饱胃病人麻醉处理简.ppt

1、饱胃病人麻醉与误吸预防,南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年,2020/7/26,1,误吸的流行病学,误吸发生率1/40008000例。 急诊病人更容易发生误吸。 通常认为胃排空“正常”的麻醉病人也可能发生误吸。 误吸多发生于麻醉诱导期，多为被动误吸。 喉罩不能完全防止误吸。 误吸病人中1/20 1/6会死亡，尤其重症病人。,2020/7/26,2,饱胃病人,正常胃排空时间：水2h；食物4-6h。 进食进饮后的病人。 胃排空延迟：颅脑外伤后、贲门失弛缓症、胃肠梗阻、胃食道（肠）手术后；消化系统疾病；严重代谢内分泌疾病。 可疑胃排空延迟：肥胖、糖尿病、“诱导前胃不舒服”。,2020/7/26,

2、3,检查的超声饱胃,关键点检查：point-of-care gastric ultrasound 高度敏感、准确、可靠是否存在饱胃,2020/7/26,4,禁食与胃排空,择期禁食手术病人538例，超声检查发现1.7%（9例）固体残留，4.5%（23人）液体含量1.5ml/kg。 89.8%为空胃，5%不确定。 在32例饱胃病人中，只有6人有明确的胃排空障碍危险因素。 Br J Anaesth.2017 Mar 1;118(3):363-371,常规禁食、没有明确排空障碍 危险因素，也可能饱胃,2020/7/26,5,肠道准备与胃残留量,N=428例同时做胃镜、肠镜的病人，检查前饮用洗肠液 56

3、%至手术当日 vs 44%至术前晚。 胃液残留量：18.110.2 vs 16.316.5 ml。 依体重计算也没有差别。 胃液pH: 2.51.3 vs 2.51.4 饮用洗肠液至检查前3-5h、5-7h、7h 三组间同样没有差异。,检查前停止饮用洗肠液3h基本是安全的,2020/7/26,6,饱胃病人的麻醉诱导,通用的方案rapid sequence induction 有各种版本，各种。 关键：诱导后反射消失气管插管时间，越短越安全。避免触发返流。 诱导用药：丙泊酚、乙托咪酯。 肌松药：琥珀酰胆碱（预剂量）、罗库溴铵。 阿片类：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。,2020/7/26,7,Ra

4、pid sequence induction建议方案,1.常规监测、a-line，确保输液通路畅通。 2.备好吸引器、视频喉镜、管芯、困难气道用具。 3.严重肠梗阻、腹内压极高病人先放胃管、吸净。 4.30-45度半坐或头高足低位（增加功能残气量）、深呼吸、面罩吸纯氧2-3min（提高肺泡氧浓度）。,2020/7/26,8,Rapid sequence induction 建议方案,4.使用丙泊酚诱导，意识消失后托下颌开放气道。 5.面罩2-3L/min吸氧，麻醉机APL阈至0，不做人工呼吸（Apneic oxygenation）。 6.使用罗库溴铵肌松、（瑞）芬太尼给入后1-2min后熟练人

5、员气管插管、套囊注气后开始肺通气。,诱导期间挣扎、用力、呛咳或呕吐可致返流。 有浅麻醉下罗库溴铵疼痛挣扎后误吸的报告。,乙托咪酯诱发肌阵挛、芬太尼喉咳促进饱胃返流？,饱胃病人必须完全清醒后才能拔除气管导管,2020/7/26,9,SpO2下降怎么办？,困难气道、肥胖、小儿SpO2下降。 麻醉诱导、操作过程中，口鼻咽腔导管供氧（1-2L/min）+开放气道，尽可能不做人工呼吸，避免SpO2下降。 喉罩低压人工呼吸（不能完全防止误吸） 面罩小潮气量、压力10-12cmH2O，轻柔通气，+ Sellick手法，有研究认为安全。,误 吸 风 险 渐 大,2020/7/26,10,建议方案的说明,胃液太

6、多时，易于返流，须先放胃管清空胃。 半坐位增加功能残气量，避免SpO2下降，腹壁肌肉松弛后，促进膈肌下移。半坐位利用重力，对抗胃内容返流。 不做人工呼吸：人工呼吸时肺膨胀后膈下移，升高腹内压、挤压胃壁；可能使胃进气，均促进返流。,2020/7/26,11,建议方案的说明,开放气道，是为了利用Apneic oxygenation补充氧气。 使用视频喉镜插管，一是为了缩短插管时间，二是为了在明视下确认插管成功，一旦插入食道、人工通气则会触发返流。 强调：在SpO2不下降的前提下，在气管插管成功前，不做人工呼吸。,2020/7/26,12,超声评估环状软骨加压效果,N=84 面罩通气状态下环状软骨加

7、压与否对胃窦区横截面积的影响。 胃窦区慧尾征（胃进气）：环状软骨加压组17% vs 71%（对照）。 产生胃进气时最低气道压：环状软骨加压组为20 vs 14（对照） cmH2O。,环状软内压迫，减少胃进气的机会，增加胃进气所需要的压力。,面罩人工呼吸时，采用环状软骨加压更好。,2020/7/26,13,胃管的作用,N146人，放置胃管与否，分成二组，用染料判定是否返流。 总体返流率为8.9%，误吸率2.1% 返流率高 - 年轻/资深麻醉医师： (11% vs 5.6%) - 不放/放胃管：12% vs 6%,2020/7/26,14,饱胃病人麻醉诱导小结,半坐位、面罩吸氧祛氮 诱导用药后不做

8、人工呼吸，面罩持续给氧、自主呼吸消失后开放气道。 肌松镇痛后视频喉镜明视下、熟手插管、套囊注气。 SpO2下降时喉罩，或面罩+Sellick手法低压通气。,2020/7/26,15,盐酸误吸后的病理变化1,误吸后，约15s盐酸被中和，直接损伤呼吸道上皮、肺I型上皮细胞，损伤肺泡毛细血管屏障。 肺内广泛渗出、蛋白渗漏、水肿。 6h表面细胞层脱落，纤毛和无纤毛细胞完全丧失，3d后可见再生，7d后可完全恢复。 肺顺应性下降、通气/血流比例失调。,单纯食物误吸不发生1-3的过程,2020/7/26,16,盐酸误吸后的病理变化2,损伤后2-3h后，中性粒细胞浸润，炎性因子水平升高，补体系统激活。肺表面活

9、性物质功能受损，呼吸阻力增加、氧弥散障碍。 盐酸、胃内小颗粒食物有协作损伤作用。 48h后出现肺部肉芽肿。,先出现化学性肺炎， 后继发细菌性肺炎。,2020/7/26,17,全麻病人误吸后的临床表现,小气道充血、肿胀、分泌大量粘液；水肿液、脱落上皮堵塞；平滑肌痉挛，表面活性物质失活、肺不张等气道压力升高，顺应性下降。 PaO2下降CO2蓄积：肺水肿、肺不张、表面活性物质失活、毛细血管通透性增加、小气道痉挛堵塞、肺泡通气不足等。,清醒病人表现为咳嗽、呼吸困难、紫绀、心动过速、低氧血症等。甚至从没有症状，渐渐呼吸急促、哮喘、血痰，2-5h后出现呼衰。,2020/7/26,18,误吸后清理呼吸道,误

10、吸后，应将病人放致头低足高位（便于引流），彻底清理口咽、呼吸道，立即气管插管、人工呼吸（面罩通气）。 纤支镜下清理呼吸道，吸尽气管内误吸液体、分泌物、颗粒食物。 如颗粒食物、分泌物太多，宜10-20ml/次冲洗、吸净，有人认为会促进扩散至小气道（有争议）。,个人印象每次冲洗液量不宜大,急性期使用室温 vs 37生理盐水？,2020/7/26,19,误吸后复张肺泡,改成平卧位。 手工复位张肺。 调整呼吸Vt12ml/kg，RR7-8bpm，I:E=1:11.5 PEEP 8-13cmH2O（通常需较大PEEP）。 在SpO2安全前提下，将FiO2下降至50%-60%。 反复吸痰张肺（分泌物会不断

11、生成） 使用长效抗胆碱药（常有许多分泌物）？,复张肺泡的效果看同一条件下峰气道压及血气变化,复张肺泡的前提是清理了呼吸道,2020/7/26,20,误吸后的麻醉处理,维持：动物试验发现吸入麻醉药加重肺部炎症反应，应该使用丙泊酚/瑞芬？ 七氟烷加重肺部炎症？ vs 丙泊酚，优劣？ 七氟烷有利于缓解气道痉挛，哮喘发作时应优先使用，还可以使用2受体激动剂、氨茶碱。,长托宁既减少呼吸道分泌物、亦可扩张小气道，效果？,2020/7/26,21,误吸后糖皮质激素的使用,国内普遍使用，依据不明，可能的作用包括减轻炎症反应，减轻可能发生的气道痉挛。 国外相关研究认为：大量糖皮质激素注射/吸入不一定有用，甚至有

12、害,甚至不能肯定能在急性期减轻其炎症反应，所以不主张预防性使用。,2020/7/26,22,误吸后的抗生素使用,误吸病人术后普遍发热。 重症病人：青霉素200万单位/q4h+甲硝唑750 mg/q6h+克林霉素900 mgq8h。,必须尽早使用抗生素,2020/7/26,23,小 结 1,误吸发生率1/40008000例，急诊病人更容易发生误吸。 胃排空“正常”的麻醉病人也可能发生误吸。 误吸多发生于麻醉诱导期，多为被动误吸。 喉罩不能完全防止误吸。 误吸病人中1/20 1/6会死亡，尤其重症病人。,2020/7/26,24,小 结 2,饱胃病人全麻可用诱导先半坐位、面罩吸氧祛氮。 意识消失后不做人工呼吸，面罩持续给氧、开放气道。 肌松镇痛后视频喉镜明视下、熟手插管、套囊注气。 SpO2下降时喉罩，或面罩+Sellick手法低压通气。,2020/7/26,25,小 结 3,如果发生误吸，第一时间头低