内科学课件冠心病心绞痛

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样 硬化性心脏病 Coronary Heart Disease l 动脉粥样硬化 l动脉粥样硬化是累及全身动脉系统， 包括冠状动脉、脑动脉、颈动脉和主 动脉-股动脉血管床的慢性血管疾病， 可导致心肌梗死、脑卒中、动脉粥样 硬化性肾病和间歇性跛行。 动脉粥样硬化的病因 动脉粥样硬化的发病机制 单核细胞 粘附 LDL 血小板 聚集 LDL 氧化 LDL 巨噬细胞 C E C E C E C E 泡沫细 胞 内皮 一氧化氮 (内皮功能) 基质 血 液 激活 (基质金属蛋白酶) 平滑肌细胞 (增生和移行) CE=胆固醇 酯 泡沫 细胞 脂质 条纹 斑块前期 动脉粥样化动脉粥样化 纤维纤维 斑块斑块 复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的发展进程 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚 平滑肌细平滑肌细 胞和胶原胞和胶原 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 正常脂肪条纹纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 /TIA 严重的 下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS *ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease l冠脉粥样斑块形成或痉挛致心肌缺血、 缺氧,这样的心脏病即为冠心病. l影响因素：危险因素、地区差异、经济水平等 分型 ( Classification ) l隐匿型（latent）冠心病无症状,心电图可有异常,表现为ST 段压低,T波:低平,倒置 l心绞痛型 (angina )发作性胸骨后痛,为心肌一过性缺 血引起 l心肌梗死型 (myocardiac infarction )冠脉闭塞心 肌急性缺血坏死 l缺血性心肌病型 (heart failure )表现为心脏扩大, 心衰和arrhythmia,为长期心肌缺血,心肌纤维化起引.临 床与扩张型心肌病相似. l猝死型 ( sudden death )心肌缺血致心电紊乱,引起 严重arrhythmia(ventricular ),发生心脏骤停而猝然死亡. 心绞痛（Angina Pectoric，AP） 冠脉供血不足所致心肌暂时性缺血、缺氧，以阵发性 的前胸压榨性疼痛为临床特征的综合征。 病因：冠状动脉粥样硬化致血管狭窄和/或血管痉挛 少数： 主动脉瓣狭窄或关闭不全( Aortic stenosis AS, insufficiency AI ) 肥厚型心肌病 (Hypertrophic cardiomyopathy ) 先天性冠脉畸形 (Congenital coronary anomaly ) 梅毒性主动脉炎(syphilitic aortic insufficiency ) l 发 病 机 制 与 病 理 生 理 (Pathologic mechanism and pathophysiology) l心肌暂时性缺血缺氧：血氧供需矛盾心肌代谢的改变 l狭窄或痉挛，一支或多支血管病变； l侧枝循环的建立，冠脉储备能力的改变 l冠脉小动脉病变（X综合征：胸痛，心电图异常，造影无 改变） l交感神经激活：心率加快，耗氧增加 l血红蛋白和氧的离解异常 l诱因：高血压、运动、情绪因素、吸烟、寒冷、饱餐等 心绞痛的分型 劳累性心绞痛( Effort angina )心肌需氧增加为主 l稳定型（stable angina pectoris） l初发型（recent onset AP） l恶化型（accelerated AP） 自发性心绞痛：心肌储备能力及供氧能力明显下降为主 (Spontaneous angina ) l变异型（prizemans AP） l卧位型（angina decubitus） l梗死后（postinfarction AP） l急性冠脉功能不全（acute coronary insufficiency） 混合性( Mixed angina ) 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris，UAP ）：除稳定型外，均纳入此范畴，为重点防治研究内容 稳定型心绞痛临床表现：胸痛为主要临床表现 特点(Characteristics of angina ) l1. 部位(region)：胸骨上段或中段后、心尖区、其他部位 l2. 性质(character):压迫,压榨感,不为针刺样. l3. 持续时间(duration ); 3至5分钟 l4. 诱因(inducing factors);劳动或情绪激动 l5. 缓解方式(relieved by rest or nitroglycerin ):停止原诱发 活动即缓解.含服硝酸甘油 l体征：多缺如(rare )，心率快,血压高,焦虑,出汗,有时出现第 三或第四奔马律 实验室与其他检查(Laboratory test ) 一.心电图(Electrocardiogram ECG) l静息ECG：约半数患者在正常范围；心绞痛发 作时，出现暂时性的ST段压低，T波倒置 l心电图负荷试验(exercise test )平板、踏车 l动态心电图（Holter） 二. 反射性核素检查（SPECT）及药物负荷SPECT 三 . X线检查 四. 冠脉造影 五.血管内超声、多排CT 诊 断 ( Diagnosis) l病史、典型临床症状 l实验室检查：心肌缺血、血管病变（直接或间接依据 ） l危险因素 鉴别诊断：Differential diagnosis l排除其他原因所致心绞痛 l胸痛的鉴别 防 治 (Prevention and therapy ) 一、一般治疗：休息，危险因素控制，防止诱因 二、药物治疗：药物治疗： （1 1）基础用药）基础用药 A A：阿司匹林（阿司匹林（7575325mg/d325mg/d） B: B: 受体阻滞剂受体阻滞剂 C C：降胆固醇治疗降胆固醇治疗 （2 2）改善心肌缺血，缓解症状）改善心肌缺血，缓解症状 药物治疗：老三大类药物 (一) 、硝酸酯类(Nitrates )： NO作用、扩冠、减少静脉回流，降低心肌负荷，减少心肌耗氧 发作时服用: 硝酸甘油( Nitroglycerin ) 0.5mg，含服 缓解期的治疗: 二硝酸异山梨醇酯 (Isosorbide dinitrate) 10mg， Tid; 单硝酸异山梨醇酯 （鲁南欣康）20mg，Bid 控释片：易顺脉片；异舒吉（静滴）喷雾剂 (二) 、 -阻滞剂 (B-Blockers) 减少心肌耗氧，减慢心率，降压 阿替洛尔（Atenolol）（氨酰心安）25mg Bid 美托洛尔（Metoprolol）（倍他洛克）25mg Bid 比索洛尔（Bisoprolol）（博苏）5mg qd （长效） 禁忌症(Contraindication)：低血压、哮喘、高度AVB 注意事项 (Notes)：小剂量开始；停药时逐步减量 （三）、钙拮抗剂（Calcium antagonist，CA） 抑制心肌收缩、减低氧耗、扩冠、扩充外周动脉、降压 二氢吡啶类 硝苯吡啶（Nifedipine） 10mg Tid 长效 络合喜 （Amlodipine，氨氯地平） 5mg Qd 硝苯地平控释片（拜新同）30mg Qd 非二氢吡啶类 维拉帕米（ Verapamil，异搏定）40mg Tid 地尔硫唑（Diltiazem ）30mg Tid 减慢心率 以冠脉痉挛为主的心绞痛（变异型），CA为首选药 药物治疗：新三大类药物 （一）、他汀类：是目前降低胆固醇最有效的 药物 三羟基三甲基戊二酰辅酶（AHMG CoA）还原酶抑制剂 减少 LDL-C 1855% 和 TG 730% 升高HDL-C 515% 主要副作用 l肌病 l升高肝转氨酶 禁忌证 l绝对: 肝脏疾病 l相对: 与某些药物联合应用时 他汀类 中文英文 剂量范围 洛伐他汀 Lovastatin2080 mg 普伐他汀 Pravastatin2040 mg 辛伐他汀 Simvastatin2080 mg 氟伐他汀 Fluvastatin2080 mg 阿托伐他汀 Atorvastatin1080 mg （二）、万爽力（Vasorel；即曲美他嗪， Trimetazidine） 改善心肌代谢，扩冠 20mg Tid （三）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 三、有创治疗(Invasive treatment ) 冠脉搭桥术（CABG） 球囊扩张术（PTCA） 支架术等 (Stent implanted ) 不 稳 定 型心 绞 痛 ( Unstable Angina UA ) UA是介于稳定性心绞痛 (Stable Angina SA ) 与急性心肌梗死 ( AMI )之间 的一组临床综合征,与AMI和猝死三者同属于 急 性 冠 脉 综 合 征 (Acute Coronary Syndrome ACS ) UA 的 临 床 分 型 1.初发劳力型:1个月内的新发心绞痛(从无心绞痛或 有心绞痛史,但近半年内 未发作心绞痛 ) 2 .恶化劳力型:发作频度,时间与程度均增加,但诱发 阈值降低,硝酸甘油止痛作用也降低 (三增二降 ),病 程在2个月以内 3.静息性心绞痛:休息时或轻微活动即诱发. 4.梗死后心绞痛:AMI后24小时至一个月发生的心绞 痛. 5.变异型心绞痛:休息或一般活动时发生者,发作时 ECG的ST段暂时性抬高. U A U A 的的 发发 病病 机机 制制 一一. .病理基础病理基础 : : 冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为冠状动脉粥样斑块极其不稳定，表现为 斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分斑块脂质核心饱满，大量炎性细胞浸润，释放蛋白分 解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂解酶溶解胶原，促使纤维帽外壳变薄班块破裂, ,血管血管 收缩收缩, ,血小板粘附血小板粘附, ,形成血栓部分或完全堵塞管腔引起形成血栓部分或完全堵塞管腔引起 心肌缺血或坏死；心肌缺血或坏死； 二二. 85%. 85%或更多的或更多的STST段抬高的段抬高的MIMI存在完全闭塞罪犯血存在完全闭塞罪犯血 管的血栓管的血栓, , 主要成分为纤维蛋白主要成分为纤维蛋白, ,含多量红细胞含多量红细胞, ,故称红故称红 色血栓色血栓; ; 三三. UA. UA与无与无STST抬高的抬高的MIMI的血栓主要成分为血小板故的血栓主要成分为血小板故 称白色血栓称白色血栓, ,堵塞血管不完全堵塞血管不完全. .心肌严重缺血或发生微心肌严重缺血或发生微 小心肌损害或梗死小心肌损害或梗死, ,所以心肌损伤标志物亦可能测出所以心肌损伤标志物亦可能测出 冠状动脉冠状动脉不稳定斑块 斑块破裂血栓形成 斑块破裂 不稳定型心绞痛临床危险度分层不稳定型心绞痛临床危险度分层 防 治 (Prevention and therapy ) 一般治疗：休息， 监护，危险因素控制 药物治疗：同稳定性心绞痛药物+抗栓治疗 介入治疗 外科手术 抗栓治疗 抗血小板药 ( Antiplatelet agents ) 阿斯匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶，使血栓素合成减 少,75300mg/日 氯比格雷( clopidogrel ,波立维 ):抑制ADP诱导的血小板聚集 75mg日 血小板b/a拮抗剂: PTCA术应用防止再狭窄 抗凝药( Anticoagulation therapy ) 肝素 (heparin)，50 100mg/日 低分子肝素（速避凝）(LMWH)，0.4ml, bid 皮下注