慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略201401finalppt课件

慢性肾功能不全患者合并肺炎的 抗菌药物选择 L.CN.GM.12.2013.1328 慢性肾功能不全患者发病率和死亡率高 预计肾小球滤过率(ml/min/1.73m2) 全因死亡率(每100人/年) 纳入人群数 25,803 11,569 7802 4408 1842 预计美国( )至少 Go AS, et al.N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1296-305. 800800万万3 3级级以上以上 慢性慢性肾病患者肾病患者 感染对慢性肾衰竭患者造成的危害 感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的主要原因之一1，2 感染可加速肾脏病患者的疾病进展 严重感染是加重慢性肾衰竭病情的高危因素之一 感染是导致终末期肾衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均约占 死亡病例的25) 1.胡振伟 等.中国医药导报.2007;4(22):99. 2.王伟铭等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153. 肾功能不全患者常见下呼吸道感染 研究结果显示：慢性肾功能衰竭(CRF)感染率为29%，其中下呼吸道感 染居多，比例高达50%1 对96例慢性肾衰竭住院患者中符合感染诊断的28例进行相关因素分析 何新娥.中国误诊学杂志.2008;8(7):1660-1661. 目前国内尚无 大规模临床病 原学数据 社区与院内肺炎发病场所及时间的差异 1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203. 社区获得性肺炎院内获得性肺炎 地点 院外1 院内(入院48h内) 院内2 发病时间院外或入院24h内1入院后2 明确诊断 所需时间 发热后2天内约50%患者能 诊断为肺炎；发热后4天内 约80%能得到确诊3 诊断为院内肺炎最早时间为入 院后3d，其他依病情、临床表 现而有所不同4 2.王晶等.中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 6.于落雨等.中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187 慢性肾脏病合并肺炎患者多为老年患者， 多合并其他基础疾病 患者年龄(岁) n=203n=3097 P0.001 慢性肾脏病合并肺炎患者的年龄更大，更易合并其他基础疾病 患者比例(%) 、 167/ 203 2278/ 3097 P0.001 Viasus D,et al. Nephrol Dial Transplant. 2011, 26 2899-2906 1995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一项前瞻性队列研究，分析其病因学、临床特征及此类患者的肺炎预后。 研究期间需要住院治疗的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）为慢性肾脏疾病患者，其中46人接受透析治疗 慢性肾功能不全合并感染患者的主要临床表现 慢性肾功能不全合并感染临 床表现及体征常不典型，且 起病大多隐匿，不易引起临 床医生察觉 发热常见为首发症状，高热 常见，很少寒颤 感染早期咳嗽、咳痰少见 中后期或重症感染早期胸闷 、喘憋症状明显 李育英 等.实用中医内科 杂志.2009;23(4):42-43. 肾功能不全患者选择抗菌药物的原则 由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于 肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的 安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及 药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效 、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他 药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物 王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 肾功能不全患者需要调整剂量以及主要 经过肾脏代谢的抗菌药物汇总 药物类别主要经肾脏代谢肾功能不全需调整剂量 内酰胺类(头孢菌素类) 头孢克洛，头孢克肟， 头孢他啶 头孢呋辛，头孢克洛，头孢噻肟，头孢 克肟，头孢曲松 氟喹诺酮类 诺氟沙星，氧氟沙星， 左氧氟沙星 诺氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星 王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好 老年、肾功能损伤(包括接受 血液透析、持续肾脏替代治 疗或每日透析)患者，不需要 调整用药剂量 肾功能障碍：包括肌酐清除率35g/L；血清胆红素34.2mmol/L；无腹水；无脑 症；凝血酶原时间稍延长(3s) 中度肝功能损害：血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少 量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s) 莫西沙星说明书 肾功能不全患者选择抗菌药物的原则 由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于 肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的 安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及 药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效 、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他 药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物 王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 莫西沙星广谱覆盖肺炎常见致病菌 常用抗菌药物肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌 莫西沙星+ 左氧氟沙星+ 头孢曲松+ 阿莫西林/克拉维酸+ 青霉素G+00 +:通常敏感；0:通常耐药；:敏感或耐药；-:无资料 The Sanford guide to antimicrobial therapy 42th edition. 莫西沙星对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低 Kiffer and Pignatari BMC Infectious Diseases 2011, 11:286 最低抑菌值(MIC) ug/mL 两种药物不同MIC 值 时细菌清除率(%) n=103 左氧氟沙星和莫西沙星对肺炎链球菌的MIC分布是不同的。对103株肺炎链球菌的MIC研究显示：莫西沙星与左氧氟沙 星相比，莫西沙星对肺炎链球菌的MIC是0.5ug/ml；其中对肺炎链球菌的MIC主要集中在0.125ug/ml(71.8%)；而左 氧氟沙星的一般情况的MIC为0.5-2ug/ml；对肺炎链球菌的MIC主要集中1ug/ml(80.6%) 莫西沙星对肺炎链球菌抗菌活性比左氧氟沙星强 莫西沙星 左氧氟沙星 我国肺炎链球菌对二、三代头孢耐药逐渐上升 我国多年耐药监测显示：肺炎链球菌对第二、三代头孢菌素的耐药率呈上升趋势 耐药率(%) 1.肖永红等.中华医院感染学杂志.2008;18(8):1051-1056. 2.肖永红等.中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383. 3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339. 4.郑波等.中华医院感染学杂志.2011;21(24):5128-5132. 3小时快速清除99%肺炎主要致病菌 肺炎链球菌 B.Wiedemann,Phamacodynamic activity of moxifloxacin in vitro model against gram positive and gram negative pathogens,poster P0773,ECCMID,1999 Berlin 莫西沙星快速杀灭肺炎主要致病菌 与左氧氟沙星比较，莫西沙星更快速清除肺炎链球菌 Lister 47: 8118 16小时内，左氧氟沙星与莫 西沙星不同的细菌清除率 Log CFU/mL Log CFU*/mL 时间(h) 分离21例菌株 莫西沙星 MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=2mg/L 时间(h) 16小时内，莫西沙星快速清除致病 菌，优于左氧氟沙星 左氧氟沙星清除剩余致病菌速度慢 于莫西沙星1.5-5h 分离25例菌株 莫西沙星 MIC=0.25mg/L；左氧氟沙星 MIC=4mg/L 对照组 左氧氟沙星 莫西沙星 用体外药代动力学模型(IVPM)来模拟莫西沙星(400mg)，左氧氟沙星(500 mg)，司帕沙星(200 mg)在人体血清的药代 动力学，比较其对肺炎链球菌的敏感性。在0，1，2，4，6，8，24和36小时分布测定存活致病菌菌株数 对照组 左氧氟沙星 莫西沙星 *CFU：单位面积 中的活菌数 莫西沙星在呼吸道组织具有强大的 穿透力，杀菌效果更强 *穿透指数=组织浓度/血浆浓度 Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. 研究背景 从市场概述、化学结构、微生物学、耐药性、体外活性、药效和药代动力学、分布 、清 除、药物间相互作用、特殊人群的药代动力学、剂量、临床有效性、应用新领 域、上市后监测等方面对莫西沙星10年经验进行了详综述 莫西沙星临床治愈率优于左氟氧沙星 临床治愈率(%) Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81. 莫西沙星治疗老年肺炎疗效优于左氧氟沙星 n=122 n=114n=19n=26 n=45n=51 n=91n=80 一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗肺 炎的临床研究 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 ;42(1):73-81. 莫西沙星治疗3-5天即可快速改善患者临床症状 莫西沙星治疗老年肺炎起效迅速优于左氧氟沙星 N=141N=140 P=0.01 一项前瞻性，双盲，随机对照研究，比较静脉/口服莫西沙星或静脉/口服左氧氟沙星序贯治疗肺炎的临床研究。 患者百分比(%) 肾功能不全患者选择抗菌药物的原则 由于各种抗菌药物在不同程度上均需经肾脏排泄，对于 肾功能不全患者，治疗呼吸道感染时需兼顾抗菌药物的 安全性和临床疗效 安全性：全面评估抗菌药物的代谢途径，对肾脏功能的负荷以及 药物的肾毒性等 广谱强效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始选择广谱强效 、组织浓度高的抗菌药物 药物相互作用少：患者多合并其他基础疾病，同时使用多种其他 药物，应选择药物相互作用少的抗菌药物 CRF患者感染后较感染前的肾功能损害加重，伴有心力 衰竭、心肌缺血、休克等，需应用强心等辅助治疗药物 ，使用抗菌药物时需注意药物相互作用 王睿.临床抗感染药物治疗学.2005. 王伟铭 等.中国中西医结合肾病杂志.2007;8(3):149-153. 莫西沙星不经细胞色素P450酶代谢， 与其他药物相互作用少 药物/领域莫西沙星左氧氟沙星 丙磺舒（肾内、泌尿） 茶碱（呼吸系统）需密切观察 华法令（心血管）需监测凝血酶原时间 阿替洛尔（心血管） 地高辛（心血管） 雷尼替丁（消化） 优降糖（内分泌）监测血糖浓度 非甾体类抗炎药（可能引发抽搐） 吗啡（镇痛） 钙剂 铁剂、抗酸剂（消化）片剂间隔2小时服用间隔2小时服用 莫西沙星说明书. 片剂 口服生物利用度91% 半衰期为12小时 规格：莫西沙星400mg/片 用法用量：一天一次，每次一片，7天 拜复乐 = 400mg，QD 莫西沙星具有出色的药代动力学用药方便 =拜复乐 400mg，QD 针剂 半衰期为12小时 不需皮试 规格：莫西沙星400mg，250ml/瓶 用法用量：一天一次，每次250ml静滴，推荐本品输液时间应不少于90分钟 莫西沙星治疗肾功能受损患者 具有良好的药代动力学特征 单剂静注400mg莫西沙星，治疗肾功能受损即将进行脉冲式高容量血液滤过 治疗的患者，其药代动力学特征显示莫西沙星仍有效且安全性良好 Zhang L,et al.Int J Antimicrob Agents. 2013 Sep;42(3):244-9. 动脉中莫西沙星血药浓度 静脉中莫西沙星血药浓度 超滤液中莫西沙星浓度 莫西沙星浓度(mg/L) 时间(小时) 一项前瞻性、开放性、非对照、单中心药代动力学研究，观察单剂静注400mg莫西沙星用于重症肾 功能受损患者，其药代动力学特点是否会受影响，研究共纳入8例病情危重患者 药物种类正常给药方式 与剂量 调整方 法 肾功能不全时药物剂 量调整：肌酐清除率 (Ccr，ml/min)：调 整剂量 血液透析 患者给药 方式 CRRT1患者 给药方式 减 量 延长 间期 氟 喹 诺 酮 类 左氧 氟沙 星 po：0.4-0.6g qd iv：0.4-0.6g q24h + 50-90：100% 20-50：50% 10：25%-50% 血透后按 Ccr10给 药 首次剂量： 0.5g q24h 维持剂量： 0.25g q24h 莫西 沙星 po：0.4g qd iv：0.4g q24h 无需调整0.4g q24h CRRT=连续性肾脏替代治疗 肾功能受损的患者(包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2)和慢性透析，如血液 透析和持续性不卧床腹膜透析的患者，无需调整剂量 透析患者应用莫西沙星的用法用量 1.莫西沙星说明书. 2.中华人民共和国卫生部医政司.国家抗微生物治疗指南.北京:人民卫生出版社.2012 用药原则 应选择安全性好的 抗菌药物 患者多伴有肾功能损害 ，应注意抗菌药物的安 全性，如心、肝、肾毒 性等 肝肾双通道代谢， 患者使用安全 莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物 成为治疗慢性肾衰竭合并肺炎的