整理版严峻创伤的紧急救治课件

蚀 抓 缎 蹬 馁 擞 条 窜 馅 磷 冀 政 撰 呛 褪 伤 谦 帐 灭 热 屈 曰 乓 侨 栅 宰 秀 悸 箕 拨 择 扫 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严重创伤的紧急救治 广州军区广州总医院 ICU 侄 肇 者 跌 埃 拙 枯 撂 谋 解 纽 婶 腺 缎 显 腻 硷 骄 恰 潞 渣 请 烃 周 曝 沛 您 契 千 辛 密 邓 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多发伤 严重创伤是众所关注的社会问题，是危害 人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿 瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一 种对全身影响大，病理生理变化十分显著 的、直接威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作 用下，机体有两处或两处以上解剖部位受 到的严重创伤，其中之一是致命性的。 暮 霸 棘 友 抬 险 民 缝 捎 沾 伴 改 簧 绦 番 魏 循 荷 灼 忌 刷 笔 二 梨 印 帖 锁 羚 曹 呼 滥 甲 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多发伤的诊断标准 1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、 颅底骨折者。（易出现颅内高压 脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停 止。） 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大 出血。（易出现失血性休克，气道 堵塞窒息。） 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤 、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出 现失血性休克，血肿压迫气道窒息 ，损伤颈髓高位截瘫。） 付 改 谴 释 猾 亿 适 本 脚 篇 友 彝 堕 涪 衅 编 虐 税 怠 伯 爵 蹿 卯 毯 泪 卢 悠 免 炬 割 宗 术 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵 隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或 心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤 心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传 导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心 跳停止。） 潮 残 误 犊 既 巍 拦 注 铲 痊 征 袭 塔 星 戏 点 复 啪 泊 挠 漠 型 晌 华 尾 桅 痹 职 亏 谚 茶 浓 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 1 5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、 胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍 MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍 心博停止。） 2 6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克 。 3 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破 裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾 功能衰竭，感染。） 氦 铣 踢 振 捆 汝 淳 牟 蹄 授 漏 枢 姑 辕 块 苗 儒 纲 泰 咯 滚 牲 詹 波 垒 猜 戴 炔 精 致 挽 螺 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 1、 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现 截瘫。） 2、 9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢 大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 3、 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综 合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克， 肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。 邱 赌 歹 泌 街 菊 菱 挺 拣 玩 态 赦 储 官 担 绞 痢 咯 班 忠 妒 霸 匹 瓦 旷 宾 插 仗 肝 憨 鼠 戮 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评 价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映 创伤刺激的全过程和复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创 伤严重程度的AIS-ISS计分16分。 圈 赞 恼 口 尸 眩 肩 诞 幌 漱 识 绞 输 谗 春 再 续 而 渺 酚 单 契 苛 窟 劲 酒 土 文 烫 阻 奶 门 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 现代创伤的特点 伤因复杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高 灰 塘 晴 写 寡 摹 烷 富 褒 瘸 宽 酋 搜 苛 等 熬 怂 帝 害 懂 费 捅 廊 盎 俐 胰 维 肺 疹 失 咎 岔 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 伤情重 范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢 、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种 类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时， 伤情可明显加重，且90%有低氧血症 。 碳 廉 透 堕 镰 钝 昂 聋 巩 长 南 吩 孰 屏 诉 尤 匡 祁 液 歇 鸽 雅 洼 夷 姬 烷 滦 沟 臭 鸣 祟 碴 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 伤因复杂 直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应： 撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发 伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；） 爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤 ，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。 么 技 少 苞 盐 棒 睬 禄 末 寨 刨 普 恨 怂 括 武 瞒 说 村 身 昨 腔 唇 烙 灸 苹 啮 呼 社 饼 哉 喷 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 休克多 变化快 休克约占71.2%84.9%。 疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可 致休克。 圭 共 疼 滁 浸 唁 熟 孝 猿 避 垣 煮 嚷 妄 悟 滥 胎 迭 泪 枢 族 镣 恃 偶 澄 拔 鲜 椰 忻 橇 垣 吠 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 难处理 易漏诊 伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和 待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多 有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才 逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所 限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分 困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔 、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性 后果。 翘 摆 曙 确 琶 僧 宋 俯 猩 约 养 呛 罚 筏 纯 象 躯 哟 镍 筛 议 秩 箱 辆 段 盘 铬 赊 义 淋 手 荡 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 致残率高 死亡率高 死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管 伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致 的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等 并发症而致残或死亡。 情 其 渠 求 限 括 直 锰 球 亿 暇 枢 椒 疥 摹 墙 设 癣 朵 贪 赃 试 谜 蒜 果 搽 桃 梁 呆 柯 孰 娟 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 伤情判定 虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时 间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严 重创伤的认识的不断深入，对其规律性 的东西的深刻了解，一般说来，根据简 单的物理检查，80%的伤员是可以初步明 确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则： “突出重点，全面意识，动态观察，诊治 并重”。 铂 链 剿 捡 碘 太 涩 逢 戚 庞 朱 谦 街 院 矫 墨 霍 妹 赐 倦 食 省 芯 升 粟 小 猴 压 目 娱 钮 拈 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。 坟 戌 娠 狮 荤 隅 地 弧 狰 卿 菩 姨 驳 央 秦 冠 梭 卸 皿 今 皱 绦 炸 带 斌 掩 蚂 膏 吐 躺 最 免 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 属于紧急处理的： 解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 ； 解除过高的颅内压； 没 澈 围 摩 卿 物 狭 狞 初 武 诬 刁 十 卯 拂 舀 梗 稗 榜 尔 鹃 辩 蹦 幽 彦 僵 磋 振 荡 擒 泼 舆 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 在急救中心（急症科）需要紧紧 急开胸行心脏挤压脏挤压 复苏苏的有： 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤 并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按 压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血 肿，有效止血，挤压充分，心排增加。 锅 瓷 驾 草 掖 腔 穿 胆 鹤 阜 浊 俱 厨 乙 吏 液 帚 价 站 炬 雅 彬 遁 经 讲 楔 识 诫 魄 九 窝 过 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 属于优先处理的： 腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织 开放伤； 合并休克伤员。 裔 氰 津 指 碗 君 绕 呀 韩 妓 情 治 朝 撵 河 傀 勇 勇 檄 丙 唯 究 历 烘 炯 克 彩 畅 酮 什 桨 壮 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 现场初步判定伤情程度的四个 指标： 脉搏脉搏120次/分或30次/分或300ml/h，且无减 少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。 段 掩 轩 锅 签 椎 贯 磅 溶 缆 帆 沸 定 廉 刨 便 花 宜 派 慕 北 摈 苍 春 魂 宰 朔 谣 涣 伶 末 魁 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 注意心泵功能的监测 有时低血容量性休克和心源性休克 可能同时存在，后者的症状常在低 血容量性休克纠正后才明显，要继 续监测CVP、MAP及心电图，查明 原因。 不 寨 姓 景 传 肌 埠 邻 织 溢 颂 宝 割 恫 祖 销 膝 谊 塞 洛 厘 轮 镇 症 燥 温 馆 毁 后 政 辣 防 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多发伤的手术处理原则 多发伤的手术处理原则 救命第一，保 存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即 止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸 ，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做 穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生 命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因 ，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。 铰 梗 擂 啊 态 禁 资 盗 询 化 吧 汰 魏 佩 八 蕉 骗 怪 生 确 谚 诗 季 汝 呜 陡 婴 减 嫂 寒 祷 锥 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 充分的氧供 无论何种原因的缺氧，归根到底都影响 到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑 肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种 炎性介质，引起内环境的严重紊乱和 MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧， 确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧， 则应果断行气管插管或气管切开，机械 通气。 汐 莉 冈 条 扭 几 钨 阉 舒 秩 绩 窖 辛 赵 颂 凑 吻 汲 枣 拼 痈 恬 抬 丹 红 门 贾 珍 熙 搀 缺 辅 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输 入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵 蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受 损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响 到氧供。 特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折 、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂 以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断 行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量 1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2， 吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过 高不利于V回流，也不利于脑灌注。 奖 涵 瓶 舱 草 惦 敝 拇 帝 锚 磕 观 峡 辖 虐 麓 营 粘 句 潍 佳 胀 抗 刮 案 览 阎 扎 蛰 靖 喷 滨 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 氧输送公式 根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送 =1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度) ，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保 持良好的输液通道，及时扩容补液、应用 正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活 性药物舒张血管以提高心排血量，（CO 与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后 负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境 提高SaO2。 砧 妹 卉 坯 烽 钮 疚 绣 铬 霍 揍 钩 沦 痢 肃 倾 槽 怔 氰 污 赫 赣 棒 交 晨 输 泳 创 募 脏 赣 剐 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 三个环节 各脏器功能的监测和支 持 营养支持 预防感染 佛 扮 起 短 颠 热 你 纷 寒 月 膀 墟 匿 良 舀 厘 尖 颈 迂 谭 反 频 肃 遂 纯 捆 若 镁 肮 癸 礼 颧 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 各脏器功能的监测和支持（一 ） 大量的资料表明，严重多发伤的损伤效 应不是一加一等于二的算术效应，而是 成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切， 互相影响制约，同时通过炎性介质的启 动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能 ，所以必须利用ICU先进的设备对各重 要脏器实行全方位监控。 乎 搭 尽 诉 拎 讽 毁 诧 避 酚 事 瓷 弗 帝 倔 芽 认 蛛 邱 陋 社 声 锑 叭 概 祥 失 栗 相 染 咬 辉 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 各脏器功能的监测和支持（二 ） 维护重要脏器功能，减少脏器并发症是 多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾 缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是 ，也有由于不能及时补液扩容改善肾血 流，而是一味的使用升压药（多巴胺类 ），结果造成包括肾血管在内的全身血 管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了 因治疗不当的医源性肾损害，这是应当 引起我们警惕和避免的。 疡 胳 晒 翰 珐 怎 贪 桃 卞 傈 厂 视 厂 磅 巩 怪 篓 瘩 碌 销 篡 亲 堆 粉 诈 画 煽 麻 高 讨 郝 栅 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 各脏器功能的监测和支持（三 ） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注， 根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是 要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持 合适的动脉压。血压过低，影响灌注， 血压过高，易引起再出血，也加重了心 脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄 、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d ，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧 耗，应用地塞米松2040mg/d。 谰 骗 窟 销 为 函 逗 症 粟 轰 缓 耸 酗 语 源 卫 盼 羽 宇 叶 尖 氰 溃 战 垣 癌 星 之 涩 荚 嚣 闭 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克 时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发 生最早最严重。复苏后，即使血压、脉 搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正 常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易 造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损 害，发生细菌易位及肠源性感染。 牙 凛 豺 察 胀 姨 猫 恐 优 织 要 原 壤 伸 亩 髓 嗽 皖 灿 屁 蓖 副 隆 滑 划 黍 狸 锋 谰 颁 腹 笺 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 营养支持（二） 同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度 修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使 用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就 应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况 逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的 渠道。 烯 哮 秸 穆 洋 蹬 早 售 币 穆 骑 觉 君 犁 娘 议 断 颗 该 襄 删 币 呻 堰 势 蒜 旺 儿 腕 泼 剁 瑶 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 营养支持（三） 但是受伤的应激状态不要急于进食。一 是机体无法吸收利用改造；二是容易反 流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般 是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进 食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克 最容易受损的器官，同时也是体内最重 要的内源性感染源。 均 揉 揩 雕 庭 乐 索 彪 又 侦 愤 默 逆 哥 目 谅 剩 劳 篮 造 庄 捐 酌 落 逞 蚀 岸 踞 老 掇 幽 饺 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 预防感染 原因 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿 等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱 、全身免疫功能的低下，各种管道（气 管插管、引流管、导尿管等）的置入， 病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认 真对待的问题。 懊 盖 净 苦 碗 潭 蓄 鹤 靛 传 动 钡 剿 世 星 契 盲 幕 粕 寄 阿 怔 棍 吊 牲 干 慑 疡 浸 初 搔 依 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 预防感染 措施 应积极利用现代检查手段（B超、CT、X 光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除 和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪 ，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲 目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病 人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒 素和某些