基本公共卫生慢性病（高血压糖尿病）及重性精神疾病课件

基本公共卫生服务规范慢性病基本公共卫生服务规范慢性病 （高血压、糖尿病）及重性精（高血压、糖尿病）及重性精 神疾病管理项目培训神疾病管理项目培训 根据根据国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20112011年版年版 ），为了做好慢性病（高血压，为了做好慢性病（高血压，2 2型糖尿病）和型糖尿病）和 重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作，重性精神疾病患者医疗卫生管理服务项目工作， 将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳将慢性病（高血压、糖尿病）重性精神病管理纳 入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于 村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条村卫生室医生的业务水平参差不齐，并受各种条 件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策， 指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿指导村医疗卫生机构做好慢性病（高血压、糖尿 病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提病）和重性精神病人群的管理防治工作，切实提 高慢性病（高血高慢性病（高血 压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及压、糖尿病）的知晓率、治疗率和控制率，以及 重性精神病患者的管理率。针对目标人群开展健重性精神病患者的管理率。针对目标人群开展健 康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛 查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者 规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本 次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管次慢性病（高血压、糖尿病）和重性精神疾病管 理服务项目培训工作。理服务项目培训工作。 一、项目目标一、项目目标 1 1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明 确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实确诊断的重性精神病患者进行登记规范管理，实 现关口前移，重心下移的策略。现关口前移，重心下移的策略。 2、掌握个体高血压、糖尿病、重性精神病患者情 况建立健康档案，规范管理。 3、在专业机构指导下，对慢性病、重性精神病患 者进行随访治疗和康复指导服务。 二、服务对象 辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明 确，在家居住的重性精神病患者。 三、服务内容 筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展 健康教育，提供康复技术知识服务。 培培 训训 内内 容容 公共卫生慢性病项目内容公共卫生慢性病项目内容 一、慢性病项目管理服务： 以健康血压、健康体重为目标。 二、慢性疾病的种类。 1、高血压病（原发性高血压、继发性高血 压）； 2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他 特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）； 3、精神疾病。 三、公共卫生项目管理服务的种类三、公共卫生项目管理服务的种类 1 1、原发性高血压；、原发性高血压； 2 2、糖尿病；、糖尿病； 3 3、重性精神疾病：、重性精神疾病： 精神分裂型精神疾病，精神分裂型精神疾病， 分裂情感型精神疾病，分裂情感型精神疾病， 偏执型精神障碍，偏执型精神障碍， 双向情感障碍型精神疾病。双向情感障碍型精神疾病。 高高 血血 压压 病病 管管 理理 （原发性高血压）（原发性高血压） 一、血压形成的因素一、血压形成的因素 心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。 二、高血压病的诊断二、高血压病的诊断 1 1、规范血压的测量：、规范血压的测量： 血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常用的汞 柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测 者至少安静休息者至少安静休息5 5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放 松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM2.5CM处，听诊器处，听诊器 胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与 心脏同一心脏同一水平，听诊以柯氏音第水平，听诊以柯氏音第时相为收缩压（时相为收缩压（SBPSBP）。）。 以柯氏音第 以柯氏音第时相（消失音）为舒张压（时相（消失音）为舒张压（DBP DBP ），），1212岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢 、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯 氏音第氏音第时相（变调音）做为舒张压（时相（变调音）做为舒张压（DBPDBP） 记录。两次血压测量间隔时间记录。两次血压测量间隔时间1 12 2分钟，每分钟，每 次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血 压计计数以偶数，读数精确到压计计数以偶数，读数精确到2mmHg2mmHg。使用上。使用上 臂电子血压计则以显示的血压读数为准。臂电子血压计则以显示的血压读数为准。 2 2、1818岁以上成人按不同定义分岁以上成人按不同定义分 级级 级别（项目） 收缩压（SBP）mmHg /舒张压（DBP）mmHg 正常血压 120120和和 8080 正常高压120-139120-139和和/ /或或80-89 高血压 140140和和/ /或或 9090 1级高血压（轻度）140-159140-159和和/ /或或90-99 2级高血压（中度）160-179160-179和和/ /或或100-109 3级高血压（重度） 180180和和/ /或或 110110 单纯SBP 140140和和 9090 单纯DBP140140和和 9090 3 3、高血压简化危险分层项目内容、高血压简化危险分层项目内容 高血压高血压 高血压分级高血压分级危险因素危险因素 靶器官损害靶器官损害 临床疾病临床疾病 分 层 项 目 内 容 1级： 140-159/ 90-99mmHg 年龄55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动 左心室肥厚 颈动脉内膜 增厚 ，斑块 肾功能受损 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 2级： 160-179/ 100-109mmHg 3级： 180/110 mmHg 三、高血压的筛查三、高血压的筛查 1 1、目标人群、目标人群 1818岁以上人群为估算病人对象，估算率：岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%18.8%。 3535岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民，1 1次次/ /年测年测 量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现量血压，实行石家庄市首次门诊测血压制度，对第一次发现 SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP90mmHgDBP90mmHg的人群在去除可能引起血的人群在去除可能引起血 压升高的因素，后预约，非同日压升高的因素，后预约，非同日3 3次测得的血压高于正常，可次测得的血压高于正常，可 初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填 制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必 要可建议转上级医院确诊，要可建议转上级医院确诊，2 2周内主动随访转诊结果并记录。周内主动随访转诊结果并记录。 四、高血压患者治疗与双相转诊四、高血压患者治疗与双相转诊 1 1、治疗和预防、治疗和预防 治疗（略）治疗（略） 预防预防 1 1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g; 6g; 2 2、减少脂肪摄入：每日食用油、减少脂肪摄入：每日食用油25g25g、瘦肉、瘦肉50-100g50-100g、鱼虾、鱼虾50g50g、新鲜蔬菜、新鲜蔬菜 400-500g400-500g、水果、水果100g100g、蛋类每周、蛋类每周3-43-4个、奶类每日个、奶类每日250g250g，少吃糖类，少吃糖类; ; 3 3、规律运动：中等量频次，每周、规律运动：中等量频次，每周3-53-5次、每次次、每次3030分钟；分钟； 4 4、控制体重：腰围：男性、控制体重：腰围：男性85cm85cm，女性，女性80cm80cm； 5 5、戒烟。、戒烟。 6 6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，白酒50ml/50ml/天，葡萄酒天，葡萄酒100ml/100ml/天，啤天，啤 酒酒250ml/250ml/天；天； 2 2、双向转诊、双向转诊 转出转出 测量血压时发现危急症状，患者如出现测量血压时发现危急症状，患者如出现 收缩压收缩压180mmHg180mmHg和和/ /或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg；意识改；意识改 变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼 痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及妊娠期或哺乳期 同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能 处理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级处理的其它疾病时，需在处理后紧急转诊到上级 医院，对于紧急转诊者应在医院，对于紧急转诊者应在2 2周内主动随访其转诊周内主动随访其转诊 情况。情况。 回转回转 对转回本辖区的病人测量血压后，血压对转回本辖区的病人测量血压后，血压 仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。仍高于正常，要登记建档管理并指导治疗。 五、高血压患者的规范管理和考核五、高血压患者的规范管理和考核 1 1、规范管理、规范管理 实行首次门诊测血压制度，一人一档实行首次门诊测血压制度，一人一档 案，一年一次体检（一般体检）四次随访案，一年一次体检（一般体检）四次随访 ，必须测血压、血糖，及时更新档案，记，必须测血压、血糖，及时更新档案，记 录完整不缺项，无逻辑错误。录完整不缺项，无逻辑错误。 2 2、随访要求、随访要求 一年四次随访，每次随访一年四次随访，每次随访 如实记录不缺项，并预约下次随访时间，如实记录不缺项，并预约下次随访时间， 随访时信息记录要一致，及时更新。随访时信息记录要一致，及时更新。 3 3、健康教育、健康教育 以全国高血压日为契机，以全国高血压日为契机， 限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、 适量运动、心理平衡、提高人群对高血压适量运动、心理平衡、提高人群对高血压 病的认识、控制体重、保持健康血压，以病的认识、控制体重、保持健康血压，以 推迟或预防高血压病的发生。推迟或预防高血压病的发生。 附附1 1： 目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至：普通高血压患者血压降至： 140/90mmHg140/90mmHg以下；老年（以下；老年（ 6565岁）患者：岁）患者： 150/90mmHg150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管；年青人、糖尿病、脑血管 病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：病、冠心病、慢性肾病患者血压降至： 130/80mmHg130/80mmHg。 糖尿病管理糖尿病管理 一、糖尿病的概述一、糖尿病的概述 1 1、病因：、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌 不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋不足到以胰岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋 白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖白、脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重减轻或肥胖 、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综合症 。 2 2、糖尿病的危害：、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组患病率高、并发症发生率高、造成组 织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮织器官损害、具有致残致死的严重危害，具体表现有酮 症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综合症，并发血脑肾及关 节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合 症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感症，性勃起功能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感 染。染。 二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防 1 1、临床分型、临床分型 1 1型、型、2 2型、其他特殊型、妊娠型糖型、其他特殊型、妊娠型糖 尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血尿病，无论哪一类型糖尿病在自然病程中患者的血 糖控制可能经过糖控制可能经过正常血糖正常血糖- -正常耐糖量阶段；正常耐糖量阶段； 高血糖阶段。高血糖阶段。 2 2、诊断、诊断 正常血糖值：正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L4.0mmol/L-6.6mmol/L（ 80-120mg/dI80-120mg/dI） 3 3、治疗、治疗 改善不良的饮食习惯、控制健康改善不良的饮食习惯、控制健康 体重、进行个体化食疗、适当运动体重、进行个体化食疗、适当运动 监测血糖、服用降糖药可联合用药监测血糖、服用降糖药可联合用药 胰岛素治疗胰岛素治疗 4、预防实行三级预防 糖尿病的一级预防：在一般人群中宣传糖尿病 的防治知识，糖尿病的定义、症状、体征、常见 的并发症以及危险因素，提倡健康的行为，合理 饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡； 糖尿病的二级预防：即对已诊断的糖尿病患者 预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。关键是 尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、纠正 血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素 。 糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的 残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。 三、糖尿病患者的筛查及干预三、糖尿病患者的筛查及干预 1 1、估算病人数是以、估算病人数是以1818岁以上人群为估算对象，估岁以上人群为估算对象，估 算率为算率为2.6%2.6%。 2 2、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。 3 3、干预、干预 生活方式干预：一般要求：主食减少生活方式干预：一般要求：主食减少2 2 3 3两两/ /日，体重减少日，体重减少5%5%7%7%，运动增加，运动增加150150分钟分钟/ /周周 。药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干药物干预：根据患病人群个体需要什么药物干 预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。 1、危险因素： 遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病 胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟及药物应激 四、糖尿病发病的危险因素 2、控制血糖达标 空腹：空腹：6.1mmol/L6.1mmol/L（110mg/dl110mg/dl） 餐后餐后2 2小时：小时：8.1mmol/L8.1mmol/L（144mg/dl144mg/dl） 五、糖尿病患者的规范管理：五、糖尿病患者的规范管理： 1 1、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供、对确诊的糖尿病患者要每年至少提供 一次较全面的健康检查，可与随访相结合一次较全面的健康检查，可与随访相结合 ，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般 体格检查和视力、听力、活动力、足背动体格检查和视力、听力、活动力、足背动 脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能 和情感状态初筛检查，具体以和情感状态初筛检查，具体以城乡居民城乡居民 健康档案管理服务规范健康档案管理服务规范健康体检表内容健康体检表内容 检查。检查。 2 2、糖尿病人规范管理工作流程：糖尿病人规范管理工作流程： 门诊筛查登记门诊筛查登记查出患者建档查出患者建档体检体检随访（随访（4 4次次/ /年）年） 指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年一指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年一 次体检，次体检，4 4次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。 六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育： 1 1、转出、转出 测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如 出现血糖出现血糖 16.7mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L3.9mmol/L； SBP180mmHgSBP180mmHg和（或）和（或）DBP110mmHgDBP110mmHg，有意识改变，有意识改变 ，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲下降、恶汗、食欲下降、恶 心、呕心、呕 吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红 ，持续性心动过速（，持续性心动过速（100100次次/ /分钟）体温超过分钟）体温超过39c39c。或。或 者其他的突发异常情况。视力突然骤降，妊娠期及者其他的突发异常情况。视力突然骤降，妊娠期及 哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能 处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。在处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。在2 2周内周内 动随访转诊情况。动随访转诊情况。 2 2、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记录、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记录、 测血糖、测血压，测血糖、测血压，2 2周内主动回访，并建档管理。周内主动回访，并建档管理。 3 3、健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒、健康指导建议糖尿病患者控制肥胖，戒烟、限酒 （男性：乙醇（男性：乙醇 量量20-30g/20-30g/日，女性日，女性20-30g/20-30g/日，限制日，限制 钠盐钠盐6g/6g/日）、多吃水果和蔬菜、减少脂日）、多吃水果和蔬菜、减少脂 肪摄入、每周运动肪摄入、每周运动5 5次，次，3030分钟分钟/ /次、控制次、控制 目标血压（成人目标血压（成人130/80mmHg130/80mmHg、老年人、老年人 140/90mmHg140/90mmHg）、心理平衡、积极治疗并）、心理平衡、积极治疗并 发症。发症。 重性精神疾病重性精神疾病 一、重性精神疾病简述一、重性精神疾病简述 1 1、诊断、评估。（略）、诊断、评估。（略） 2 2、纳入管理的精神疾病：、纳入管理的精神疾病：精神分裂型精精神分裂型精 神疾病；神疾病；分裂情感型精神疾病；分裂情感型精神疾病；偏执偏执 型精神障碍；型精神障碍；双向情感障碍型精神疾病双向情感障碍型精神疾病 ； 二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群二、重性精神疾病的筛查管理和目标人群 人群以人群以1515岁以上人群为估算病人对象，岁以上人群为估算病人对象， 估算率估算率1%1%。 三、重性精神疾病患者的管理内容三、重性精神疾病患者的管理内容 1 1、搜集资料：、搜集资料：对象是辖区内经排查诊断评对象是辖区内经排查诊断评 估的和专科医院明确诊断的属于前述估的和专科医院明确诊断的属于前述4 4型的型的 精神疾病患者。精神疾病患者。 2 2、登记建档：、登记建档：除个人基本信息外还包括患除个人基本信息外还包括患 者监护人姓名、电话、患者的初次发病时者监护人姓名、电话、患者的初次发病时 间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断间，既往主要症状，治疗情况，最近诊断 情况、治疗情况及对家庭社会的影响和关情况、治疗情况及对家庭社会的影响和关 锁情况。锁情况。 3 3、分类干预：、分类干预：对病情稳定者，若无其他异常，对病情稳定者，若无其他异常， 继续执行上级医院制定的治疗方案，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 3个月时随个月时随 诊。对病情基本稳定，若无其他异常，医生可诊。对病情基本稳定，若无其他异常，医生可 在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量 ，必要时与患者得主管医生取得联系，调整过，必要时与患者得主管医生取得联系，调整过 一次剂量后可连续观察一次剂量后可连续观察4 46 6周，若患者症状稳周，若患者症状稳 定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前 治疗方案治疗方案3 3个月时随访，若仍无效果，转诊到上个月时随访，若仍无效果，转诊到上 级医院，级医院，2 2周内随访转诊效果，若同时伴有躯体周内随访转诊效果，若同时伴有躯体 症状恶化或药物不良反应，症状恶化或药物不良反应， 要查找原因对症治疗，要查找原因对症治疗，2 2周时随访观察治周时随访观察治 疗效果，若有必要转诊到上级医院，疗效果，若有必要转诊到上级医院，2 2周周 内随访转诊情况。内随访转诊情况。 四、危险性评估四、危险性评估： 0 0级：级：无以下无以下1-51-5级中的任何行为；级中的任何行为； 1 1级：级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 2级：级：打砸