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几种常见 风湿病的诊治 指南 风湿病概述 一大类疾病的总称 病种包括100多种, 分为十大类 过去认为:是一类疑难杂症,不治 之症,治疗目的对症 现在知道:是一类慢性病,可以控 制,治疗目的阻止进展 关键:早期诊断、合理治疗 美国风湿病学会1993年分类 弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎:AS、Reiter综合征 、 银 屑关节炎、炎性肠病关节炎 骨性关节炎 感染所致风湿性综合征:风湿热 代谢或内分泌性疾病:痛风、假痛风 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病 弥漫性结缔组织病 类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 干燥综合征 多发性肌炎、皮肌炎 系统性硬化病 重叠综合征 混合性结缔组织病 血管炎:结节性多动脉炎、Churg- Strauss vasculitis 、韦格纳肉芽肿、巨细 胞动脉炎、大动脉炎、白塞综合征 类风湿关节炎 RA目前的诊断方法1987年ARA修订标准 3个或3个以上区域关节肿 腕关节、掌指关节、近端指间关节肿 对称性关节肿 晨僵/天 1小时 类风湿结节 类风湿因子阳性 X线改变(至少骨质疏松或关节间隙狭窄) 以上7条中,满足4条或4条以上并排除其他关节炎者可以 诊断其中第14条需持续 6周 RA的早期诊断 血清学检查 易感基因HLA- DR4 影象学 病理滑膜、皮下结节 v早期RA预测指标:自身抗体(RF/抗CCP) 、基因DR4、CRP/ESR、性别(女)、影 象学(关节破坏、炎症、功能受损) v独立参数:抗CCP、肿胀关节数、握力、 APF 血清学检查 敏感性 特异性 RF 44.5% 72.3% APF 35.2% 91.4% AKA 32.0% 90.2% 抗Sa 33.6% 90.6% 抗RA33 28.9% 89.8% 抗CCP 67.4% 94.7% 2种以上抗体阳性 95.1% 3种以上抗体阳性 100% 影象学 X线:双足改变早于手 CT:能了解骨皮质的完整性,对关节面的骨 破坏、硬化、间隙狭窄、关节僵直比X线理想 高分辨CT:有助于显示病变的细微结构 MRI:可对滑膜炎程度量化,早期发现RA滑 膜炎及骨侵蚀 预测哪些患者可在一年内出 现骨侵蚀 超声:关节渗液,肌腱、韧带、骨骼肌病变 ,区分滑膜肥厚、渗出。手(有症状): 80%可发现骨侵蚀;RA-MCP:80%滑膜 增厚、渗出。早期比X线发现故侵蚀多6.5倍 治疗 RA治疗原则: 早期 个体化 联合用药 长期治疗、监测药毒性 远期观察结局(510年) 早期治疗 骨破坏:X线:2年50%,5年75%, 20年96%,MRI:3-4月即可有软骨 、骨破坏 积极、正确的治疗可使80%病人病情 缓解,只少数致残 国际公认治疗窗口期:3月(3月是 RA治疗关键时期) v一经诊断、即开始DMARDS治疗 v对:含类风湿危险因子较多,又排除病毒性 关节炎、反应性关节炎、 脊柱关节病、其他 CTD、风湿性多肌痛、纤维肌痛等疾病,应 尽早应用DMARDS 常用慢作用抗风湿药( DMARDS ) v甲氨蝶呤:7.5-15mg/W v柳氮磺吡啶:1.0 Bid-tid v来氟米特:10-20mg/d v羟氯喹(氯喹):200-400(250) mg/d v金制剂:3mg qd or bid v硫唑嘌呤:50-150mg/d v青霉胺:250-750/d 个体化 1020%病人虽经积 极治疗仍很快致残。 1015%病情稳定 后持续缓解。 70%病人病情反复, 慢性进展。 各型比例 不良因素 隐袭起病者 皮下结节 有足趾关节受累者 血管炎 正规治疗晚、X线损伤发生早 小剂量肾上腺皮质激素反应不佳 CRP、PLT RF效价高 HLA-DR4+、(0401、0404、0405) APF+、AKA+、抗CCP+ 联合治疗 只少数轻症单一用药可能有效 大多数需同时应用两种或以上的DMARDs 三联两联单一,联合不良反应并无明 显 部分需加小剂量激素 常用联合:NSAIDs+Pred+( MTX+SASP,MTX+HCQ,MTX+T4, MTX+Au,AZA+MTX+SASP) 难治RA的治疗 新型免疫抑制剂 CTX 激素 免疫吸附 造血干细胞移植 滑膜切除 MTX关节腔内注射 干燥综合征(Sjogrens Syndrome SS) 是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免 疫病。常有口干、眼干等症状得名 Sjogrens Syndrome:口干、眼干症状,血清 学及病理学指标 Sicca Syndrome:只有口干、眼干症状,没有 自身免疫学表现 分类:原发性干燥综合征(1SS)、继发 性干燥综合征(2SS) 口腔 (一)每天感觉口干3个月 二)腮腺反复或持续肿大 (三)进干食困难,需水送下 (四)猖獗齿、舌干裂、继发霉菌感染 眼部症状: (一) 持续的眼干不适,至少3个月 (二) 反复的眼部砂粒感 (三) 每天使用人工泪液3次 其他:阴道干涩、皮肤干痒、肾小管酸中毒 或其他系统症状 诊断要点(症状及体征) 诊断要点(辅助检查) 眼部: 滤纸试验Schirmers test:5mm/5分( 正常人5mm/5分 泪膜破裂时间: 10秒 角膜染色:角膜染 色点10个 诊断要点(辅助检查) 口腔: 唾液流率:自然唾液流出1.5ml/15 分 腮腺造影:导管及小腺体有破坏征 象 唇腺活检:1个灶性淋巴细胞浸润 ,50个淋巴细胞/4mm2聚集为一 灶 同位素造影:唾液腺的摄取及排泌 均低于正常 诊断要点(辅助检查) 其他: 1.尿PH多次6查肾小管酸中毒 2.血小板减少 3.溶血性贫血 诊断要点(辅助检查) 血清免疫学检查: 抗核抗体(ANA):阳性率为50 80% 类风湿因子(RF)阳性率7090% 高球蛋白血症:90-95%,呈多克隆 其他:肺影象学,肝、肾功能等 血清免疫学检查特异性抗体 敏感性 特异性 Ro/SSA抗体 70% La/SSB 抗体 40% 胞衬蛋白抗体 ( -FA) 76.9% 87.6% 胞衬蛋白抗体 ( -FA) 70% 93% 在抗SSA、SSB阴性的SS患者中更易检测到 - FA抗体 诊断标准(2002年干燥综合症国际分 类诊断标准) 、口腔症状:1/3项 1.每天感觉口干3个月 2.腮腺反复或持续肿大 3.进干食需水送下 、眼部症状: 1/3项 1. 持续的眼干不适,至少3个月 2. 反复的眼部砂粒感 3. 每天使用人工泪液3次 诊断标准(2002年干燥综合症国际 分类诊断标准) 、眼部体征: 1项 1.滤纸试验(Schirmers test):+ 2. 角膜染色:+ 、组织学检查:1个淋巴细胞灶/ 4mm2 、唾液腺受损: 1项 1.唾液流率:1.5ml/15分 2.腮腺造影:+ 3. 同位素造影:+ 、抗SSA或抗SSB(+)(双扩散法) 诊断标准(2002年干燥综合症国际 分类诊断标准) 1.原发干燥综合症:无任何潜在疾病,有下述2条 a.4条,但必须含和/或 b. 、 中任3条 2.继发干燥综合症:有潜在疾病,符合和中任 1条, 、中任2条 3.必须除外:胫头面部放疗史、丙肝、淋巴瘤、爱 滋病、GVH、结节病、抗乙酰胆碱药应用等 治疗 眼干:人工泪液 口干:人工唾液或适当饮水,注意口腔卫 生,忌烟酒,减少物理因素的刺激;刺激 产生唾液的药物:必漱平、Sialer、毛果芸 香碱(5mg/日三次)、典盐,刺激毒蕈碱 乙酰胆碱M3受体导致泪腺和唾液腺分泌增 多 关节肌肉症状:非甾体抗炎药 低钾血性周期性麻痹者:补钾 治疗: 合并有神经系统损害、肾小球肾炎、间质 性肺炎、肝损害、血细胞降低、球蛋白明 显增高:糖皮质激,可根据情况联用甲氨 喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制剂 ,用药原则与其它自身免疫性疾病基本相 同。高球蛋白血症和肾小管酸中毒可行血 浆置换 合并恶性淋巴瘤:进行化疗 系统性红斑狼疮 诊断:美国风湿病学会1997年SLE分类标准 1.颧部红斑 2. 盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.关节炎 6.浆膜炎 7.肾脏病变 8.神经系统异常 9.血液学异常 10.免疫学异常抗dsDNA或抗Sm或磷脂抗体(ACL或LA或梅 毒血清试验假阳性 6月) 11.抗核抗体 上述11项标准中先后或同时有4项或4项以上符合并 除外感染、肿瘤、其他CTD者可诊断为SLE 系统性红斑狼疮的治疗 基础: 活动性评估 病情轻重程度评估 活动性评估(SLEDAI) 8分:癫痫发作、精神症状、器质性脑病 、视觉障碍、颅神经病变、狼疮性头痛、 脑血管意外、脉管炎 4分:关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋 白尿、脓尿 2分:脱发、皮疹、黏膜溃疡、胸膜炎 1-4分:基本无活动;5-9分:轻度;10- 14分:中度;15分:重度 病情轻重程度评估 轻:累及器官功能正常、稳定,非致命性 重: 心脏:冠状动脉、心内膜、心肌、心包填塞、恶性高血压 肺:肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺梗、肺萎缩、间质纤维化 消化:血管炎、急性胰腺炎 血液:溶贫、WBC1000/mm、PLT50000/mm、血栓性血小板 减少性紫癜、动静脉血栓形成肾脏:肾小球肾炎持续不缓解、急进性肾 小球肾炎、肾病综合征 神经:抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经/多 神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征 其他:皮肤血管炎、弥漫性严重性皮损、溃疡、大泡、肌炎、非感染性 高热并衰竭表现 危象:急性危机生命的重型SLE,急进性肾炎,严重的中枢神经系统损害,严 重的溶贫、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、 严重狼疮肝炎、严重的血管炎 系统性红斑狼疮的治疗 v

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