“胸痛三联征”的早期诊断与处理原则课件

“胸痛三联征”的早期诊断与 处理原则 温岭市第一人民医院 林文辉 何何为为“ “胸痛胸痛” ”？ uu胸痛：是指颈部与上腹之间的不适或疼胸痛：是指颈部与上腹之间的不适或疼 痛。痛。 uu胸痛的程度：与个体的痛阈有关，与疾胸痛的程度：与个体的痛阈有关，与疾 病轻重程度不完全一致。病轻重程度不完全一致。 何何为为“ “胸痛三胸痛三联联征征” ”？ 胸痛胸痛 肺栓塞肺栓塞 急性急性 心肌梗死心肌梗死 主主动动动动脉脉 夹层夹层夹层夹层 目目录录录录 0202 体征体征 0303 便捷便捷检验检验 、检查检查 措施措施 0404 处处理原理原则则 0101 病史病史 目目录录录录 0202 体征体征 0303 便捷便捷检验检验 、检查检查 措施措施 0404 处处理原理原则则 0101 病史病史 危险因素危险因素 临临床表床表现现 1.1.年年龄龄龄龄 2.2.吸烟吸烟 3.3.遗传遗传遗传遗传 因素因素 4.4.与其他疾病相关与其他疾病相关 1.1.年年龄龄龄龄 危危险险因素因素 肺栓塞肺栓塞 独立的危独立的危险险因素因素，随着年随着年龄龄增增长长，发发病率病率 逐逐渐渐增高增高。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层6070 6070岁岁老年人老年人发发病率病率较 较高高。 急性心肌梗死急性心肌梗死多 多见见于于4040岁岁以上的中 以上的中、老年人老年人。 2.2.吸烟吸烟 危危险险因素因素 肺栓塞肺栓塞继发 继发性危性危险险因素之一因素之一。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层无明 无明显显相关相关。 急性心肌梗死急性心肌梗死可使本病 可使本病发发病率和病死率增高病率和病死率增高2-6 2-6倍。倍。 3.3.遗传遗传遗传遗传 因素因素 危危险险因素因素 肺栓塞肺栓塞 由由遗传变遗传变异引起异引起，常以反复静脉血栓形成常以反复静脉血栓形成 和栓塞和栓塞为为主要主要临临床表床表现现。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 伴有伴有结缔组织结缔组织异常的异常的遗传遗传性先天性心血管性先天性心血管 病的人多病的人多发发。 急性心肌梗死急性心肌梗死有心梗家族史的人群 有心梗家族史的人群发发病率高病率高。 4.4.与其他疾病相关与其他疾病相关 危危险险因素因素 肺栓塞肺栓塞 因骨折、因骨折、创伤创伤 、手、手术术、恶恶性性肿肿瘤、口服避瘤、口服避 孕孕药药等，易等，易导导致深静脉血栓形成（致深静脉血栓形成（DVTDVT） 和肺血栓栓塞症（和肺血栓栓塞症（PTEPTE）。）。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 合并合并有梅毒有梅毒、马马凡氏凡氏综综合征、合征、高血高血压压、动动 脉粥脉粥样样硬化，有医源性硬化，有医源性损伤损伤 史等。史等。 急性心肌梗死急性心肌梗死 血脂异常，特血脂异常，特别别是是总总胆固醇（胆固醇（TCTC）、低密）、低密 度脂蛋白（度脂蛋白（LDLLDL）明）明显显增高的人群，合并增高的人群，合并 有高血有高血压压、糖尿病的人群。、糖尿病的人群。 目目录录录录 0202 体征体征 0303 便捷便捷检验检验 、检查检查 措施措施 0404 处处理原理原则则 0101 病史病史 危险因素危险因素 临临床表床表现现 1.1.胸痛胸痛 2.2.气促气促 3.3.晕晕晕晕厥厥 4.4.休克休克 5.5.胃胃肠肠肠肠道症状道症状 1.1.胸痛胸痛 临临床表床表现现 肺栓塞肺栓塞 一一侧侧胸痛，胸膜炎性胸痛或心胸痛，胸膜炎性胸痛或心绞绞痛痛样样疼疼 痛。痛。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 约约96%96%的患者有的患者有突突发发发发、急起、急起、剧剧剧剧烈烈而持而持续续 且不能耐受的胸背部撕裂且不能耐受的胸背部撕裂样样疼痛，可向下疼痛，可向下 转转转转移移至腹部、腰部及两至腹部、腰部及两侧侧腹股沟或下肢。腹股沟或下肢。 急性心肌梗死急性心肌梗死 诱诱因：多不明因：多不明显显，常，常发发生于安静生于安静时时。 部位：心前区及胸骨后或剑突下疼痛，部位：心前区及胸骨后或剑突下疼痛， 且且疼痛常放射疼痛常放射之左肩、左臂内侧达无名指之左肩、左臂内侧达无名指 和小指，或至颈、咽、下颌部。和小指，或至颈、咽、下颌部。 性质：疼痛常为压榨样或紧缩感、烧灼性质：疼痛常为压榨样或紧缩感、烧灼 感，偶伴濒死的恐惧感，感，偶伴濒死的恐惧感，程度程度较较重，逐重，逐渐渐 加重，持加重，持续时间较长续时间较长 ，可达数小，可达数小时时或更或更 长长，休息和含服硝酸甘油多不能，休息和含服硝酸甘油多不能缓缓解。解。 2.2.气促气促 临临床表床表现现 肺栓塞肺栓塞 不明原因的呼吸困不明原因的呼吸困难难、气促，尤以活、气促，尤以活动动后后 明明显显，该该该该症状最多症状最多见见见见。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层少 少见见。 急性心肌梗死急性心肌梗死合并心功能不全 合并心功能不全时时可可见见。 3.3.晕晕晕晕厥厥 临临床表床表现现 肺栓塞肺栓塞可 可为为唯一或首唯一或首发 发症状，常症状，常见见。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层少 少见见。 急性心肌梗死急性心肌梗死心肌广泛坏死 心肌广泛坏死时时可可见见。 4.4.休克休克 临临床表床表现现 肺栓塞肺栓塞严 严重重时时可出可出现现血 血压压下降甚至休克。下降甚至休克。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 约约半数或半数或1/31/3患者患者发发病后有病后有苍苍白、大汗、白、大汗、 皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表 现现。 急性心肌梗死急性心肌梗死 多在起病后数小多在起病后数小时时至数日内至数日内发发生，生，见见于于约约 20%20%患者，患者，为为心肌广泛坏死，心排血量急心肌广泛坏死，心排血量急 剧剧下降所致。下降所致。 5.5.胃胃肠肠肠肠道症状道症状 临临床表床表现现 肺栓塞肺栓塞少 少见见。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层少 少见见。 急性心肌梗死急性心肌梗死 可有可有频频繁的繁的恶恶心、呕吐，上腹心、呕吐，上腹胀胀痛，重者痛，重者 可可发发生呃逆。生呃逆。 目目录录录录 0202 体征体征 0303 便捷便捷检验检验 、检查检查 措施措施 0404 处处理原理原则则 0101 病史病史 其他体征其他体征 生命体征生命体征 1.1.血血压压压压 2.2.脉搏脉搏 3.3.体温体温 4.4.呼吸呼吸 1.1.血血压压压压 生命体征生命体征 肺栓塞肺栓塞严 严重重时时可出可出现现血 血压压下降甚至休克。下降甚至休克。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 某些患者可因某些患者可因剧剧痛甚至血痛甚至血压压升高，两升高，两侧侧肢肢 体血体血压压明明显显不不对对对对称称，如双上肢血，如双上肢血压压差差值值 超超过过30mmHg30mmHg等，两等，两侧侧脉搏明脉搏明显显不不对对称称 ，常高度提示本病。，常高度提示本病。 急性心肌梗死急性心肌梗死 除极早期血除极早期血压压可增高外，几乎所有患者都可增高外，几乎所有患者都 有血有血压压降低。降低。 2.2.脉搏脉搏 生命体征生命体征 肺栓塞肺栓塞多增快。 多增快。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层脉速、脉弱或消失。 脉速、脉弱或消失。 急性心肌梗死急性心肌梗死多增快。 多增快。 3.3.体温体温 生命体征生命体征 肺栓塞肺栓塞多 多为为低低热热。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层多 多为为正常。正常。 急性心肌梗死急性心肌梗死可升高，一般在 可升高，一般在3838左右，持左右，持续约续约 1 1周。周。 4.4.呼吸呼吸 生命体征生命体征 肺栓塞肺栓塞呼吸急促，浅而快。 呼吸急促，浅而快。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层疼痛 疼痛剧剧烈烈时时可可见见呼吸急促。呼吸急促。 急性心肌梗死急性心肌梗死可 可见见呼吸急促。呼吸急促。 目目录录录录 0202 体征体征 0303 便捷便捷检验检验 、检查检查 措施措施 0404 处处理原理原则则 0101 病史病史 其他体征其他体征 生命体征生命体征 1.1.循循环环环环系系统统统统体征体征 2.2.呼吸系呼吸系统统统统体征体征 3.3.特殊体征特殊体征 1.1.循循环环环环系系统统统统体征体征 其他体征其他体征 肺栓塞肺栓塞 颈颈颈颈静脉充盈或异常搏静脉充盈或异常搏动动动动；肺；肺动动脉瓣区第二脉瓣区第二 心音亢心音亢进进或分裂，三尖瓣区收或分裂，三尖瓣区收缩缩期期杂杂音。音。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层主 主动动脉瓣区舒脉瓣区舒张 张期期杂杂音音 急性心肌梗死急性心肌梗死 心尖区第一心音减弱，可心尖区第一心音减弱，可闻闻及粗糙的收及粗糙的收缩缩 期期杂杂音或伴收音或伴收缩缩中晚期喀喇音；可出中晚期喀喇音；可出现现第第 四心音奔四心音奔马马律；可有各种心律失常。律；可有各种心律失常。 2.2.呼吸系呼吸系统统统统体征体征 其他体征其他体征 肺栓塞肺栓塞 发绀发绀发绀发绀 ，肺部有，肺部有时时可可闻闻及哮及哮鸣鸣音和音和细细湿湿罗罗 音，或异常呼吸音下降，合并肺不音，或异常呼吸音下降，合并肺不张张和胸和胸 腔腔积积液液时时出出现现相相应应体征。体征。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层少 少见见。 急性心肌梗死急性心肌梗死 并并发发心衰心衰时时可可见发绀见发绀 ，肺部，肺部闻闻及干湿及干湿啰啰 音。音。 3.3.特殊体征特殊体征 其他体征其他体征 肺栓塞肺栓塞 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成：表：表现为现为 患肢患肢肿胀肿胀 、 周径增粗、疼痛或周径增粗、疼痛或压压痛、皮肤色素沉着，痛、皮肤色素沉着， 行走后患肢易疲行走后患肢易疲劳劳或或肿胀肿胀 加重。加重。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层无其他特殊体征。 无其他特殊体征。 急性心肌梗死急性心肌梗死无其他特殊体征。 无其他特殊体征。 目目录录录录 0202 体征体征 0303 便捷便捷检验检验 、检查检查 措施措施 0404 处处理原理原则则 0101 病史病史 1.1.心心电图电图电图电图 2.2.心梗指心梗指标标标标 3.3.心超心超 4.CTA4.CTA 5.D-5.D-二聚体二聚体 6.6.血气分析血气分析 1.1.心心电图电图电图电图 便捷便捷检检 验验、 检查检查 措施措施 肺栓塞肺栓塞 窦窦速，速，S S QQ T T ，V1V4 TV1V4 T波倒置和波倒置和STST 段异常，完全或不完全性右束支段异常，完全或不完全性右束支传导传导 阻滞阻滞 ，肺型，肺型P P波，波，电轴电轴 右偏等。右偏等。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层一般无特异性 一般无特异性ST-TST-T改改变变。 急性心肌梗死急性心肌梗死ST ST段和段和T T波有特征性和波有特征性和动态 动态 性性变变化。化。 1 1. .心心电电电电图图图图 2 2. .心梗指心梗指标标标标 便捷便捷检检 验验、 检查检查 措施措施 肺栓塞肺栓塞多正常。 多正常。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层一般不升高。 一般不升高。 急性心肌梗死急性心肌梗死 肌肌红红蛋白起病后蛋白起病后2 2小小时时升高，敏感性升高，敏感性强强； 肌肌钙钙钙钙蛋白蛋白I I起病起病3434小小时时时时升高，特异性升高，特异性强强。 3 3. .心心超超 便捷便捷检检 验验、 检查检查 措施措施 肺栓塞肺栓塞 可可见见右心室壁局部运右心室壁局部运动动幅度降低；幅度降低；右室或右室或 右房右房扩扩扩扩大大；室；室间间隔左移和运隔左移和运动动异常；近端异常；近端 肺肺动动动动脉脉扩张扩张扩张扩张 等。若在右房或右室等。若在右房或右室发现发现 血血 栓，栓，结结合合临临床表床表现现，可作出，可作出诊诊断。断。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 可可识别识别 真、假腔或真、假腔或查获查获 主主动动脉脉撕裂的内撕裂的内 膜片膜片。 急性心肌梗死急性心肌梗死 有助于了解是否有有助于了解是否有室壁运室壁运动动动动异常异常和和乳乳头头肌肌 功能失功能失调调等。等。 4 4. .CTACTA 便捷便捷检检 验验、 检查检查 措施措施 肺栓塞肺栓塞肺 肺动动脉脉CTACTA：最常用的确 ：最常用的确诊诊手段。手段。 6464层层螺旋螺旋 CT“CT“一站式一站式 成像成像” ”对对急急 性胸痛三性胸痛三联联 征的征的诊诊断具断具 有有临临床意床意 义义。 主主动动动动脉脉 夹层夹层夹层夹层 CTACTA对急性主动脉夹层的诊断具有明显对急性主动脉夹层的诊断具有明显 优势和临床价值。已可以替代常规主动优势和临床价值。已可以替代常规主动 脉造影，成为术前诊断的首选方法。脉造影，成为术前诊断的首选方法。 急性心急性心 肌梗死肌梗死 冠状冠状动动脉脉CTACTA对对冠脉狭窄冠脉狭窄诊诊断的敏感断的敏感 性性8989，特异性达到，特异性达到9696，阴性，阴性预计预计 值值高达高达98-10098-100，对对于排除冠状于排除冠状动动脉脉 狭窄具有很好的狭窄具有很好的临临床价床价值值。 5 5. .D-D-二聚体二聚体 便捷便捷检检 验验、 检查检查 措施措施 肺栓塞肺栓塞 敏感性高，特异性差，若含量低于敏感性高，特异性差，若含量低于 500ug/L500ug/L，有重要排除，有重要排除诊诊断价断价值值。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 敏感性高，特异性差，若含量低于敏感性高，特异性差，若含量低于 500ug/L500ug/L，有重要排除，有重要排除诊诊断价断价值值。 急性心肌梗死急性心肌梗死多正常或 多正常或轻轻度升高。度升高。 6 6. .血气血气分析分析 便捷便捷检检 验验、 检查检查 措施措施 肺栓塞肺栓塞常表 常表现为现为 低氧血症、低碳酸血症。低氧血症、低碳酸血症。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层多无明 多无明显显异常。异常。 急性心肌梗死急性心肌梗死多无明 多无明显显异常。异常。 目目录录录录 0202 体征体征 0303 便捷便捷检验检验 、检查检查 措施措施 0404 处处理原理原则则 0101 病史病史 1.1.监护监护监护监护 和一般治和一般治疗疗疗疗 2.2.药药药药物治物治疗疗疗疗 3.3.介入治介入治疗疗疗疗 1.1.监护监护监护监护 和一般治和一般治疗疗疗疗 处处理原理原则则 肺栓塞肺栓塞 急性期卧床休息，吸氧，急性期卧床休息，吸氧，监测监测 生命体征，生命体征， 镇镇痛，痛，镇镇静。静。 主主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 急