早产和足月引产课件

中华医学会 妇产科学分会 产科学组 中华妇产科杂志2007年7月第42卷第7期 早产的诊断与治疗推荐指南 （草案） 早产的定义 妊娠满28周至不足37周间分娩称早产 自发性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 治疗性早产 妊娠并发症或合并症需要提前终止妊娠者 早产的诊断 早产 早产临产 规律宫缩（4次20分钟，或8次60分钟 ） 伴宫颈进行性改变 伴宫口扩张 早产的预测超声检查 超声检查 宫颈长度 阴道测量 会阴测量/经腹测量 可疑前置胎盘 胎膜早破/生殖道感染 宫颈内口 早产的预测超声检查 妊娠期宫颈长度正常值 经腹：3.2-5.3cm 经阴道：3.2-4.8cm 经会阴：2.9-3.5cm 宫颈长度3cm是排除早产发生的较可靠指标 对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴宫颈长度缩 短才有意义 早产的预测fFN 正常妊娠20周前，阴道后穹隆分泌物中 可呈阳性改变 2235周间，应呈阴性 36周后，可呈阳性 早产的预测fFN 孕2435周间 fFN阳性先兆早产症状 预测早产敏感度50左右 特异度8090 1周内分娩敏感度71，特异度89 fFN阴性先兆早产症状 1周内不分娩的阴性预测值为98 2周内不分娩为95 早产的预测宫颈长度fFN 有先兆早产症状，胎膜未破，宫颈长度 40岁 患有躯体疾病和妊娠并发症 体重过轻 无产前保健 吸毒或酗酒 长期站立 感染 多胎妊娠 助孕技术后妊娠 生殖系统发育畸形 早产临产的治疗 卧床休息 糖皮质激素 宫缩抑制剂 广谱抗生素 母胎监护 （一）糖皮质激素 促胎肺成熟 促胎儿其他组织发育 降低RDS、IVH新生儿坏死性小肠结肠炎 降低新生儿死亡率，并不增加感染率 IVH：脑市内积血 RDS：呼吸窘迫综合症 糖皮质激素应用指征 妊娠未满34周、7天内有早产分娩可能者 孕34周，有临床证据证明胎肺未成熟者 妊娠糖尿病血糖控制不满意者 糖皮质激素应用方法 地塞米松5mg，肌注，1次/12小时，连 续2天 妊娠糖尿病患者：地塞米松羊膜腔内注 射10mg1次 多胎妊娠：地塞米松5mg，肌注，1次/8 小时，连续2天。或倍他米松12mg，肌 注，1次/18小时，连续3天 糖皮质激素副作用 孕妇血糖增高 降低母、儿免疫力 多疗程可能对胎儿神经系统发育产生一 定影响 禁忌证：临床宫内感染证据者 （二）宫缩抑制剂 常用的宫缩抑制剂 肾上腺素能受体激动剂 硫酸镁 吲哚美辛 硝苯地平 缩宫素拮抗剂 肾上腺素能受体激动剂 利托君（安宝） 孕期用药属于B类 作用机理 选择性刺激子宫平滑肌肾上腺素能受体 降低细胞内钙离子浓度 利托君（安宝）应用方法 “安宝”2支100mg，加入输液500ml，静 点 起始剂量5滴/min (0.05mg/min) 每10min增加5滴直至宫缩被抑制 最大量35滴/min（0.35mg/min） 维持静点到宫缩完全停止后继续维持12- 18小时以上 逐渐减量后改安宝口服片剂 利托君（安宝）副作用 孕妇 心动过速 血糖增高 低血钾 消化系统症状 胎儿 心动过速 新生儿 心动过速 低血糖 硫酸镁应用方法 首剂5g，半小时内静滴 此后2g/h静点至宫缩抑制后4-6h 此后改为1g/h至宫缩消失后12h 硫酸镁监测 监测心率、呼吸、尿量、腱反射 血镁浓度 1.5-2.5mmol/L可抑制宫缩 浓度较高可抑制呼吸，抑制心跳 常规备10葡萄糖酸钙10ml解毒备用 硫酸镁副作用 孕妇 发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、 低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、 心跳停止 胎儿 胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少 新生儿 呼吸抑制，肠蠕动降低 钙通道阻滞剂硝苯地平 孕期用药属于C类 应用方法 首次30mg口服或10mg舌下含，1次20min连续4次 90min后1020mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下 含 应用不超过3天 副作用 血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎心率减慢 PG合成酶抑制剂吲哚美辛 孕期用药属于B/D类 应用方法 首次100200mg直肠给药；或50100mg 口服，以后2550mg/4-6h 限于妊娠32周前短期应用 副作用 孕妇：消化系统反应，阴道出血时间延长， 分娩出血增加 胎儿：肾血流减少，羊水过少 缩宫素受体拮抗剂阿托西班 有效性安全性有待进一步评估 （三）抗生素 有早产史或早产高危孕妇，结合病情应 用抗生素 胎膜早破先兆早产孕妇常规应用抗生素 （四）胎儿的监测 羊水量 脐动脉血流 胎儿生物物理评分 胎儿窘迫？ 超声测量评价胎儿生长发育，估计体重 （五）孕妇的监测 生命体征 体温，脉搏感染？ 定期复查血、尿常规、C反应蛋白 （六）分娩时机的选择 对于不可避免的早产，停用宫缩抑制剂 延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险 时，终止妊娠 妊娠34周，明确宫内感染应终止妊娠 （七）分娩方式的选择 与孕妇及家属充分沟通 在估计早产儿有存活可能性的基础上， 有剖宫产指征者行剖宫产术 阴道分娩监测胎心，慎用抑制胎儿呼吸 的镇静剂 早产的预防 个人、社会、经济因素 规范产前保健 孕妇疾病的治疗 宫颈环扎（宫颈内口松弛者） 健康教育，宫缩监测 妊娠晚期引产 引产目的 明确哪些孕妇需引产 了解宫颈成熟对于引产成功的重要性 根据宫颈条件制定合理的分娩诱导方案 宫颈条件不好（Bishop6分）时，先促宫颈成熟 宫颈条件良好（Bishop7分）时，直接引产 引产定义 因母或胎儿原因，需要通过人工的方 法诱发子宫收缩而终止妊娠。 曹泽毅、董悦等，中华妇产 科学（第二版）：955 过期妊娠 发生率512 是一种高危妊娠 其围产儿死亡率明显高于正常妊 娠期妊娠 过期越久，死亡率越高 曹泽毅、董悦等，中华妇产 科学（第二版）：955 妊娠合并糖尿病的分娩时机 无妊娠合并症的GDM A1以及GIGT，胎儿监 测无异常的情况下，可孕39周左右收入院， 在严密监测下，等到预产期终止妊娠； 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2 级者，如果血糖控制良好，可孕3738周收 入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38 39周终止妊娠； ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor GDM: 妊娠期糖尿病 IGT :糖耐量减低 妊娠合并糖尿病的分娩时机 有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多 、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止 妊娠； 糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎 儿肺成熟后及时终止妊娠。 妊娠合并糖尿病的分娩方式 糖尿病本身不是剖宫产的指征 决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产 程中监测孕妇孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避 免产程过长 选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变 、合并重度子痫前期或FGR、胎儿窘迫、胎位 异常、剖宫产史、既往死胎、死产史 ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor 妊娠期高血压的分娩方式 轻度先兆子痫阴道分娩要较剖宫产佳，因可 避免手术的应激产生的影响。 如果处理合适，等待数个小时不会增加母亲 的危险，一旦决定需要终止妊娠，就需要积 极进行引产。 如果胎儿孕周较早，母胎情况稳定，可等48 小时，用糖皮质激素促胎肺成熟 ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor 妊娠期高血压的分娩方式 一旦决定要终止妊娠，常在24小时内终止。 宫颈条件不好，应先使用促宫颈成熟制剂（如 普贝生），再尝试引产。 如不能够及时分娩;如有其它的产科指征，可 行剖宫产。 ACOG 指南：引产的主要指征 母体原因 妊娠高血压，先兆子 痫，子痫 母医学指征：如糖尿 病、肾病、慢性肺病 、慢性高血压 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 过期妊娠 胎儿原因： 死胎 胎儿危险：如严重胎 儿宫内发育迟缓、同 种免疫 ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor ACOG指南：引产的禁忌证 前次古典式、倒T型或未知子宫切口剖腹产 前次子宫手术且进入宫腔 前次子宫肌层广泛切断 前次子宫破裂 前置胎盘 横位 或其它生产的禁忌症 活跃期生殖道疱疹者 ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor ACOG Practice Bulletin #10. Induction of Labor Obstetric Guideline 1: Cervical Ripening and Induction of Labor. Mar 2005 ACOG 指南：成功引产的条件 主要条件 宫颈成熟：宫颈条件是预测引产成功最重要的指 标 产次 次要条件 子宫的基础状况 催产素敏感程度 宫颈Bishop评分 评分 宫颈特征 0123 宫颈消退程度(%) 0-3040-5060-7080 宫口开大程度(cm) 01-23-45-6 宫颈质 地硬中软 宫颈位置(相对于盆腔 ) 后中前 先露高低(cm) -3-2-1012 Bishop 评分的评估 阴道检查 建议专人负责 引产前促宫颈成熟的条件 Bishop评分6分时，应该促宫颈成 熟再考虑引产 Husslein P. Semin Perinatol. 1991;15:173-181. Trofatter KF Jr. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486. 宫颈不成熟直接引产的结果 增加孕妇和胎儿发病率 增加催产素的使用和滥用 产程延长 引产失败 增加剖宫产数量 住院日期延长 ACOG Report. Number 123, June 1993. Trofatter KF. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486. 引产前促宫颈成熟的优点 Bishop评分提高 引产成功率增加 产程中所需处理和并发症减少 ACOG Report. Number 123, June 1993. Trofatter KF. Clin Obstetric Gynecology. 1992;35:476-486. 促宫颈成熟的方法 PGE2制剂 普贝生 机械性方法 水囊 海藻棒 合成吸湿扩张物 PGE2与促宫颈成熟 PGE2在宫颈成熟过程中发挥重要作用 使用PGE2促宫颈成熟 24小时内阴道分娩率达81 提高孕妇满意度 降低催产素使用率和羊水粪染发生率 对新生儿结局没有影响 Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Sys