2015年脊髓疾病课件

脊 髓 疾 病 (Diseases of the spinal cord) 神经精神疾病教研室 脊髓疾病 n概述 n急性脊髓炎 n脊髓压迫症 n脊髓空洞症 n亚急性联合变性 n脊髓血管疾病 概 述-相关解剖 脊髓解剖 外部结构 n上端与延髓在枕骨大孔处相连，下端形 成脊髓圆锥至第1腰椎的下缘，全长42 45cm n发出31对脊神经，颈8，胸12，腰5，骶 5，尾1；脊髓也相应分为31个节段 脊髓解剖 n颈髓节段较颈椎高1节椎骨， 上、中段胸髓节段较相应胸 椎高2节椎骨，下胸髓则高3 节椎骨，腰髓相当于第1012 胸椎水平，骶髓相当与第12 胸椎和第1腰椎水平 n脊髓有两个膨大部分，颈膨 大(C5至T2水平)和腰膨大(L1 至S2水平) 与 椎骨序数 T T6 6 T4 C C3 3 C3 C C7 7 C6 T T 10 10 T7 C C 1 1 C C4 4 C1C4 C C 5 5 C C8 8 T T 1 1 T T4 4 CC5 5CC 8 8 T T 1 1 T T4 4 1 1 T T 9 9 T T 1212 T T 9 9 T T 12123 3 T T 5 5 T T8 8 T T 5 5 T T8 8 2 2 全部 L L T T 10 10 T T 1212 全部S S、C COO L L 1 1 【脊髓节段】 * * * * * * 的 对应关系 一对脊神经根丝所 连的那一段脊髓叫 一个脊髓节段。 脊髓解剖 n最外层为硬脊膜 n最内层紧贴脊髓表 面为软脊膜；硬脊 膜与软脊膜之间为 蛛网膜，蛛网膜与 硬脊膜之间为硬膜 下腔 n脊髓蛛网膜与软脊 膜之间为蛛网膜下 腔 脊髓由三层结缔组织的被膜包裹： 脊髓解剖 内部结构 n脊髓由白质和灰质 组成 nH形灰质中间的横杆 为灰质联合，两旁 分别为前角和后角 ，C8L2及S24尚有 侧角 n白质分为前索、侧 索和后索三部分。 主要由上行(感觉)和 下行(运动)传导束 组成 侧索 前索 后索 后角 侧角 前角 脊髓解剖 nC8L2侧角内主要是交感神经细胞， 发出的纤维支配内脏、腺体功能 nC8、T1侧角发出的交感纤维，支配 同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌， 另一部分支配同侧面部血管和汗腺 nS24侧角为脊髓的副交感中枢，发 出的纤维支配膀胱、直肠和性腺 脊髓解剖 n皮质脊髓束-传递对侧大脑皮质的运动 冲动至同侧前角细胞，支配随意运动 n脊髓丘脑束-传递对侧躯体皮肤的痛、 温觉和轻触觉至大脑皮层 n薄束、楔束-分别传递同侧下上半身深 感觉与识别性触觉 n脊髓小脑前后束-传递本体感觉至小脑 ，参与维持同侧躯干与肢体的平衡与 协调 纤维束纤维束 薄束 楔束 脊髓小脑后束 脊髓小脑前束 皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束 Barne前外侧束 红核脊髓束 顶盖脊髓束 前庭脊髓束 网状脊髓束 内侧纵束 固有束 脊髓白质脊髓白质 深感觉 浅感觉 脊髓反射 躯体运动 肌张力 视听反射 脊髓丘脑束 短（ ）纤维束 感觉（感觉（ ）纤维束）纤维束 运动（运动（ ）纤维束）纤维束 脊髓解剖 脊髓的血液供应 n脊髓前动脉：起源于两侧椎 动脉颅内段，供应脊髓横断 面前2/3，系终末支易发生 缺血 n脊髓后动脉：供应脊髓横断 面的后1/3 n根动脉：分为根前动脉与根 后动脉，分别与脊前动脉与 脊后动脉吻合 脊髓损害的临床表现 脊髓损害主要表现： n运动障碍 n感觉障碍 n括约肌功能障碍 n自主神经功能障碍 脊髓损害的临床表现 脊髓横贯性损害： n受损节段以下双侧感觉、运 动全部障碍、大小便障碍及 自主神经功能障碍 n当脊髓受到急性严重的横贯 性损害时，早期呈脊髓休克 (spinal shock)，表现肌肉松弛 、肌张力低、腱反射消失、 病理征阴性和尿潴留 脊髓损害的临床表现 脊髓受损节段的判断： n节段性症状：节段性肌萎 缩、相应节段腱反射消失 、根痛或根性分布的感觉 障碍节段 n感觉障碍的平面：对病变 节段定位也有极大的帮助 脊髓损害的临床现 高颈段(C14)： n损害平面以下各种感觉缺失 n四肢呈上运动神经元性瘫痪 n括约肌功能障碍 n其他：C35损害可出现膈肌瘫 痪、呼吸困难；三叉神经脊束 核受损，出现同侧面部痛温觉 丧失等 脊髓损害的临床表现 颈膨大(C5T2)： n双上肢呈周围性瘫痪，双下肢呈中枢 性瘫痪 n病变平面以下各种感觉缺失 n括约肌障碍 n上肢有节段性感觉减退或消失，肩部 及上肢根痛 nC8T1侧角受损时产生同侧Horner征 脊髓损害的临床现 胸髓(T312)： n双下肢呈上运动神经元性瘫痪(截瘫) n病变平面以下各种感觉缺失 n出汗异常，大小便障碍 n伴相应胸腹部根痛或束带感 n病变在T10时，可出现Beevor征 脊髓损害的临床现 腰膨大(L1S2)： n受损时出现双下肢下运动神经 元性瘫痪 n双下肢及会阴部感觉丧失，大 小便功能障碍 n损害平面在L24时膝反射消失 ；在S12时踝反射消失；S13 受损出现阳痿 脊髓损害的临床表现 脊髓圆锥(S35和尾节)： n无下肢瘫痪及锥体束征 n肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失， 呈鞍状分布 n髓内病变可有分离性感觉障碍 n肛门反射消失和性功能障碍 n圆锥病变可出现真性尿失禁 脊髓损害的临床表现 马尾： n损害症状及体征可为单侧或不 对称 n根痛多见且严重，位于会阴部 、股部或小腿 n下肢可有下运动神经元性瘫痪 n大小便功能障碍常不明显或出 现较晚 脊髓损害的临床表现 脊髓半侧损害(Brown-Sequard syndrome) n病变同侧损害节段以下上运动 神经元瘫痪 n同侧深感觉障碍及病变对侧痛 温觉减退或丧失，而触觉保持 良好 n病变侧血管舒缩功能障碍 脊髓损害的临床表现 n中央管附近：节段性分离性感觉障碍 n前索：病灶对侧水平以下粗触觉障碍 n后索：深感觉障碍 n侧索：对侧肢体上运动神经元性瘫 n前角：支配肌肉下运动神经元性瘫 n后角：同侧节段性痛温觉缺失、触觉保 留 n侧角：C8-L2交感神经低级中枢；S2-4脊髓 副交感中枢 常见不完全脊髓损害综合征 n中央管：脊髓空洞症 n后索+后角：脊髓痨 n后索+侧索：亚急性联合变性 n后索+锥体束+脊髓小脑束：脊髓小脑性共 济失调 n锥体束+前角：肌萎缩侧索硬化 n前角：脊髓肌萎缩症、脊髓灰质炎 n脊髓前2/3：脊髓前动脉综合征 n脊髓后1/3：脊髓后动脉综合征 n脊髓半切综合征：慢性脊髓压迫症 判定脊髓病灶上界依据 n根性症状：最上位根痛、 根性感觉缺失、节段性肌 无力或肌萎缩部位 n传导束性感觉缺失平面： 皮肤感觉支配三根定律 判定脊髓病灶上界依据 n反射的改变： C56, 肱二头肌反射、桡骨 膜反射 C78, 肱三头肌反射 L24, 膝腱反射 S12, 踝反射 判定脊髓病灶上界依据 n自主神经征： 反射性皮肤划纹症(reflective dermatography) 头颈部立毛反射(pilomotor reflex) 阿斯匹林发汗试验(Aspirins weting test)中断处，均为脊髓 病变上界 急 性 脊 髓 炎 (acute myelitis) 急性脊髓炎的概念 n急性脊髓炎是非特异性炎症 引起脊髓白质脱髓鞘或坏死 所致的急性横贯性损害。 n可分为感染后脊髓炎、疫苗 接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊 髓炎、坏死性脊髓炎和副肿 瘤脊髓炎等。 急性脊髓炎的病因 n病因不清，可能为病毒感染 后诱发的异常免疫应答，而 不是感染因素的直接作用。 故亦称非感染性炎症型脊髓 炎或急性横贯性脊髓炎。 急性脊髓炎的病理 n可累及脊髓的任何节段，但以胸段 (T35)最为常见 n肉眼观察受损节段脊髓肿胀、软脊膜 充血或有炎性渗出物 n镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、 充血，白质中髓鞘脱失、轴突变性， 病灶中可见胶质细胞增生 流行病学特点 n年龄：各年龄组均可发病，以 青壮年为多 n职业：各种职业均可发病，以 农民为最多 n季节：全年散在发病，以冬春 及秋冬相交时较多 n性别：无明显差别 急性脊髓炎的临床特点 主要临床特点： n病前数天或12周常有发热、感染症 状，或有过劳、外伤及受凉等诱因 n急性起病，首先出现双下肢麻木无 力 n病变水平以下运动、感觉和自主神 经功能障碍 急性脊髓炎的临床特点 上升性脊髓炎(acute ascending myelitis) n脊髓受累节段呈上升性 n起病急骤，病变常在12天甚至 数小时内上升至延髓 n瘫痪由下肢迅速波及上肢或延 髓支配肌群，出现吞咽困难、 构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至 可致死亡 急性脊髓炎的临床特点 脱髓鞘性脊髓炎(demyelinative myelitis) n为急性多发性硬化(MS)脊髓型 n典型表现为一侧或双侧麻木感从骶段 向足部和股前部或躯干扩展，并伴有 该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受 累，躯干出现感觉障碍平面 n诱发电位及MRI检查可发现CNS其他 部位损害 不同节段脊髓炎临床特点 n颈段脊髓炎：四肢瘫痪 n胸段脊髓炎：双下肢中枢性瘫痪 n腰段脊髓炎：双下肢弛缓性瘫痪 n骶段脊髓炎：鞍区感觉障碍 急性脊髓炎的辅助检查 n血常规、腰穿脑脊液检查 n电生理检查 ：视觉诱发电位 、体感诱发电位、运动诱发 电位和肌电图 n影像学检查：脊柱X线、脊 髓MRI 急性脊髓炎的诊断 n急性起病 n病前感染病史 n迅速出现的脊髓横贯性损害 n脑脊液检查 n影像学检查排除其它脊髓病 诊断程序 n首先考虑是否为脊髓炎 n是否为非特异性脊髓炎 n除外非炎症性脊髓病 急性脊髓炎的鉴别诊断 n急性硬膜外脓肿 n脊柱结核及转移性肿瘤 n脊髓出血 n可以导致四肢瘫的常见神经系统疾病 ：急性脊髓炎、格林-巴利综合征、 周期性麻痹、重症肌无力、脑干血管 性疾病 急性脊髓炎的治疗 n药物治疗：皮质类固醇激素（大剂 量甲基强的松龙短程疗法）、免疫 球蛋白、抗生素、B族维生素 n血液疗法 n高压氧治疗 n呼吸障碍的治疗 急性脊髓炎的治疗 n护理：预防各种并发症 皮肤护理 瘫痪护理 神经元性膀胱的护理 直肠功能障碍的护理 饮食护理 n康复治疗：应早期进行 急性脊髓炎的预后 n通常36个月可基本恢复 n肢体完全性瘫痪者发病6个月后 EMG仍为失神经改变，MRI显示病 变范围广泛者预后不良 n合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影 响病情恢复，部分病人可死于合并 症 n上升性脊髓炎预后较差，可在短期 内死于呼吸循环衰竭 脊髓压迫症 (compressive myelopathy) 脊髓压迫症的 概 念 n是由于椎管内占位性病变引起 的脊髓受压表现的一组疾病， 呈进行性发展，最后导致不同 程度脊髓横贯损害和椎管阻塞 。 脊髓压迫症的病因 n肿瘤最常见，约占1/3以上 n炎症如椎管或脊柱急性脓肿、慢性肉芽 肿 n脊柱外伤如骨折、脱位及椎管内血肿形 成 n脊柱退行性病变如椎间盘脱出症等 n先天性疾病如颅底凹陷症、环椎枕化等 脊髓压迫症的发病机制 n脊髓受压早期可通过移位、 排挤脑脊液及表面静脉的血 液得到代偿 n后期代偿可出现骨质吸收， 使局部椎管扩大，此时多有 明显的神经系统症状与体征 。 n急慢性压迫由于代偿程度不 同，脊髓损伤程度也不同 脊髓压迫症的发病机制 n髓内外病变因有无硬脊膜阻挡 对神经组织压迫程度不同，症 状有所不同 n动脉受压而供血不足，可引起 脊髓变性萎缩 n静脉受压瘀血引起脊髓水肿 脊髓压迫症的临床表 现 n急性脊髓压迫症病情进展迅速，多表现 脊髓横贯性损害，常有脊髓休克 n慢性脊髓压迫症呈缓慢进行性发展，通 常表现三期：根痛期：神经根痛及脊膜 刺激症状；脊髓部分受压期：脊髓半切 综合征；完全受压期：脊髓完全横贯性 损害 脊髓压迫症的临床表现 神经根症状 n根痛或局限性运动障碍 n后根分布区自发性疼痛，如电击、烧 灼样，体位改变可使症状减轻或加重 n相应节段的“束带感” n前根受压出现支配肌群肌束颤动、肌 无力或肌萎缩 脊髓压迫症的临床表现 感觉障碍 n脊髓丘脑束受损：对侧较病变水平低23 个节段以下的躯体痛、温觉减退或缺失 n髓内病变：早期为病变节段支配区分离性 感觉障碍，自病变节段向下发展， “马鞍 回避” n髓外病变：常自下肢远端开始向上发展至 受压节段 n后索受压：病变水平以下同侧深感觉缺失 脊髓压迫症的临床表现 运动障碍 n一侧或双侧锥体束受压引起病变以下同侧 或双侧肢体痉挛性瘫痪 n脊髓前角及前根受压可引起病变节段支配 肌肉弛缓性瘫痪，伴有肌束颤动和肌萎缩 n急性脊髓损害早期表现脊髓休克，病变水 平以下肢体呈弛缓性瘫 脊髓压迫症的临床表现 反射异常 n受压节段因后根、前根或前 角受累而出现病变节段腱反 射减弱或消失 n锥体束受损则损害水平以下 同侧腱反射亢进、病理反射 阳性、腹壁反射消失 n脊髓休克时各种反射均不能 引出 脊髓压迫症的临床表现 自主神经症状 n髓内病变较早出现括约肌功能 障碍 n马尾、圆锥病变出现尿便失禁 n病变水平以下因血管运动和泌 汗功能障碍，可见少汗、无汗 、皮肤干燥及脱屑 脊髓压迫症的临床表现 脊膜刺激症状 n多由硬膜外病变引起，表现为 脊柱局部自发痛、叩击痛，活 动受限如颈部抵抗和直腿抬高 试验阳性等。 脊髓压迫症的辅助检查 n脑脊液检查：压颈试验、蛋白- 细胞分离 Forin综合征：脑脊液蛋白含量如 超过10g/L（1000mg/dL）时， 脑脊液呈黄色，流出后自动凝固 。 n脊柱X线摄片 n脊髓造影 nCT及MRI 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断 n首先明确脊髓损害为压迫性或非压迫 性 病灶常从一侧开始，早期有神经根痛，逐渐出 现脊髓半离断和全离断期的演变过程，体征可不 对称，瘫痪可不完全。 病程呈进行性发展，其间虽有缓解，但总的趋 势是逐渐加重。 腰穿压颈试验不通。 CSF蛋白细胞分离。 MRI或脊髓造影可显示病变。 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断 n最后确定压迫性病变的病因及 性质 n而后确定受压部位及平面，病 变是髓内、髓外硬膜内或髓外 硬膜外 脊髓横贯性损害推算脊柱节段 分三步走： n脊髓病变上界=皮节1 n病变上界脊柱节段=脊髓病 变上界n n病变中心层面脊柱节段=病 变上界脊柱节段+1 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊 断 脊髓压迫症与非压迫性病变 的鉴别： n急性脊髓炎 n脊髓蛛网膜炎 n脊髓空洞症 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断 n脊髓病变节段的确定 n脊髓内、髓外硬膜内、髓外 硬膜外病变的鉴别(见下表) 髓外硬膜内病变 髓内病变 根性痛 多见,明显,早期出现,且部位固定 少见,不明显 感觉障碍 病灶以下,呈上行性进展, 由病变水平向下发展, 上界明显, 无分离性感觉障碍, 可有分离性感觉障碍, 感觉正常 鞍 区鞍区感觉障碍 锥体束征 常早期出现,显著 晚期出现,不显著 营养障碍 无 有 肌肉萎缩 无或局限 明显,广泛 尿便障碍 晚期出现 早期出现,严重,圆锥病变尤多见, 半离断征 由半离断发展为全离断 少见 CSF冲击征有 无 椎管梗阻早期出现,腰穿后加重 无或晚期出现 CSF 黄变 (+),蛋白含量增高 (-) 脊柱平片常有改变,如椎间孔扩大, 较少阳性发现 椎弓根变扁,椎弓根根距变宽 碘油造影 杯口型梗阻,可有脊髓移位 梭性缺损,无脊髓移位 髓外硬膜内病变与硬膜外病变鉴别要点 髓外硬膜内病变变 硬膜外病变变 发发病率 较较多见见 较较少见见 病程发发展 较缓较缓 慢 较较快 病变变性质质 良性肿肿瘤多见见 转转移瘤和恶恶性瘤多见见 根痛 单侧单侧 多见见 双侧侧多见见 体征 多不对对称, 脊髓半离断损损害 多对对称,脊髓损损害症状较较晚发发 生 脊髓冲击击征 多有 多无 体位变变化痛 多有 多无 椎骨压压痛,叩击击痛多无多有 脑脑脊液改变变 明显显,蛋白细细胞分离不明显显 X线线平片 可见见椎间间孔扩扩大,椎弓根变变扁, 椎弓根根距变宽变宽 可有椎体破坏 碘油造影 多呈深杯口型完全梗阻,脊髓 变细变细 明显显 梗阻平面边缘边缘 不锐锐利,呈刷状 外观观,脊髓轻轻度移位 脊髓压迫症的治疗 治疗原则： n尽快去除脊髓受压的病因， 能行手术者应及早进行。 脊髓压迫症的治疗 n早期诊断，及时手术；急性压 迫力争6小时内手术。 n某些恶性肿瘤或转移瘤手术后 需进行放射治疗或化疗等。 n手术应后功能锻炼，并预防合 并症 脊髓压迫症的治疗 n预后：与下列因素有关 1、压迫性质及可能解除 2、脊髓功能障碍 3、受压平面高低 4、压迫病因解除 5、急性或慢性 脊髓空洞症 (syringomyelia) 脊髓空洞症的概念 n是一种慢性进行性脊髓变性疾 病 n病变多位于颈、胸髓；亦可累 及延髓，称为延髓空洞症 (syringobulbia)，可单独发生或 与脊髓空洞症并发 病因与发病机制 确切病因及发病机制尚不清 楚，可能为多种致病因素 所致 n先天性发育异常 n机械因素 n脊髓血液循环异常 脊髓空洞症的病理 n脊髓外形呈梭形膨大或萎缩 变细 n基本病理改变：空洞形成和 胶质增生 n空洞最常见于脊髓颈段 脊髓空洞症的临床特点 典型临床表现： n节段性分离性感觉障碍 n病变节段支配区肌萎缩及营 养障碍 脊髓空洞症的临床特点 n延髓空洞很少单独发生，常为 脊髓空洞的延伸，故症状和体 征多为单侧性 n脊髓空洞症常合并脊柱侧弯或 后突畸形、小脑扁桃体下疝、 隐性脊柱裂等 脊髓空洞症的辅助检查 n脑脊液检查 nX线检查 nMRI是确诊本病的首选方法 脊髓空洞症的诊断及鉴别诊 断 诊断标准： n成年发病、起病隐袭、缓慢 进展 n常合并其他先天性畸形 n节段性分离性感觉障碍、肌 无力和肌萎缩、皮肤和关节 营养障碍 脊髓空洞症的诊断及鉴别诊 断 鉴别诊断： n脊髓内肿瘤 n颈椎病 n肌萎缩性侧索硬化症 脊髓空洞症的治疗 进展缓慢，目前尚无特效治 疗 n对症处理 n放射治疗 n手术治疗 脊髓亚急性联合变性 (subacute combined degeneration of the spinal cord) 脊髓亚急性联合变性的概念 n由于维生素B12缺乏引起的神 经系统变性疾病，主要累及 脊髓后索、侧索和周围神经 ，严重时大脑白质及视神经 亦受累。 病因及发病机制 主要与维生素B12缺乏有关 n维生素B12是核蛋白合成及髓鞘 形成必需的辅酶，缺乏-神经及 精神病损 n维生素B12还参与血红蛋白合成 ，缺乏-恶性贫血 脊髓亚急性联合变性的病理 病理改变主要发生在脊髓后索 及锥体束 n大体：大脑轻度萎缩；脊髓 切面显示白质脱髓鞘 n镜下：脊髓肿胀、空泡形成 及轴突变性 脊髓亚急性联合变性的临床特 点 典型表现： n双下肢深感觉缺失 n感觉