评估体格发育评估 评价指标： 体重/年龄、 身长（身高） /年龄、头围/ 年龄、体重/ 身长（身高） 和体质指数（ BMI）/年龄 评价方法： 、数据表 法（离差法 、标准差法 、百分位数 法） 、曲线图 法 评价内容： 生长水平、 生长速度、 匀称度 指个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置， 为该儿童生长的现况水平，一般以中位数（M） 为基值加减标准差(SD)来评价体格生长，采用五 等级划分法。 五等级划分法 生长水平生长水平 等级M+2SD 五等级下中下中中上上 包括体型匀称和身材匀称，通过体重/身长（身高 ）可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系。 生长水平和匀称度的评价 匀称度匀称度 指标 测量值 评价 百分位法标准差法 体重/年龄 P3 M-2SD低体重 身长（身高）/年龄 P3 M-2SD生长迟缓 体重/身长（身高） P3 M-2SD消瘦 P85P97M+1SDM+2SD超重 P97M+2SD肥胖 头围/年龄 P3 M-2SD过小 P97 M+2SD过大 与生长曲线图 中的参照曲线比较，即可判断该儿 童在此段时间 的生长速度是正常、增长不良或过 速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的 生长轨 迹。 正常增长：与参照曲线相比，儿童生长曲线与 参照曲线平行上升。 增长不良：与参照曲线相比，儿童生长曲线上 升缓慢（增长不足：增长值为 正数，但低于参照 速度标准）、持平（不增：增长值为 零）或下降 （增长值为负 数）。 增长过 速：与参照曲线相比，儿童生长曲线上 升迅速（增长值 超过参照速度标准）。 生长速度生长速度 生长速度生长速度( (摘自第四版摘自第四版儿童保健学儿童保健学) ) 头头3 3月：月：1000-1200g/1000-1200g/月，月， 生后生后3 3个月体重等于出生个月体重等于出生2 2倍倍 4-64-6月：月： 500-600g/500-600g/月，月， 7-97-9月：月： 250-300g /250-300g /月，月， 10-1210-12月：月： 200-250g /200-250g /月，月， 1212个月个月时时体重等于出生体重等于出生3 3倍倍 生后第二年：生后第二年： 200g / 200g /月。月。 2 2岁时岁时 体重等于出生体重等于出生4 4倍倍 2 2岁岁后年增后年增长长2kg2kg 体 重 头头3 3月：月： 4cm /月 3月龄可达到62cm 4-6月： 2cm /月 后半年：1-1.5cm /月 全年增25cm左右 第二年：11-12cm左右 2-12岁：7cm /年左右 身 高 男孩，年月日出生，今来做体检 。 身高cm，体重kg，头围.cm 该儿童岁时身高cm,体重.kg 问题：、目前儿童生长水平？ 、生长速率是否正常？ 、是否有营养性疾病存在？ 案例案例 二、母乳喂养指导二、母乳喂养指导 WHO、AAP、中国居民膳食指南建议 婴儿应于生后小时内开始母乳喂养 生后6个月内纯母乳喂养 6个月开始，引入其他营养食物 在添加其他食物基础上继续母乳喂养至岁 或以上，如不能满足婴儿需要或不能用母乳 喂养，建议选择配方奶粉。 人乳 牛乳 羊乳 人乳和动物乳的营养差别人乳和动物乳的营养差别 脂肪 蛋白质 乳糖 人乳和牛乳在蛋白质性质上的差别人乳和牛乳在蛋白质性质上的差别 35%酪蛋白 酪蛋白 乳清蛋白 容易消化 不容易消化 人乳牛乳 80%酪蛋白 哺乳前准备：等待哺乳的婴儿应是清醒状态、有 饥饿 感，并已更换干净的尿布。哺乳前让婴 儿用 鼻推压或舔母亲的乳房，哺乳时婴 儿的气味、身 体的接触都可刺激乳母的射乳反射。 哺乳次数：3月龄内婴儿应按需哺乳。46月龄逐 渐定时喂养，每34小时一次，每日约6次，可逐 渐减少夜间哺乳，帮助婴儿形成夜间连续 睡眠能 力。但有个体差异，需区别对 待。 正确的喂哺技巧正确的喂哺技巧 哺乳方法：每次哺乳前，母亲应 洗净双手。正确的 喂哺姿势有斜抱式、卧式、抱球式。无论用何种姿 势，都应该让婴 儿的头和身体呈一条直线，婴儿 身体贴近母亲，婴儿头和颈得到支撑，婴儿贴近 乳房、鼻子对着乳头。正确的含接姿势是婴儿的 下颏贴 在乳房上，嘴张得很大，将乳头及大部分 乳晕含在嘴中，婴儿下唇向外翻，婴儿嘴上方的乳 晕比下方多。婴儿慢而深地吸吮，能听到吞咽声， 表明含接乳房姿势正确，吸吮有效。哺乳过程注意 母婴互动交流。 正确的喂哺技巧正确的喂哺技巧 正确的哺乳姿势正确的哺乳姿势 摇篮式 橄榄球式 交叉式 侧卧式 正确的含接姿势正确的含接姿势 不正确的含接姿势不正确的含接姿势 含接姿势的要点含接姿势的要点 1.嘴张得很大 2.下唇向外翻 3.舌头呈勺状环绕乳晕 4.面颊鼓起呈圆形 5.婴儿口腔上方有更多的乳晕 6.慢而深地吸吮，有时突然暂停 7.能看或听到吞咽 每日哺喂次数 婴儿小便次数 婴儿体重增长 母乳喂养评估内容母乳喂养评估内容 正常乳母产后6个月内每天泌乳量随婴儿月龄增长逐渐 增加，成熟乳量平均可达每日7001000毫升。婴儿 母乳摄入不足可出现下列表现： 体重增长不足，生长曲线平缓甚至下降，尤其新生 儿期体重增长低于600克； 尿量每天少于6次； 吸吮时不能闻及吞咽声； 每次哺乳后常哭闹不能安静入睡，或睡眠时间 小于1 小时（新生儿除外）。 若确因乳量不足影响婴儿生长，应劝 告母亲不要轻易 放弃母乳喂养，可在每次哺乳后用配方奶补充母乳不足 。 常见的母乳喂养问题常见的母乳喂养问题- -乳量不足乳量不足 母乳不足最常见原因母乳不足最常见原因 开奶延迟出 生天后 日哺乳次数新生 儿期少于次， 婴儿少于 次 个月内夜 间不喂奶 哺乳持续时间 短，婴儿得不 到脂肪丰富的 后奶 含接姿势 不良 奶瓶和安慰 奶嘴 母亲正接受化疗或放射治疗、患活动期肺结核且 未经有效治疗、患乙型肝炎且新生儿出生时未接种 乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白、HIV感染、乳房上有 疱疹、吸毒等情况下，不宜母乳喂养。 母亲患其他传染性疾病或服用药物时，应咨询医 生，根据情况决定是否可以哺乳。 不宜母乳喂养的情况不宜母乳喂养的情况 婴儿年龄每天喂养次数 每次配方奶量 每天配方奶总量 出生1月860ml480ml 1 2月790ml630ml 2 4月6120ml720ml 4 6月6150ml900ml 个月内婴儿每天喂奶需要量个月内婴儿每天喂奶需要量 3月龄内婴儿奶量约500750 毫升/日，46月 龄婴儿约8001000 毫升/日，逐渐减少夜间哺 乳至停止夜哺。 7-9月龄奶量800 毫升/日左右； 10-12月龄奶量600800毫升/日； 1-2岁奶量500毫升/日左右； 3岁以后奶量400毫升/日左右 。 婴婴幼儿幼儿奶量奶量的估计的估计 混合喂养混合喂养 出生2周后母乳仍不足、婴儿每周体重增长达不 到125克或满月时体重增长不足500克时，可选 择混合喂养。 补授法和代授法 6 6个月婴儿日乳量不足个月婴儿日乳量不足800ml800ml的原因的原因 不是婴儿胃容量小，而是喂哺餐次过多（ 6次/d） 引入其他低能量密度食物过多（米糊、水 、果汁、汤类 稀饭等) 其他食物（水果、鸡蛋）替代12次乳类 食物不耐受或食物过敏 案例案例 个月婴儿，生后母 乳喂养，面部时有湿 诊，大便每日 次，多哭闹。个月 起因不肯吃母乳，添 加餐米粉，近 个月体重增加 克。 该婴儿有问题吗？ 如何给予喂养指导？ 随着生长发育，消化能力逐渐提高，单纯乳类喂 养不能完全满足6月龄后婴儿生长发育的需求，婴 儿需要由纯乳类的液体食物向固体食物逐渐转换 ，这个过程称为食物转换（旧称辅食添加）。 三、食物转换辅食添加三、食物转换辅食添加 各年各年龄龄所需能量和母乳提供的能量所需能量和母乳提供的能量 能量 （kcal/天） 1000 800 0-2月3-5月 年龄（月） 能量差距 母乳供能 6-8月9-11月12-23月 600 400 200 0 29/1 各年各年龄龄所需所需铁铁差距差距 1.2 0.8 0.4 0 铁差距 出生时的 铁储备 母乳提供 的铁 0-2月3-5月6-8月9-11月12-23月 年龄（月） 铁吸收 (mg/day) 各年各年龄龄所需所需维维生素生素A A差距差距 维生素A的需要量和供给量 30/5 400 维生素A 差距 出生时维 生素A储备 母乳提供 的维生素A 0-2月3-5月6-8月9-11月12-23月 年龄（月） 维生素A (g RE/天) 300 200 100 0 建议开始引入非乳类泥糊状食物的月龄为6月龄， 不早于4月龄。此时婴儿每次摄入奶量稳定，约 180毫升/次，每日奶量达800ml以上、夜间喂哺 次数减少或不再喂哺，生长发育良好，提示婴儿 已具备接受其它食物的消化能力。 婴儿动作发育较成熟：可控制头在需要时转向食 物（勺）或吃饱后把头转开，有手到口动作。 食物转换食物转换- -月月龄龄龄龄 第一阶段食物：应首先选择 能满足生长需要、易 于吸收、不易产生过敏的谷类食物，最好为强化 铁的米粉，米粉可用奶液调配；其次引入的食物是 根茎类蔬菜、水果，主要目的是训练婴 儿的味觉 。食物应用勺喂养，帮助训练 吞咽功能。 第二阶段食物：7月龄逐渐引入婴儿第二阶段 食物，包括肉类、蛋类、鱼类 等动物性食物和豆 制品。引入的食物应以当地食物为基础，注意食物 的质地、营养密度、卫生和制作方法的多样性。 食物转换食物转换- -种种类类类类 婴儿食物转换 期是对其它食物逐渐习惯 的过程， 引入的食物应由少到多，首先喂给婴 儿少量强化 铁的米粉，由12勺到数勺，直至一餐； 引入食物应由一种到多种，婴儿接受一种新食物一 般需尝试 810次，约35日，至婴儿习惯该 种 口味后再换另一种，以刺激味觉的发育。 单一食物逐次引入的方法可帮助及时了解婴儿是否 出现食物过敏及确定过敏源。 食物转换食物转换 - -方法方法 食物转换 有助于婴儿神经心理发育，引入的过程 应注意食物的质地和培养儿童的进食技能，如用勺 、杯进食可促进口腔动作协调 ，学习吞咽； 从泥糊状食物过渡到碎末状食物可帮助学习咀嚼， 并可增加食物的能量密度；用手抓食物，既可增加 婴儿进食的兴趣，又有利于促进手眼协调 和培养 儿童独立进食能力。 在食物转换过 程中，婴儿进食的食物质地和种类 逐渐接近成人食物，进食技能亦逐渐成熟。 食物转换食物转换 - -进进进进食技能食技能训练训练训练训练 可在进食后再饮奶，自然形成一餐代替一顿奶，引 入的食物不应影响总奶量； 婴儿期若断离母乳，仍需维持婴儿总奶量800 毫 升/日左右。 食物清淡，无盐，少糖、油； 不食用蜂蜜水或糖水，尽量不喝果汁。 食物转换食物转换 - -注意事注意事项项项项 8个月后再给宝宝添加小麦类食物 1岁后再给宝宝尝试鲜牛奶、草莓 2岁后再给宝宝吃坚果类食物，如花生 每次限量引入一种食物，两种不同食物之间间 隔时间为34天。 排除食物过敏排除食物过敏 有家族过敏史的宝宝要多注意这些易过敏食 物 - 牛奶 - 鸡蛋 - 花生 - 大豆 - 小麦 - 坚果 水产品 引起婴幼儿湿疹的常见原因引起婴幼儿湿疹的常见原因 食物食物 Source: Allergy Report. Source: Allergy Report. American Academy of Allergy, American Academy of Allergy, Asthma and ImmunologyAsthma and Immunology 小麦 牛 奶 鸡 蛋 花 生 大 豆 鱼、 虾 坚 果 贝 类 食物回避简易有效的诊断治疗二合一 的方法 怀疑牛奶过敏 回避牛奶食品+游离氨基酸配方（2-4周） 症状缓解 症状未缓解 初步诊断牛奶蛋白过敏 儿科过敏专科医生 婴幼儿喂养问题婴幼儿喂养问题 有研究显示：40.7%的912月龄婴 儿和36.6%的幼 儿体重增长不足，存在以下问题 额外补水或果汁汤 奶粉冲调不当 奶量摄入不足 频繁进食 食物能量密度低（稀饭或汤饭 ） 辅食添加过早或过晚或不恰当 缺乏进食动力缺乏进食动力 进食无规律、频繁 ， 胃排空不足， 无饥饿感 混合食物 4-5h 牛乳3-4h 母乳 2-3h 水1-1.5h 脂肪、蛋白质 可延长排空时间 进食量、温度、 年龄、全身状况 保持规律的进餐时间，宝宝和大人一样，当感到饿的时候，会主动张嘴要吃 食物的能量密度与需求食物的能量密度与需求 乳类（母乳或配方奶）能量密度为0.6 0.7kcal/g，属于高能量密度食物； 稀饭或羹汤、肉汤能量密度为0.2kcal/g。 国际上建议婴儿食物的能量密度68月龄为 0.6kcal/g；1223月龄为1.0kcal/g。 国内跟踪研究结果证实412月龄婴儿摄入乳类 750900ml/d时，能量密度可达0.60.8kcal/g ，能满足婴儿生长正常。 补水问题补水问题 6个月内婴儿可从乳汁和其他食物中获取充足的液 体量，为减少胃肠负 担，避免额外过多的水或果 汁。婴儿每日6-7次小便即提示液体的摄入基本足 够。 婴儿后期及幼儿食物接近成人，可适当饮水（ 200ml/d）。 饮水有个体差异，不必强求。 餐前1小时不宜饮水或果汁。 进食技能培养进