严重多发伤的紧急处理课件

严重多发伤的紧急处理 烟台山医院骨科 陈 旭 头面部外伤 头面部外伤 头面部外伤 几句成语这样形容多发伤 触目惊心、惨不忍睹（惨重）； 争分夺秒、刻不容缓（紧急）； 丝丝相扣、盘根错节（广泛）； 危机四伏、险象环生（危重）； 瞬息万变、此起彼伏（多变）； 举步为艰、如履薄冰（艰难）。 全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因 v 全世界每年因车祸受伤约 5000 万(1.6人/秒)，死亡120 万（1 人/25秒） v 2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万 左右，5万人致残 v 中国汽车数量占全球 1.9,车祸死亡数却占15,而且以每年 4.5的增幅上升 1、多发伤定义 v单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（AIS所指 头、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部 位）的损伤，如交通车辆撞击伤、高空坠落伤 v简明损伤定级标准 AIS-2005 (THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ) -美国机动车医学促进会 2、什么叫严重多发伤？ v 根据损伤严重度评分（injury severity score ISS）的分区，将人体划 分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、体表 六个区域，有两个以上区域损伤且其中之一AIS3者，列为多发伤，这种 多发伤的界定为目前创伤学界通用的标准； AIS分值 1（轻）6（极度 ）。 v 计算ISS，在三个损伤最严重的ISS身体区域中各选出一个最高的AIS分值 ，将它们分别平方后相加即得ISS。 v 如ISS评分16则称为严重多发伤 3、两个概念区别: 复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使 机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器 的 原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部 位多脏器损伤是最典型的复合伤。 多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, 单一解剖部位 的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“ 腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。 多发伤的特点 伤 因 复 杂 常以高动能损伤为主。如交通事故伤 、高处坠落、矿井矿山、桥梁隧道坍 塌压砸。 伤情重，范围广 可同时伤及身体一个或多个部位，可 同时存在开放伤和闭合的多种类型。 休克多，变化快 休克约占5071.2%。疼痛刺激、大出 血、心泵衰竭均可致休克。若合并有 “三腔脏器”（颅腔、胸腔和腹腔） 时，伤情可明显加重，且5090%有低 氧血症。 应激反应重 由于神经-内分泌调节机能的失控， 机体处于高代谢、高动力循环、高血 糖、负氮平衡状态，内环境严重紊乱 。 感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合 征（AIRS），导致机体细胞免疫功能 受到抑制，机体易感性增强，可通过 污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性 导管等多个途径使感染率上升。易产 生耐药菌和真菌感染。 MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高 。 难处理，易漏诊 伤情错综复杂，涉及多个部位和器官，观 察待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤 者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准 确表达，有些深部创伤，早期症状可不明 显，以后才逐渐表现出特征性症状，现场 救护人员专业知识所限，经验不足，使诊 疗十分困难，初诊误诊漏诊率可达1220% 。 致残率、死亡率高 早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高 位脊髓伤死亡； 数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环 衰竭以及不能制止的大出血； 晚期常因严重感染、MODS等并发症致 残或死亡。 怎么办 救治及其程序 二 (一)院前急救 1、快速检伤分类： 重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有 限，救治时间紧迫 对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定 救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治 ，其它伤员得到不失时机的救治，使救治。 后送工作有条不紊。 快速评价所有伤员，重点区分出： 危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要 时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。 重伤：需手术治疗，但可稍拖延一段 时间（几小时）严重大面积撕脱伤 、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破 裂、内出血等。 危重伤：因窒息、出血、休克导致伤 员有死亡危险，需立即手术来控制大 出血和改善通气功能如呼吸道梗 阻、胸部吸 性伤口、不易控制的大 出血等。 致命伤：直接导致死亡的损伤。 现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。 现场分拣 生理 q 脉搏100 q 呼吸29 q SP15、面部和呼吸道 q 骨盆骨折 q 瘫痪 q 肢体毁损 损伤机制 q 机动车中弹出 q 同车乘客有死亡 q 救出时间20min q 坠落2层楼 q 翻滚事故 q 高速撞击 q 机动车撞击行人5mph q 摩托车撞击20mph 创伤院前救治 采用院前评分方法 v 对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用 v 在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最 短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治 对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化医疗队 现场或就近基层医院紧急处理不失为一种行之有效的方 法 2、院前急救处理 （1）治疗分类： 立即复苏的伤员： 呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、 多处伤、复合伤、严重挤压伤） 立即手术的伤员： 有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸 、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出 血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏 第二批手术的伤员： 包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿 系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅 脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员 （2）紧急救治措施： 呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插 管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血， 记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情况 开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭 式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮 动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿 刺排尿 给以适当的止痛剂 3、迅速向有条件的医院转送： （1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。 （2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统 一指挥后送。 （3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及 伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧 急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。 （4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医 院。 4、危重伤员的就地抢救问题： 如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情 况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括 颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等 有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不 同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回 高级创伤中心进一步救治。 5、移动监护手术在院前急救中的应用 （1）院前确定性手术的必要性 v 创伤后三个死亡高峰： 1 伤后分秒之内 ： 多由于严重脑 、 脑干、高 位脊髓损伤，心 脏、主动脉或其 它大血管破裂所 致，只有极少数 可能被救活 3 伤后数日或数 周： 多因严重感染与器 官衰竭所致。因此 ，减少院前创伤死 亡、加强院前创伤 急救的研究重点在 第二个高峰，伤后 接受确定性急救处 理（出血控制与复 苏）越快，生存的 机会越大 2 伤后数分钟至 3h： 多由于脑、胸或 腹内血管或实质性 脏器破裂，严重多 发伤，股骨或骨盆 骨折等大量失血所 致，这是抢救存活 的关键时刻，称为 “黄金时刻（gold hour）” （二）院内救治 速度是创伤救治的灵魂 1、多发伤的早期诊断 初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及 生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等) 重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通 畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 具体方法有： （1）按ABCDEF顺序检查： A A：AirwayAirway气道：保持气道通畅气道：保持气道通畅 B B：BreathingBreathing呼吸：是否正常呼吸：是否正常 n n 张力性气胸张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流穿刺抽气减压、闭式引流 n n 胸壁开放伤口胸壁开放伤口加压包扎加压包扎 n n 连枷胸连枷胸胸壁或肋骨固定胸壁或肋骨固定 C C：CirculationCirc