下咽癌术后护理查房课件

下咽癌术后护理查房下咽癌术后护理查房 耳鼻喉科 张萌 下咽癌的简介下咽癌的简介 下咽癌：是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最常 见 的恶性肿瘤. 其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的 5.7%7.6%。 多见于50岁以上的男性患者。 男：女 一般为10：1左右。 病理上以鳞癌多见。梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽 后壁区肿瘤占25-30%；环后区肿瘤少见，约占5%，尤 以女性多见 下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区下咽分三部份：梨状窝、咽后壁和环后区 下咽（喉咽）是口咽的延续部 分，位于喉的后方及两侧， 始于会厌尖，终于环状软骨 下缘，并与颈段食管相连， 相当于第三到第六颈椎水 平。双侧梨状窝、咽后壁及 环后区形成了下咽的三个解 剖区，各区之间相互重叠。 下咽的解剖下咽的解剖 舌根 会厌 梨状窝 咽会厌皱襞 杓会厌皱襞 杓状软骨 喉镜下解剖喉镜下解剖 梨状窝 新生物 杓状软骨 梨状窝 声带 室带 杓会厌 皱襞 咽后壁 基本资料基本资料 床号：9床 姓名：王连春 性别：男 年龄：69岁 入院时间：2016.11.2 入院诊断：右梨状窝癌 现病史现病史 +患者10个月前出现喉部疼痛，在当地诊所 给予消炎对症治疗，未见好转，后被家人 送至阜阳市人民医院就诊检查，未给予特 殊处理。患者于7个月前出现声音嘶哑，也 未处理检查。于2016年11月1日就诊我科检 查，电子喉镜示右侧声带固定，右侧杓会 厌皱襞及声门上新生物。于2016年11月2日 到我院拟“右侧下咽癌”收住院治疗 +【既往史】高血压、否认肝炎、结核、疟 疾 病史，否认心脏病、糖尿病、脑血管疾 病、 精神疾病史，否认其他手术、外伤、 输血 史、预防接种史不详 +【过敏史】否认药物、食物过敏史 +【个人史】无化学性物质、放射性物质、有毒 物质接触史，无吸毒史，无吸烟史嗜酒史。 +【家族史】否认家族性遗传病史。否认有肿瘤 家庭史 查体查体 请大家随我至病房 患者神志清醒、呼吸平稳，对答切题，口齿 清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，胸 廓正常，脊柱正常，四肢正常，活动正常， 双下肢无浮肿。神经系统：生理反射存在， 病理反射未引出。 专科情况专科情况 +双侧耳廓正常，外耳道正常，鼓膜标志正 常，张口正常，咽粘膜稍充血，鼻咽部未 见新生物。间接喉镜下见会厌稍肿，呈卷 曲状，会厌右侧粘膜表面有假膜覆盖，右 侧杓会厌皱襞及声门上新生物，表面不光 滑，表面有溃疡形成，质脆，右侧声带固 定，右侧梨状窝窥不清，左侧声带运动可 ，左侧梨状窝正常，声门裂狭窄，右侧颈 部可触及数枚肿大淋巴结，质硬，无红肿 无压痛，活动度差。 辅助检查辅助检查 +血常规凝血因子 +生化全项 +九项监测：HBSAg阳性 +心电图： +胸片 +颈部彩超、腹部彩超 +喉部CT、颈部增强CT 手术方式手术方式 于2016年11月9号在全身麻醉下行气管切开术 +喉全切术 + 右梨状窝切除术+右颈淋巴结清 扫术 护理问题 气体交换受损 营养失调 焦虑 恐惧 自我形象紊乱 有窒息的危险 语言沟通障碍 疼痛 自理缺陷 有感染的危险 知识缺乏 预感性悲哀 潜在并发症 焦虑焦虑 恐惧恐惧 与患者对癌症的恐惧、与患者对癌症的恐惧、 担心预后有关担心预后有关 护理措施： 1.喉癌患者术后将暂时或永久失去发声功 能，向患者及家属讲解手术的必要性、手术 方 式、治疗效果、术后辅助发音的方法等。 2.鼓励患者表达自身感受 3.教会患者自我放松的方法 4 .针对个体情况进行针对性的心里护理 5.鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持 6.提供安静、舒适的环境 气体交换受损气体交换受损 与无力咳嗽有关与无力咳嗽有关 护理措施： 1、给与氧气吸入,并保持输氧装置的通畅. 2、给予舒适体位,抬高床头,半卧,以利于呼 吸. 3、保持呼吸道通畅,以利于呼吸. 4、给予翻身、拍背，指导其正确的咳嗽方法 ，并给予雾化吸入。 5、遵医嘱给予心电监护,监测血氧分压. 6、保持病室适宜的温湿度，开窗通风。 7、做好病区管理，禁止他人吸烟。 有窒息的危险有窒息的危险 与气管套管堵塞有与气管套管堵塞有 关关 护理措施：保持套管通畅 告知患者及家属保持气管套管通畅目的、 重要性、注意事项；适时吸痰，随时吸出气 管内分泌物及痰液，避免痰液结痂；定时清 洗、消毒内套管，每4小时一次， 防止套管阻塞，内套管取出后要 及时放回，内套管脱离外套管的 时间最好不超过30分钟，以免外 套管阻塞；充分气道湿化，及时 稀化痰液 语言沟通障碍语言沟通障碍 与发声困难、候切与发声困难、候切 除有关除有关 护理措施： 评估患者的读写能力，对能读写的患者使 用写字板。纸、笔进行沟通 鼓励患者充分使用术前约定的手语，或通 过肢体语言表达自己的需要 主动关心患者，给予患者足够的交流时间 ，耐心体会患者所表达的内容 告知患者语言康复的时间和方法，使患者 树立战胜疾病的信心 营养失调营养失调 低于机需要量低于机需要量 与进食与进食 困难、不能经口进食有关困难、不能经口进食有关 护理措施： 向患者及家属讲解饮食调理的重要性。 制定饮食计划，包括进食种类、次数、 量及食物温度。 与家属、病人一起商量确定病人的营养 需要，配置高热里、高蛋白、高维生素易 消化饮食。 指导病人及家属了解合理的饮食搭配及 每日需要量 遵医嘱静脉补充能量。 时间时间进进食内容进进食量 手术后当天 术后6小时即可管饲温开水或0.9% 氯化钠溶液，管饲前需抽吸胃内容 物，当无血性液体时方可喂食 50毫升/次 术后第1天 流质100150毫升/次，1次/23 小时 术后第2天流质200毫升/次，1次/2小时 术后第3天至拔胃 管前2天 流质200300毫升/次，812次/ 天或根据患者需求适当增加 量及次数 拔出胃管前12天软食或柔软的固体食物，以黏稠度 高 食物为宜如馒头 经口进食，正常进食量的8 成，如呛咳误咽应暂停进 食，继续管饲 拔出胃管当天半流质或软食，饮食宜清淡，易消 化 少食多餐，每餐8成饱，避 免硬噎 拔出胃管后37天逐步过渡至正常饮食，注意营养丰 富、易吞咽，忌辛辣刺激坚硬食物 正常进餐 拔出胃管后的进食过程中 出现剧烈呛咳、误咽等异 常情况，应立即停止进食， 查明原因，根据医嘱重新 安置胃管或给予静脉高营 养 自我形象紊乱自我形象紊乱 与喉切除颈部造瘘口与喉切除颈部造瘘口 有关有关 +告知发音重建的主要方法，有食管发音 法、人工喉和电子喉等 +提供患者之间的交流平台，通过成功案例 的经验介绍让患者对发音重建产生感性认 识，增强康复信心 疼痛疼痛 与手术损伤有关与手术损伤有关 护理措施： 1.评估患者疼痛部位、程度，告知疼痛的原因 和可能持续的时间 2.提供安静舒适的环境，抬高床头3045，必要 时用沙袋、小枕固定病人头颈部，以减轻颈部 伤口张力，减少头部转动而致的伤口疼痛。教 会患者起床、活动时保护头部的方法 3.操作时动作轻柔，避免吸痰时过度刺激呼吸 道 4.在病人体力可支持的情况下，可给病人读 书、读报，分散其对疼痛的注意力。 自理缺陷自理缺陷与手术创伤有关与手术创伤有关 +耐心讲解术后活动的重要性。 +讲述气管套管、胃管等活动时如何保护 不让其滑脱的方法。 +病人卧床期间协助其进食、洗漱、大小 便及个人卫生。 +协助病人定时翻身、按摩受压部位。 +指导或帮助病人进行肢体的主动或被动 锻炼 有感染的危险：与手术切口有关有感染的危险：与手术切口有关 +保持伤口周围及气管套管周围清洁，利用负压吸 引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤 口。 +注意伤口有无出血、感染及体温变化。 +避免伤口污染，术后10天更换胃管，保持胃管通 畅。 +严格无菌操作，气管切开处换药及每天消毒内套 管4次，做好口腔护理。 +保持室内空气新鲜，每天上下午各一次开窗，通 风2030分钟。每日紫外线消毒1h，严格执行探视 制度。 +保证足够的营养供给，遵医嘱静脉补充能量及给 予抗炎药并观察其效果。 +协助病人早期下床活动，减少并发症。 +对病人进行健康教育，讲解有关预防污染的知识 ，如保持伤口清洁、干燥、避免淋浴等。 知识缺乏知识缺乏 +向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗 ，消毒等护理方面的知识。 +指导患者建立良好的卫生生活习惯，忌烟 及辛辣食品。 +指导患者防止异物进入气管口。 +预防外源性感染，禁止游泳。 +指导食管发音训练，指导患者进行食管发 音训练，原理是将咽下的空气由食管冲出， 以环咽肌作为声带，经咽部和口腔调节，发 出有效的声音。鼓励患者循序渐进学习此方 法。 预感性悲哀：与疾病进展，治疗效预感性悲哀：与疾病进展，治疗效 果不明显有关果不明显有关 护理措施： 1、与病人和家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人表 达悲哀。 2、确认悲哀的不同阶段，采取合适的护理措施，告诉 其随着医学的发展，癌症已不是不治之症，通过手 术、化疗可延长人的寿命。 3、经常与病人交谈，以了解病人的想法。 4、鼓励病人进行自我护理 5、经常与病人一起回顾已取得的进步，增强病人的自 信心。 潜在并发症潜在并发症 感染出血呼吸道阻塞感染出血呼吸道阻塞 观察套管内分泌物的性状、颜色、量，正常 情况下手术当日吸出的分泌物呈血性，24小 时后分泌物逐渐变成痰中带血或带血丝，但 痰液量会逐渐增多。如吸出大量的血性痰， 应及时报告以上处理 观察气管套管口分泌物的性质，正常情况下 会有少量痰液从套管托盘下溢出，如溢出的 分泌物过多、呈脓性或有异味，应警惕切口 感染 观察气管套管口周围有无皮下血肿、气肿或 淤紫 并发症的处理及护理并发症的处理及护理 常见见并发发症临临床表现现处处理 切口出血气管套管内持续吸出新鲜血液，套 管周围有新鲜血渗出，颈部敷料短 时间内被血液浸湿，颈部负压引流 管在短时间内引流出较多鲜红色液 体或患者从口腔频繁吐出鲜红色液 体 立即安置患者卧床休息，颈部制 动 报告医生，做好紧急止血准备 及时吸出套管、口腔内的分泌物 ，避免阻塞气道 严密监测患者的生命体征 感染和咽瘘局部伤口有红肿、疼痛明显伤口愈 合不良，有裂开伤口敷料渗液过多 ，有唾液漏出，分泌物有臭味 血象增高 体温升高 加强局部换药，随时更换颈部 敷料，保持其清洁、干燥 营养支持，可给予静脉高营养 抗感染 保护瘘口周围皮肤 误咽经口进食时发生剧烈呛咳，有食物 从气管套管内咳出 停止经口进食，延迟拔鼻饲管 时间 根据手术部位指导患者进食体位 ，减少误咽，如右半喉切除后患 者取左侧卧位进食 指导患者进行吞咽功能训练 及时吸出呛入气管内的食物和分 泌物，防止发生坠积性肺炎 护理目标护理目标 1.患者焦虑恐惧程度减轻，能积极配合治疗及 护理 2.手术前后呼吸道保持通畅 3.能借助其他方式