吴恒莲_关注干燥综合征课件

关注干燥综合征关注干燥综合征 东莞市人民医院风湿科 吴恒莲 干燥综合征（ Sjogrens Syndrome） 原发性干燥综合征（ pSS ) 继发性干燥综合征 干燥症 sicca syndrome 干燥性角结膜炎 keratoconjunctivitis sicca （干眼症） 口干症 xerostomia 慢性进展的系统性自身免疫病。淋巴细胞侵润并取 代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下 -主要累及外分泌腺 可损害腺外器官组织-关注和重视 相对特异的自身抗体：抗SSA/SSB 干燥综合征(SS) 特点 中华风湿病学杂志 2009年2月13卷第2期 关注干燥综合征的临床研究 北京协和医院 赵岩 男/女: 1 : 11.2 年龄: 47.810.9岁 (675 岁） 发病率：0.3 0.7% （？） 病理 受损组织大量淋巴细胞浸润， 使组织坏死萎缩 高球蛋白血症致免疫复合物沉积血管壁血管炎 外分泌腺体 血管炎 B淋巴细胞增殖 浅表 唾腺、泪 紫癜样皮疹 非何杰金淋巴瘤 腺、呼吸 肾小球 多发性骨髓瘤 道、胃肠 神经系统 反应性淋巴结炎 道、皮肤、 肺 坏死性淋巴结炎 阴道 雷诺现象 膀胱（？） 肌肉 深层 肾小管 胰腺、甲状腺 肝脏、肝内小胆管 卵巢、垂体（？） 预后 预后良好，大部分的生存期与普通人群相同 死亡原因 纤维性肺泡炎 肺动脉高压 肾功能衰竭 恶性淋巴细胞增殖 中枢神经病变 腺 外 器 官 临 床 表 现 一般情况 腺体表现 腺外表现 免疫学异常 临床表现复杂，无特异性，易漏诊、误诊！ 腺体表现： u皮肤：汗腺-皮肤黏膜干燥、搔痒、脱屑 u眼： 泪腺 干眼、泪腺肿大 u消化道：(1) 口腔：口干、黏膜溃疡、唾液腺、猖獗龋齿 (2)胃肠：萎缩性胃炎/肠炎 (3) 胰腺（吸收不良综合征） (4) 肝脏、胆道 u呼吸道：干燥性鼻炎/鼻窦炎，慢性咽侯炎，反复呼吸道感染 u泌尿生殖系：(1) 肾小管：低钾，软瘫(RTA)，骨软化，结石 (2) 膀胱、输尿管 (3) 干燥性外阴、阴道炎、溃疡，反复感染 u部分内分泌腺病变(主要为柱状上皮)。如： 甲状腺 卵巢 脑垂体 腺外表现 u高球蛋白血症及相关临床表现： 结节红斑、荨麻疹样皮疹、紫癜样皮疹、雷诺现 象 （皮肤血管炎） u内脏小血管炎表现： 神经系统：周围神经系统损害常见：麻木疼痛， 中枢神经病变：脑梗塞、脑出血、 脑膜炎等,可合并神经脱随鞘病变 精神症状：焦虑、抑郁 肺间质病变、肾小球病变、肌炎 u关节病变 ： 7080有关节痛，10发生关节炎，关 节破坏少见 u血液系统损害：类似SLE的表现 干燥综合征并发肿瘤： 淋巴系统肿瘤 风险是正常人群的2044倍 良性淋巴细胞增生 肝脾淋巴结肿大（假性淋巴瘤/ IgG4 ) 淋巴瘤前B细胞增殖（恶性增生） 恶性淋巴瘤 临床表现： 腺体/淋巴结持续肿大、质地变硬 高球血症 低球血症 多克隆 寡克隆 单克隆 抗体转阴 免疫学异常 抗核抗体92 抗SSA80 抗SSB40% 类风湿因子 72 抗甲状腺抗体50 抗线粒体20 抗唾腺管抗体30 抗着丝点抗体12 免疫球蛋白升高 pSS 与 PBC、RA 、SLE的重叠 pSS SLE PBC RA 原发性干燥综合征患者初诊临床特征分析(224例） 北京大学人民医院风湿免疫科（2012年） 平均年龄 46.110.7 男女之比1:19.4 常见腺外表现: 白细胞减少 33% 双下肢紫癜 11.6% 关节炎 25% 贫血 8.0% 雷诺现象 16.5% 血小板减少 5.8% 肝功能损害 15.6% 肾小管酸中毒 3.6% 肺间质病变 12.1% 特点：女性多发，发病隐 匿，多有腺外器官受累，尤其 是 白细胞减少，肝损害、肺间质病变等严重的系统受累常见 pSS合并血液系统损害 u约30%的SS患者可出现白细胞减少 研究认为与抗SSA抗体、抗SSB抗体及RF滴度可能有 关。 白细胞减少常提示SS病情活动。且易继发感染。 u25%患者有贫血，多为轻度正细胞正色素性贫血 u15%患者出现血小板降低，甚至有出血现象。 uSS患者可出现狼獊样血液系统损害， u注意与SLE区别，甚至与SLE重叠。 pSS合并肝损害 u文献报道：肝脏受累占33.3% ，大部分进展较隐匿病程长 ，肝功能损害轻。部分患者起病急骤，肝功能损害严重伴黄 疸。 u对SS 认识不足，对肝功能异常者未进行详细病史询问及自身 抗体筛查，合并其他疾病用药误诊药物性肝损害。 u可合并自身免疫性甲状腺疾病， GLB、Ig升高时要注意SS upSS肝功能损害伴严重黄疸者要注意与原发性胆汁性肝硬化（ PBC)区别，二者相互高伴发率 ，但二者存在着显著的不同。 pSS肝损害与PBC的比较 pSS PBC 系统性自身免疫病 器官特异性自身免疫病 肝功 肝酶、胆酶升高 胆酶升高突出 病理 慢活肝表现 胆小管病变为主 胆小管受累 汇管区炎性淋巴细胞浸润 抗体 抗SSA/SSB AMA ANA，RF 高球 多克隆 IgM 升高为 主 血症 IgG升高为主 干燥综合征的肝损害 国内资料北京协和医院 u干燥综合征是一个系统性自身免疫性疾病 u一项统计：573例SS患者，其中肝脏受累占33.3%，表现 为肝酶、胆酶升高，10%出现黄疸。42例有肝穿病理结 果。 u主要病理表现：肝细胞肿胀坏死，汇管区炎性淋巴细胞 浸润，小胆管增生破坏，纤维组织增生。 干燥综合征的肝损害国外资料 干燥综合征的肝损害表现为： AIH样 47% （肝细胞受累为主） PBC样 35% （胆小管病变为主） 非特异性 18% Primer 2007 原发性干燥综合征的神经系统病变 文献报道：SS合并神经系统病变发生率20%左右，有一半累 及中枢神经系统，神经系统症状常发生在诊断SS前，诊断困 难，治疗不及时常致殘。 临床表现多样,复杂，与小血管炎有关。 外周神经损害：多发单神经炎，肌电图检查有助诊断 中枢神经损害：病变可类及脑、脊髓和视神经， 炎性脱髓鞘改变 头颅MRI可帮助检查 。 SS合并肺部病变 u 肺间质病变发生率1060%,与检测方法灵敏度相关 u 是以肺泡单位炎症和间质纤维化改变的弥漫性肺部疾 病 u 有报道SSB(+)的SS患者肺间质病变发病率高，血IL-17 可能参与肺间质损伤 u早期缺乏肺脏的症状，多数进展缓慢，且肺 脏X线平片 多无明显的改变，肺功能检查弥散功能下降。 u后期肺间质纤维化常常合并肺大泡并发气胸，易合并 肺脏的真菌感染。合并肺动脉高压加重其不良预后。 u 高分辨CT 检查有助早期发现肺部间质病变。 干燥综合征分类标准的演变 u1965年以来，曾提出了11个分类标准或诊断标准 u2002年美国和欧盟（AECG)修订SS国际分类标准应用广泛 优点：敏感性、特异性高 缺陷：过于复杂，不利于临床实践 u现状： 完善和统一SS分类（诊断）标准 ，统一SS疾病活动评价平台 充分了解和认识S S腺外表现的临床特点 美国欧洲联合SS诊断标准（2002） 条目：以下眼部受累至少存在1项 1. 每天都有持续的眼干不适，至少3个月 2. 反复的眼部砂粒感或沙砾感 3. 每天使用人工泪液3次 条目：以下口腔受累至少存在1条 1. 每天感觉口干3月 2. 唾液腺反复或持续肿大 3. 经常地进食时需饮水帮助吞咽 条目：眼部受累的客观依据阳性 1. Schirmer试验阳性和或 2. 角膜染色阳性 条目：下唇活检淋巴细胞灶性浸润 条目：口腔受累的客观依据有1项阳性 1. 非刺激下的唾液流率 2. 唾液腺同位素造影 3. 腮腺造影 条目：抗SS-A或抗SS-B抗体阳性 美国欧洲联合SS诊断标准（2002） 下唇活检淋巴细胞灶性浸润(条目) 和/或抗SS-A / B抗体阳性(条目) 加上 6个不同条目中至少4条阳性 除外诊断 1. 头颈部的放疗史 2. 丙型肝炎 3. AIDS 4. 先发的淋巴瘤 5. 结节病 6. 移植物抗宿主病 7. 使用抗胆碱能药物 Classify SS with at least 2 of the following present: 1. SICCA ocular surface staining grade 3 (or equivalent) 2. Focal lymphocytic sialadenitis in LSG biopsy with FS 1 3. “Positive” antibodies against Ro(SS-A) or La(SS-B); or rheumatoid factor or ANA320 + ACR: 干燥综合征国际合作联盟 SICCA 干燥综合征2012年分类标准 SICCA： 干燥综合征2012年分类标准 1、OSS染色评分3分 2、唇腺病理活检：淋巴细胞灶1个/4mm (4mm组织内至少有50个淋巴细胞聚集） 3、血清SSA抗体 和/或 SSB抗体阳性， 或RF阳性 或 ANA1：320 满足上述2项或2项以上，且除外 头颈面部放疗史、丙肝、 AIDS、结节病、 移植